根據(jù)“心胃相關(guān)”理論從心論治脾胃病

張嘉鑫 郭宇 顧然 王慶國 魏瑋

消化系統(tǒng)疾病在臨床上是最為常見的一個(gè)病種，且以功能性居多。隨著生物—心理—社會(huì)模式的提出，人們逐漸認(rèn)識到精神心理因素在胃腸疾病中的重要性[1]。筆者在跟師臨證過程中發(fā)現(xiàn)，脾胃病患者大多伴有情志方面的癥狀，如失眠、焦慮、煩躁易怒等，且在治療過程中，患者的病情易隨著情緒的變化而反復(fù)發(fā)作，而致用藥療效不佳。經(jīng)過長期臨證、反思，逐漸認(rèn)識到在臨床上忽視了心主神志的影響，而過分重視了疏肝在調(diào)暢情志方面的作用，故此，本文探討從心論治脾胃病，治子先安母的治療思路，以饗同道。

1 “心胃相關(guān)”理論基礎(chǔ)

1.1 位置相鄰

心居于膈上，乃君主之官；胃居于膈下，乃水谷之海；兩者僅以一膜相隔。如沈金鏊《雜病源流犀燭》載“脾也者，心君儲(chǔ)精待用之府也……為胃行精液，故其位即在廣明之下，與心緊切相承”[2]，指出了心胃解剖位置之相近，又如《素問·六元正紀(jì)大論》云“民病胃脘當(dāng)心而痛”、《靈樞·厥病》“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”及張仲景《傷寒論》《金匱要略》中所載“心中”“當(dāng)心”“心下”亦非云心而指胃脘。

1.2 經(jīng)絡(luò)相通

《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”[3]《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！盵4]《靈樞·經(jīng)脈》曰足太陰“其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中”。心藏于胸中，脾胃經(jīng)的循行皆與心相關(guān)，故脾胃兩經(jīng)經(jīng)氣不利可致心經(jīng)功能異常。又《仁齋直指方》云“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心”，進(jìn)一步指出二者經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“胃足陽明之脈……是動(dòng)則病……心欲動(dòng)……賁響腹脹”“少陰之脈……絡(luò)小腸……從心系上挾咽”，指出心胃二者位置相鄰、經(jīng)絡(luò)相通?；谏鲜鲂奈附?jīng)絡(luò)互通的關(guān)系，構(gòu)筑了心胃相關(guān)的生理基礎(chǔ)，為從心論治脾胃病提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.3 生理相關(guān)

1.3.1 心主血脈與脾胃相關(guān) 《素問·五臟生成篇》曰“諸血者，皆屬于心”；《素問·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”；《素問·平人氣象論》曰“心藏血脈之氣”，《傷寒雜病論》言“水入于經(jīng)，其血乃成，谷入于胃，脈道乃行”；《脾胃論》有言“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也”[5]。脾胃為后天之本、氣血生化之源，以化生氣血精微。心主血脈，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行周身，外達(dá)肌腠，內(nèi)入臟腑。心脈通達(dá)，則既溫脾胃之陽氣，又助脾胃之運(yùn)化。心行血以滋脾，若憂思過度，暗耗心血，血虛無以養(yǎng)脾，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，致脾胃功能障礙，如李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元?dú)猓Y助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”，提示心主血脈同脾胃運(yùn)化密切相關(guān)，二者可相互為病。故《傷寒論》曰：“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去則營散，谷消則衛(wèi)亡，營散衛(wèi)亡，神無所根據(jù)。”

