李佃貴教授應(yīng)用濁毒理論治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗※

杜艷茹 檀書庭 徐偉超 李佃貴 王 杰

(河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011)

名 醫(yī) 傳 承

李佃貴教授應(yīng)用濁毒理論治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗※

杜艷茹 檀書庭1徐偉超 李佃貴△王 杰2

(河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011)

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境發(fā)生改變，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率不斷攀升，成為胃癌關(guān)鍵致病因素之一，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。李佃貴教授認(rèn)為“濁毒”是慢性萎縮性胃炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，臨床治療以“濁毒”立論，以化濁解毒為要，根據(jù)慢性萎縮性胃炎不同時期、不同程度靈活辨證用藥，使?jié)岫痉蛛x分消，萎縮的胃黏膜得以恢復(fù)，取得較好的臨床療效。

慢性?。晃秆?，萎縮性；名醫(yī)經(jīng)驗；李佃貴

李佃貴系河北省中醫(yī)院教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師,第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國知名中醫(yī)脾胃病專家，河北省首屆十二大名中醫(yī)。李教授杏林懸壺50余載，博采眾長，衷中參西，對脾胃病頗有研究，尤其是對當(dāng)中的疑難雜癥有獨到的理論見解和臨床經(jīng)驗。李教授在長年的臨床實踐中，首次提出了“濁毒理論”，并治以化濁解毒為要，臨床療效顯著，頗具特色。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李教授對“濁毒理論”的認(rèn)識及其臨證應(yīng)用化濁解毒法治療慢性萎縮性胃炎的實踐經(jīng)驗體會介紹如下。

李教授認(rèn)為，濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時也是多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血運行失常，機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時正常排出，蘊積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物。濁毒證是指以濁毒為病因使機體處于濁毒狀態(tài)從而產(chǎn)生特有臨床表現(xiàn)的一組或幾組癥候群。濁毒病邪膠結(jié)作用于人體，導(dǎo)致人體細(xì)胞、組織和器官的濁毒化，即致病過程；濁毒化的結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞、組織和器官形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，包括現(xiàn)代病理學(xué)中的肥大、增生、萎縮、化生和癌變，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等變化，致使毒害細(xì)胞、組織和器官，使之代謝和功能失常，乃至功能衰竭。

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺萎縮(數(shù)量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及異型增生，為胃癌前期狀態(tài)之一。由于本病發(fā)病率高，且臨床上常反復(fù)發(fā)作，不易治愈，又與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，因而慢性萎縮性胃炎越來越受到人們的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎作為胃癌前期狀態(tài)是不可逆轉(zhuǎn)的，尚無有效的治療辦法，主要采取對因及對癥治療[1-3]。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)無慢性萎縮性胃炎的稱謂，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于胃脘痛、胃痞等范疇，李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及對當(dāng)代人們生活起居、飲食規(guī)律變化的觀察，認(rèn)為感受外邪，飲食不節(jié)，憂思惱怒，肝氣郁滯，損傷脾胃，胃氣壅滯，而致肝胃失和，胃失和降，中焦運化失職，清陽不升，濁陰不降，致水反為濕，谷反為滯，日久則氣滯、血瘀、熱郁、痰阻諸癥而生，日久積濕不化而成濁，郁而不解而成熱,熱壅血瘀而成毒,終致濁毒內(nèi)蘊，瘀滯中焦，氣機郁滯，熱毒傷陰，瘀阻胃絡(luò)，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃體失于濡養(yǎng)，胃絡(luò)受損，胃液枯竭，胃腺萎縮，終成慢性萎縮性胃炎，胃黏膜受損，腸上皮化生、異型增生，最終胃癌形成[4]。濁毒相干為害,如油入面，難解難分，終使胃熱氣耗陰傷，氣滯絡(luò)阻，胃絡(luò)瘀滯，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃失滋潤榮養(yǎng)，胃腑受損，腐肉敗血，日久則黏膜變薄，腺體萎縮甚則成腸化、不典型增生?？梢姖岫鞠嚓P(guān)為害是慢性萎縮性胃炎胃癌前期病變病機關(guān)鍵所在，以濁毒內(nèi)壅，胃絡(luò)絡(luò)阻，胃失和降為標(biāo)，以陰血耗傷為本，終成虛實夾雜之候。

