從腎絡(luò)癥瘕學(xué)說論治慢性腎衰竭

桓 娜 于俊生

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·250014）

從腎絡(luò)癥瘕學(xué)說論治慢性腎衰竭

桓 娜 于俊生*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·250014）

本文對近10年國內(nèi)關(guān)于從癥瘕論治慢性腎衰竭的近況進行研究，總結(jié)本虛標(biāo)實的基本病機，及活血化瘀、軟堅散結(jié)、扶正祛邪的消癥方法。

慢性腎衰竭 癥瘕 絡(luò)病 研究進展

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”、“溺毒”等病范疇，其病程綿長，病位廣泛，病機復(fù)雜，既有陰陽氣血的虛損，又有水濕、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物的蓄積。我國中醫(yī)腎病學(xué)者經(jīng)過長期的臨床實踐，提出慢性腎衰的各種病機假說和經(jīng)驗方，推動了慢性腎衰的中醫(yī)治療進展?，F(xiàn)總結(jié)從癥瘕學(xué)說論治慢性腎衰竭的研究進展。

1 腎絡(luò)癥瘕理論的形成

腎絡(luò)癥瘕理論是在絡(luò)病理論和癥瘕理論的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代腎臟的病理研究，宏觀與微觀、辨病和辨證相結(jié)合，經(jīng)過長期理論與實踐結(jié)合總結(jié)而成。腎絡(luò)癥瘕是微癥瘕的一部分，是絡(luò)病的病理產(chǎn)物。

2 腎絡(luò)癥瘕的中醫(yī)病機概述

近代醫(yī)家均認同本虛標(biāo)實的基本病機，其中正虛包括氣血陰陽、臟腑的虧損，而以脾腎兩虛為主；邪實包括濕熱、水濕、痰飲、瘀血、濁毒等。具體論述則各有差異，代表人物呂仁和，王永鈞，劉玉寧等。

呂仁和教授[1]在糖尿病“微型癥瘕形成”的病機學(xué)說基礎(chǔ)上，提出了腎臟病“腎絡(luò)微型癥瘕”理論，認為腎氣虧虛，邪氣滯留，病久入絡(luò)，腎絡(luò)阻塞，形成“微型癥瘕”。呂教授[2]將慢性腎衰竭（CRF）失代償期及衰竭期歸為CRF中期，認為其病機為腎虧加重，氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，加重腎臟損傷，微型癥瘕轉(zhuǎn)化為小、中型癥瘕。王永鈞教授[3]認為腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癥積，痰瘀互結(jié)是腎微型癥積的病理基礎(chǔ)，消補兼施、痰瘀同治是腎臟癥積的治療總則。劉玉寧教授[4]通過多年臨床診療實踐總結(jié)提出：虛、痰（濁）、瘀、毒四大病機學(xué)說，并認為此學(xué)說是導(dǎo)致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。其中虛是疾病發(fā)生的始動因素，痰（濁）和瘀是其病理基礎(chǔ)，而毒則是導(dǎo)致和加重腎小球硬化、間質(zhì)纖維化不可忽視的方面。

王耀獻教授[5]繼承呂老理論基礎(chǔ)，從腎絡(luò)的聚散消長平衡出發(fā)解釋腎絡(luò)癥瘕，分為聚散功能態(tài)、聚散消長態(tài)、癥瘕形成三期，相當(dāng)于西醫(yī)的腎纖維化。血行不暢是其病理實質(zhì)，絡(luò)脈失養(yǎng)是其物質(zhì)基礎(chǔ)，津凝痰結(jié)反映了腎絡(luò)癥瘕病理產(chǎn)物的聚積過程，導(dǎo)致晚期階段的絡(luò)毒蘊結(jié)。于俊生教授[6.7]認為CRF的病機為本虛標(biāo)實，以腎虛為本，痰瘀毒滯于腎絡(luò)為標(biāo)，日久則腎絡(luò)瘀阻。教授認為無形之痰與瘀血互相交結(jié)，是腎微癥積的病理生理基礎(chǔ)。臨證時常選用養(yǎng)血活血和絡(luò)之品,使氣血漸生,痰瘀漸化,濁毒漸少,保護殘存腎功能,延緩腎功能衰竭進程。

3 腎絡(luò)癥瘕的中醫(yī)治法

癥瘕是一種難治性疾病，而藏于腎絡(luò)中的微型癥積，亦很難完全攻除。有資料顯示瘀血證在CRF中居標(biāo)證之首，顯著高于其它邪實兼證[8]。根據(jù)早期祛邪為主，中晚期扶正祛邪的治病原則。初起以瘀血為諸邪之首，治在活血化瘀；若病情嚴重，則加用軟堅散結(jié)之品，多用蟲類藥；中后期隨著正氣虧損加重，則加扶正法以祛邪。具體辨證病機不同，消癥法也隨之不同，現(xiàn)將近十年醫(yī)家的消癥方法總結(jié)如下：