1.3.2 心主神志與脾胃相關(guān) 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之宮，神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻７蜿幓鹬疅胧?，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者，七神之賊也?！睆埥橘e《類經(jīng)·疾病類》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論》又言：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”心主神志，情志發(fā)乎心而應(yīng)五臟，情志活動(dòng)以五臟精氣為根基，又心為神之舍，若心神失養(yǎng)，則夜臥不安，致胃氣不和，脾胃運(yùn)化失常。如清·翁介壽《吳醫(yī)匯講》言：“蓋脾處中州而屬土，喜健運(yùn)而惡郁結(jié)，思則氣結(jié)，故曰傷也。況思雖為脾志，而實(shí)本乎心，心者，脾之母也。今以多思而心營暗耗，母氣既虛，則所以助脾者亦寡矣。”故李東垣有言“心脈者，神之舍……得血?jiǎng)t生，血生則脈旺…若心生凝滯，而脈中唯有火矣……唯在調(diào)和脾胃，使心無凝滯……蓋胃中之元?dú)獾檬嫔旃室病保?qiáng)調(diào)養(yǎng)心和胃的重要性。張慶宏等[6]亦強(qiáng)調(diào)心神在五臟六腑相互協(xié)調(diào)中的重要作用，提出通過安心神可提高功能性胃腸疾患的臨床療效。

1.4 病理相及

在中醫(yī)五行生克制化理論中，脾胃屬土，土爰稼穡，可載萬物；心屬火，火曰炎上，有溫?zé)嶂?。李東垣《脾胃論》云： “元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！被鹉苌粒矗盒臑槠⒅?，脾為心之子。心陽溫脾陽方可生化無窮，脾土滋心火故能致心陽不亢。若母子生克制約失衡，則“母病及子、子病犯母”，致心病傳脾、脾病擾心。

1.4.1 母病及子 《景岳全書》曰： “脾胃之傷于內(nèi)者，唯思、憂、忿、怒最為傷心，心傷則子母相關(guān)，而化源隔絕為甚?！毙钠⒛俗幽钢K，心傷則母病及子，致脾胃氣機(jī)升降失常，如李東垣云“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食繼之，則元?dú)饽藗?。脾胃乃氣血生化之源，氣血乏源則心神失養(yǎng)，心傷則神無所主、慮無所定以致氣亂，氣亂則氣機(jī)運(yùn)行不暢，滯而為病伐傷脾胃，故心神失養(yǎng)均可致神亂而失其對脾胃功能的統(tǒng)攝而傷及脾胃[7]。《素問·陰陽別論》載“二陽之病發(fā)心脾”，張景岳提出“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言，則獨(dú)重在胃耳。蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)于心脾也”，亦指出脾胃之疾可發(fā)乎心。

1.4.2 子病犯母 脾胃與心神的相關(guān)性體現(xiàn)在脾藏營、營舍意、在志為思，脾胃化生水谷精以充腦[8]，腦者，精明之府，主精神神志活動(dòng)，若憂思過度，則傷及脾胃致心神失養(yǎng)?！镀⑽刚摗吩疲骸胺蝻嬍橙胛?，陽氣上行，津液與氣，入于心……今飲食傷胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之?！薄鹅`樞·本神》亦曰：“脾藏營，營舍意。脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”若脾胃虛弱，一方面氣血生化乏源，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)神情呆滯、思維遲緩等癥；另一方面，脾虛水濕不化，濕聚為痰，痰濁蒙蔽心神，可出現(xiàn)癲、狂、癇、癡等，或飲食失節(jié)，宿食內(nèi)停，食積化火，火盛擾神，則表現(xiàn)出狂躁、神亂譫語等。

2 從心論治脾胃疾病

筆者在臨床學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)大多功能性胃腸疾患皆與精神心理因素密切相關(guān)，且患者常伴有心煩失眠、急躁易怒、焦慮等精神癥狀。然而，大部分醫(yī)家往往重視肝主疏泄、主情志而從肝進(jìn)行辨證論治，忽視了心為五臟六腑之大主的作用，故臨證療效欠佳。筆者師從國醫(yī)大師路志正教授，繼承了路老怡情志治療脾胃病的臨證思想[9]。筆者通過臨證觀察、學(xué)習(xí)總結(jié)名師經(jīng)驗(yàn)及用藥處方，現(xiàn)將筆者從怡情志、安心神治療脾胃病的臨證思想總結(jié)如下。