由此可見，濁毒既是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，是本病的基本病理變化，慢性萎縮性胃炎是一個由氣到血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過程，因此治療本病應(yīng)遵從中醫(yī)整體觀念，辨證論治，以化濁解毒為主，兼以健脾和胃、疏肝理氣、活血化瘀之法合用，使肝氣調(diào)達(dá)，脾氣健運，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，氣血相和，胃絡(luò)得養(yǎng)，諸癥自消。

2 辨證論治

濁毒內(nèi)蘊為慢性萎縮性胃炎病機的核心，采取化濁解毒為治療大法。濁毒病邪有輕、中、重相對量化的劃分，治療上也要根據(jù)濁毒病邪之輕重分而治之。治療濁毒應(yīng)根據(jù)邪之淺深、病之新久、在氣、在血，是否入絡(luò)成積等情況分層選藥。李教授認(rèn)為，濁毒貫穿于慢性萎縮性胃炎的始末，故化濁解毒法為本病治療總則，因徒清熱解毒則濕濁不去，徒利濕化濁則熱毒不除，化濁解毒使?jié)峄境?，從而氣行血暢，痰消火散，積除郁解，恢復(fù)脾升胃降之特性，脾氣上升，胃之津液得下，胃氣和調(diào)，胃得津液陰血潤養(yǎng)，萎縮的腺體、腸上皮化生、不典型增生可緩慢恢復(fù)正常[5-6]。臨證治療隨濁毒之輕重程度不同而確立不同治法，濁重毒輕者宜化濁為主，滲濕利濁法以期濁毒從小便而去，臨證多選用茯苓、豬苓、澤瀉等藥；通腑泄?jié)岱ㄒ云跐岫緩拇蟊愣?，臨證多選用大黃、芒硝、冬葵子等藥；芳香辟濁法悅脾醒脾，內(nèi)消濕濁，臨證多采用藿香、佩蘭、砂仁、紅豆蔻等藥；清熱燥濕法燥濕瀉火而存陰，臨證多選用黃芩、黃連、黃柏等藥。毒重濁輕者宜解毒為要，清熱解毒法使熱邪去而毒邪清，臨證多選用板藍(lán)根、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥；攻毒解毒法采用以毒攻毒原則使壅滯之濁毒隨氣血之流動而消散于無形，臨證多選用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龍等蟲類藥。李教授對本病進行辨證論治[7-8]，取效頗佳。

2.1 脾胃虛弱型(輕度) 癥見：脘腹?jié)M悶，時輕時重，時胃脘隱痛綿綿，喜溫喜按，神疲乏力，食少懶言，語聲低微，面色少華，大便溏，舌淡苔薄白膩，邊有齒痕，脈細(xì)弱。病機：大多因憂思傷脾，飲食不當(dāng)或素體脾胃虛弱，中焦運化無力，氣血生化乏源，臟體失養(yǎng)，腺體萎縮，而致慢性萎縮性胃炎。治宜化濁解毒，健脾益氣和胃。藥物組成：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，紅豆蔻15 g，白扁豆15 g，厚樸15 g，枳實15 g，木香9 g，黨參15 g，陳皮15 g，山藥15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。氣血兩虧，心悸氣短，神疲乏力，面色無華，心陰暗耗，寐差加太子參、五味子、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；脾陽不振，手足不溫，加制附子、炮姜溫胃助陽。

2.2 瘀血阻絡(luò)型(中度) 癥見：胃脘脹滿刺痛，痛有定處，食后加劇，入夜尤甚，面色黯滯，舌質(zhì)紫或紫黯，或有瘀點、瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。病機：脾胃虛弱日久，濁毒蘊阻中焦，久病必郁，氣郁則氣滯，久病必瘀，氣滯不通，血行不暢，澀滯成瘀，瘀血內(nèi)滯胃絡(luò)。治宜化濁解毒，活血止痛。藥物組成：蒲黃12 g，五靈脂15 g，延胡索15g，蒲公英15 g，砂仁9 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，三七粉(沖服)2 g，姜黃9 g，白芷15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，茵陳15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。伴胃脘脹滿氣滯，加柴胡、香附、木香理氣消脹除滿；伴胃黏膜上皮異型增生，加三棱、莪術(shù)、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮破血消積解毒。