3.1 活血化瘀法

中醫(yī)學(xué)認為，活血化瘀藥物具有消癥散結(jié)的功效，現(xiàn)代中藥藥理研究顯示，活血化瘀藥物可以減少細胞外基質(zhì)沉積，減輕腎間質(zhì)纖維化，降低血液黏稠度，促進腎小球血液動力學(xué)改善，阻止腎小球硬化，保護腎功能[9]。

呂仁和教授[10]善用活血化瘀法消癥，如丹參、川芎、川牛膝、紅花、桃仁等。在對經(jīng)呂仁和教授治療的49例CRF患者的病案回顧性研究中，顯示治療總有效率81．6%，其中使用頻率最高的藥物為活血化瘀類(丹參使用率最高，達76.55%)。周錦[11]教授認為慢性腎臟?。–KD）各期均伴有不同程度“腎絡(luò)痹阻”表現(xiàn),腎虛為本,而痰瘀毒素滯于腎絡(luò)則為標(biāo)。在治療中，使用活血消癥藥物治療，常用血府逐瘀膠囊、補陽還五湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等方劑，以及莪術(shù)、三棱、雞血藤、積雪草、大黃、川芎、丹參等活血化瘀消癥中藥。高繼寧教授[12]認為CRF“久病入絡(luò)”與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化相關(guān),強調(diào)明確“瘀血”和“血瘀”的關(guān)系。在臨床應(yīng)用中,對于在經(jīng)之血瘀，當(dāng)以活血法為主,佐以化瘀；而對于入絡(luò)之瘀血證,當(dāng)以化瘀法為主,佐以軟堅散結(jié)。善用炮甲珠、地龍等蟲類藥。

何立群教授[13]將活血祛瘀之法貫穿于治療慢性腎臟病的全過程，自創(chuàng)抗纖靈顆粒劑，主要由丹參、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、大黃等組成。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗纖靈顆?？娠@著降低慢性腎衰患者血肌酐和尿素氮，降低蛋白尿，總有效率在89.55%，適用于血瘀型早、中期慢性腎衰竭患者。何教授對早中期患者善用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花等，重者予地龍、水蛭等以通絡(luò)破血；晚期則用丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血之類，緩中補虛，祛邪而不傷正。葉任高教授[14]針對慢性腎病血瘀證創(chuàng)立了活血化瘀方,組方：川芎6g,桃仁9g,紅花6g,地龍9g,赤芍9g,丹參12g。對于CRF患者則加入通腑泄?jié)嶂簏S，以改善腎內(nèi)血液循環(huán),抑制血小板聚集,防止微血栓的形成。張史昭[15]等從“腎絡(luò)瘀阻”入手,運用血府逐瘀湯辨治腎纖維化,結(jié)果顯示活血化瘀法可顯著降低轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、層黏蛋白(LN)、IV型膠原(CoLIV)等促纖維化分子。

3.2 軟堅散結(jié)法

趙玉庸教授[16]認為FSGS病久入絡(luò)，血瘀痰阻積聚腎絡(luò)，形成微小癥瘕，即腎臟病理學(xué)闡述的局灶、階段性腎小球硬化。趙教授采用化瘀滌痰、搜剔通絡(luò)之法，使痰消瘀去，絡(luò)脈通和。自擬“腎絡(luò)方”，由黃芪、蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、龜板、丹參、川芎、當(dāng)歸等藥物組成，該方蟲類藥居多，入絡(luò)搜剔力強，常加入水蛭、鱉甲、牡蠣等活血化瘀、軟堅散結(jié)之品以消癥散結(jié)。多種動物實驗也證實腎絡(luò)通可以減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，通過多種途徑、多靶點起到保護腎功能的作用。

劉玉寧教授[17]喜用三棱、莪術(shù)、鱉甲等藥以軟堅散結(jié)、破血消癥。尤其喜用蟲、藤類藥，取其善走絡(luò)道，以驅(qū)在絡(luò)之瘀血，對于腎絡(luò)瘀痹的各種腎小球諸疾尤為適宜。謝桂權(quán)教授[18]提出化痰祛瘀消癥法，并善用蟲類藥，以搜除瘀結(jié)沉固之邪。他認為脾腎虧虛，在毒邪影響下，痰瘀互結(jié)，日久形成癥瘕?！岸尽笔菍?dǎo)致癥瘕形成和加重的重要因素之一，治當(dāng)行而消散之。祛瘀通絡(luò)藥常選用：土鱉蟲、穿山甲、川芎、丹參、姜黃、鬼羽箭等；化痰消癥藥多選用：積雪草、海藻、昆布、鱉甲、貓爪草等。樊教授[19]從“腎痿”論治慢性腎衰竭，腎痿即腎組織功能衰退、萎縮至廢棄不用的一組疾病。他認為腎臟氣血不和，絡(luò)痹毒結(jié)，腎絡(luò)痹阻又影響氣血生化，加重腎虛，瘀血痰濕凝滯腎絡(luò)形成微型癥瘕。自創(chuàng)腎痿方，以化痰祛瘀、軟堅消癥。全方由黃芪、三七粉、當(dāng)歸、昆布、牡蠣、大黃、川芎、牛膝、狗脊組成。臨床治療慢性腎衰竭早中期患者療效好。