2.1 養(yǎng)血安神、健脾和胃

沈金鰲《沈氏尊生方》云“有思慮過度，因脾主思，致脾經(jīng)受邪，兩手脈緩，經(jīng)年累月不寐者”；朱丹溪提出“營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，而氣、血乃人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，其濡養(yǎng)各臟腑組織器官經(jīng)脈，神方應(yīng)運(yùn)而生，故脾胃功能的正常與否對氣血化生有直接影響[10]。如《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！比魵庋υ?，則心失所養(yǎng)，母病及子致脾亦不足，癥見心悸健忘、失眠多夢、神倦、面黃、納少、腹脹、便溏等[11]，治宜健脾和胃、養(yǎng)血安神為法。筆者多用歸脾湯化裁，常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、柏子仁、生地黃、五味子、首烏藤等。

2.2 調(diào)和營衛(wèi)、心胃同治

生理上，心胃經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，中焦化生氣血以充養(yǎng)心脈；心為五藏之主，包括胃在內(nèi)的各個(gè)臟腑皆受其節(jié)制。病理上，二者互相影響，胃中不調(diào)，則心不得安；心不和暢，則胃無所主。

桂枝湯乃仲景首方，“外可解肌調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽”。除治療營衛(wèi)不和之表證外，桂枝湯常用來治療機(jī)體陰陽不調(diào)、氣血不和之雜病，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有云“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，仲景就以桂枝湯治療妊娠初期沖氣上逆之證。其病位主要在胃，因其人胃虛，胎氣動(dòng)則易犯致嘔逆甚則“不能食”，以桂枝湯調(diào)和中焦，疏肝抑木則胃氣不虛，沖氣不犯。另外，《難經(jīng)》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！惫鹬褪恰罢{(diào)其營衛(wèi)”的代表方，故重則可用桂枝湯為基礎(chǔ)方治療心律失常、冠心病等心系疾病，輕則可以治療心煩、失眠等。如果心陽虛，可加肉桂、附子溫陽強(qiáng)心；如果以陰虛為主，可加生地黃、麥冬滋陰養(yǎng)血；若失眠不寐，則可以桂枝加龍骨牡蠣湯治療，此方在調(diào)和中焦的基礎(chǔ)上加入龍牡重鎮(zhèn)安神、收斂魂魄，對更年期心煩失眠、潮熱汗出之證尤其有效。

由此觀之，桂枝湯乃心胃同調(diào)代表方，諸多脾胃病均可以桂枝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證施治，臨床療效確切，甚或常有奇效。

2.3 調(diào)暢心神、暢中解郁

脾胃居中，主土也，萬物所歸，斡旋各臟腑、陰陽之氣機(jī)，若脾胃不和，則中焦氣機(jī)升降失職，樞紐廢弛則百病自生，如《丹溪心法》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也。”本證因憂思惱怒、情志不暢，中焦脾胃運(yùn)化不及，氣機(jī)阻滯乃致心神失常，癥見胃脘脹滿不適，或痛及脅肋，或噯氣吞酸、失眠、大便不暢等，法當(dāng)調(diào)暢心神、暢中解郁。筆者多以半夏瀉心湯為主進(jìn)行化裁，以調(diào)中焦氣機(jī)為主，兼加養(yǎng)心安神之品，與調(diào)中互相促進(jìn)，可酌加首烏藤、玫瑰花、白梅花、合歡花、綠萼梅、郁金等。所謂神安則心定，心定則升降自和。

2.4 瀉心安神、清透胃熱

飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，宿食停滯，郁生胃熱；過食傷及脾胃，濕濁不化，痰食互結(jié)，上擾心神，致心神不安，癥見胃脘脹滿、灼熱不適、噯腐吞酸、夜臥不安、口干、口苦、煩躁易怒、小便色黃等、法當(dāng)瀉心安神、清透胃熱。筆者常用導(dǎo)赤散、保和丸化裁，藥用梔子、竹葉、甘草梢、焦三仙、枳實(shí)、厚樸、萊菔子、茯苓等，并酌加黃連、黃芩、龍膽草等清熱之品。若兼見大便秘結(jié)不通，可加火麻仁、郁李仁、苦杏仁、炒酸棗仁等通腑瀉熱，既使胃腑和降，又可瀉心通脈安神，使心神潛藏。若有心下壓痛，大便臭黏，右脈滑數(shù)等胃熱結(jié)于中焦之情，可加入小陷胸湯以化痰散結(jié)、瀉熱和中，藥用黃連、半夏、瓜蔞、枳實(shí)等。

2.5 寧心安神、健脾化痰

徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！绷峙迩佟额愖C治裁》亦云：“蓋胃氣主降，若痰火阻痹則煩擾不寐也?！北咀C因氣郁痰阻、痰氣壅阻于胃乃成胃痛，上攻于心而致心神失藏，情志難安，癥見胃脘隱痛不適，伴見胸悶脘痞、嘔惡、納差、喉間如有炙臠，且善慮、多思，惶惶不可終日，法當(dāng)健脾化痰、寧心安神。筆者多用半夏厚樸湯或溫膽湯加減，可酌加陳皮、生姜、神曲、茯苓、白術(shù)等。

2.6 滋陰寧心、補(bǔ)陰益胃

脾喜燥惡濕、胃喜潤而惡燥，若胃陰虧虛，虛火內(nèi)生上擾于心則心神失養(yǎng)。胃失和降，則脘腹嘈雜不舒，似饑而不欲食；土虛木伐，肝火上炎，耗傷心陰，則不寐、心煩、多夢。伴見形體消瘦，口干、口渴，小便短黃，大便干結(jié)等，此與《傷寒論》太陽病過汗，致胃陰耗傷而現(xiàn)“煩躁不得眠，欲得飲水”相似，法當(dāng)補(bǔ)陰益胃、滋陰寧心。筆者常用一貫煎化裁，可酌加五味子、白芍、沙參、生地黃、麥冬、石斛、玉竹等。

2.7 通脈寧心、化瘀和胃

脾胃病多為慢性病程，胃損日久，則瘀阻胃絡(luò)，瘀血循脈入心，心脈受阻，藏神失司，常形成胃痛與神情失常同現(xiàn)之癥。瘀血生則常與熱相結(jié)，上則擾心神，下則結(jié)陽明，癥見胃脘刺痛，痛有定處，痛而拒按，心煩、失眠、口干不欲飲，伴胸脅滿痛，或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀，辨證為心胃血瘀。治擬通脈寧神、化瘀和胃之法，若有陽明燥結(jié)，還應(yīng)通降陽明。仲景常予桃核承氣湯化瘀安神、通腑瀉熱，后世用血府逐瘀湯化瘀通脈，寧心安神，筆者常以此二方為底，治療此類因瘀致病者，行化瘀通脈、寧心安神之法，以安心主，心主安則血行順暢，瘀血不生，為加強(qiáng)寧心安神之效，常酌加丹參、莪術(shù)、合歡皮、首烏藤之品。

3 小結(jié)

李東垣曰“心火旺……則以酸補(bǔ)之。次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”，并在《脾胃論》中提出通過安養(yǎng)心神以調(diào)脾胃；李東垣亦指出：“使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事、或天氣喧和、居溫和之處，或食滋味、或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室?。”綜上所述，心與脾胃密切相關(guān)，通過調(diào)心來理脾胃，更好地闡述了安其母方可治其子，開辟了脾胃病治療的新路徑，為中醫(yī)臨床診療提供了新思路，具有重要臨床意義。

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