3.3 扶正祛邪法

張瓊[20]等根據(jù)癥積痰瘀互結(jié)的病理基礎(chǔ)以“固腎消癥”為治則制定腎纖康顆粒，全方以黃芪、淫羊藿補氣益腎；水蛭、僵蠶豁痰消癥、破血逐瘀；配以莪術(shù)加強活血力量；大黃、白花蛇舌草瀉濁解毒。研究表明腎纖康可通過下調(diào)TGF－β1、Smad2、Smad3在腎間質(zhì)的表達及增加Smad的表達而抑制單側(cè)輸尿管梗阻(UUO)大鼠腎間質(zhì)纖維化，也可改善慢性腎衰患者的臨床癥狀及腎功，提高患者的生活質(zhì)量。

鄒燕勤教授[21]認為腎虧日久，病邪傷及絡(luò)脈易形成瘀滯，導(dǎo)致易入難出、易積成形的病理特點，正虛與邪實并存。治法上扶正祛邪兼顧，補氣血與軟堅和絡(luò)法同用。常用的藥物有：桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、丹參、川芎、水蛭。趙紀生[22]把活血化瘀法靈活運用于慢性腎功能衰竭的治療過程中，臨床效果顯著，方法如補脾益腎化瘀法，祛濕解毒化瘀法，利濕降濁化瘀法。傅曉駿[23]等自制腎毒寧方,從扶正溫陽、活血通絡(luò)的角度治療CRF，研究結(jié)果表明,腎毒寧治療62例CRF患者近期療效顯著,總有效率達87.5%，減少了體內(nèi)有機物的潴留,從而促進尿素和肌酐等毒性物質(zhì)排出。

3.4 和解聚散法

王耀獻教授[24]基于腎絡(luò)癥瘕聚散病機制定和解聚散方，在臨床取得較好療效。方由黃芪、當(dāng)歸、海藻、牡蠣、穿山甲珠、熟大黃、熟地黃組成，實驗研究表明該方可改善腎功能、抗腎纖維化，從而延緩腎臟終末期病情進展。崔瑾[25]等研究發(fā)現(xiàn)和解聚散方能夠降低UUO大鼠腎組織中α－平滑肌肌動蛋白(α－SMA)的產(chǎn)生，抑制腎臟固有細胞的表型轉(zhuǎn)化，減輕腎臟纖維化的進展。

3.5 和絡(luò)消癥法

于俊生教授針對此“腎絡(luò)癥瘕”提出和絡(luò)消癥法，在和絡(luò)泄?jié)岱ɑA(chǔ)加入砂仁、蘇葉、水蛭、鱉甲組成和絡(luò)消癥方,以當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血和絡(luò),大黃、六月雪、土茯苓泄?jié)峤舛?白術(shù)、海藻、葫蘆巴化痰祛濕，砂仁、蘇葉醒脾和胃，水蛭活血化瘀、散結(jié)消癥，鱉甲化痰祛瘀、軟堅散結(jié)。綜觀全方,扶正與祛邪并重,緩攻緩補,共奏養(yǎng)血活血、和絡(luò)消癥之功。使瀉而不傷正,補而不滯邪。于教授[26]觀察和絡(luò)泄?jié)岱娇擅黠@減輕纖維化時Ⅳ型膠原、FN的沉積,下調(diào)致纖維化因子TGF-β1的表達,改善腎小管間質(zhì)的病理損傷，說明和絡(luò)泄?jié)岱娇擅黠@減少腎間質(zhì)纖維化時細胞外基質(zhì)（ECM）主要成分的沉積,有顯著的抗纖維化作用。

4 問題與展望

慢性腎衰竭病程漫長，纏綿難愈，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于其治療，療效顯著。主要表現(xiàn)在提高臨床療效、延緩腎臟病進展、推遲進入透析治療的時間、減輕西藥不良反應(yīng)、改善癥狀、提高生存質(zhì)量等方面。“腎絡(luò)癥瘕”學(xué)說的提出，為CRF的治療提供了理論依據(jù)和研究思路，臨床療效確切，但許多作用機制尚未完全明確，需要大量的臨床及實驗研究提供依據(jù)，且遠期療效有待進一步觀察。

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* 通訊作者：青島市海慈醫(yī)療集團·266013