2.3 濁毒壅盛型(重度) 癥見：脘悶痛甚，嘈雜不適，吐酸，口干口苦，五心煩熱，頭暈脹痛，納呆惡心，寐差，大便秘結(jié)不暢，小便短赤或黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。病機：濕滯中焦，日久不化，蘊而成濁，蘊濕生熱，熱壅血瘀為毒，致濁毒壅盛，瘀滯中焦，阻遏氣機，胃體失養(yǎng)，胃液枯竭。治宜化濁解毒，散結(jié)通絡(luò)。藥物組成：白花蛇舌草15 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，苦參9 g，板藍(lán)根15 g，雞骨草12 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，龍膽草12 g，藿香15 g，佩蘭12 g，香附15 g，紫蘇梗15 g，厚樸15 g，枳實15 g，木香9 g，萊菔子15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。心煩加梔子、淡豆豉清心除煩；便秘加蘆薈、番瀉葉瀉下通便；納呆食少加麥芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金開胃導(dǎo)滯。

3 病案舉例

郭某，男，43歲。2015-02-12初診?；颊咧饕蛭鸽涿洕M疼痛1年，加重伴燒心2個月就診。2014-12-28河南省某醫(yī)院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：胃竇重度慢性萎縮性胃炎，局部腺體腺瘤性增生。有腫瘤家族史?？淘\：胃脘脹滿隱痛，右上腹隱痛不適，噯氣，燒心，口干，納可，寐欠安，大便日1次，黏滯不爽，不成形，小便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，舌苔黃根部厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛。證屬濁毒壅盛型。治宜泄?jié)峁ザ荆⒔Y(jié)通絡(luò)。藥物組成：白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，苦參12 g，板藍(lán)根15 g，雞骨草15 g，絞股藍(lán)12 g，藿香15 g，佩蘭12 g，大腹皮15 g，柴胡15 g，竹茹9 g，清半夏9 g，厚樸15 g，枳實15 g，全蝎9 g，蜈蚣2條。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服7劑。囑患者忌食生冷、辛辣、油膩之品，調(diào)暢情志。2015-02-20復(fù)診，患者訴胃脘脹滿、燒心癥狀減輕，仍有胃脘隱痛不適，時伴噯氣，偶燒心，納可，夜寐尚安，大便稍黏，舌黯紅苔薄黃膩，脈弦滑。于初診方基礎(chǔ)上加香附15 g、柿蒂12 g、姜黃9 g。服15劑。2015-03-09三診，患者仍感飯后噯氣，食物反流，余癥減輕，舌紅苔黃，脈弦滑。二診方去佩蘭，加旋覆花15 g、赭石30 g、甘松9 g、木香9 g、延胡索15 g。連續(xù)治療10個月，2015-12-18復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎。

按：此例患者既有慢性萎縮性胃炎的典型癥狀，又有濁毒證的特征。李教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎濁毒證的治療以化濁解毒為要，濁毒祛則氣機暢，脾胃運，清陽升，濁陰降，氣血生化有源，胃絡(luò)得以濡養(yǎng)，萎縮的胃黏膜得以修復(fù)[9-10]。白花蛇舌草清熱解毒利濕；半枝蓮、半邊蓮清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫；三藥合用可加強清熱利濕解毒之功。茵陳、黃芩、黃連、苦參、板藍(lán)根、雞骨草六藥合用，清熱利濕之功尤著，佐以絞股藍(lán)散結(jié)消腫。藿香、佩蘭芳香化濁毒；柴胡、大腹皮、厚樸、枳實行氣散結(jié)，消積導(dǎo)滯，以除積滯內(nèi)阻，暢通腑氣，半夏、竹茹燥濕化濁，和中健胃，降逆止嘔；全蝎、蜈蚣以毒攻毒，通絡(luò)止痛。全方清熱解毒，芳香行氣，降逆，患者堅持服用10月余，用藥同時叮囑患者飲食生活起居調(diào)養(yǎng)，故收良效。

4 結(jié) 語

李教授倡導(dǎo)西醫(yī)為我所用，注重宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，因慢性萎縮性胃炎是否好轉(zhuǎn)乃至痊愈，除臨床癥狀、體征的改善外，主要以胃鏡和病理改善來判斷療效，同時根據(jù)“有諸于內(nèi)，必形于外”的道理，胃鏡檢查和病理檢查可豐富中醫(yī)辨證的內(nèi)容，故在臨證治療時多舌象、脈象、胃鏡、病理互參，始終把防癌作為治療慢性萎縮性胃炎的第一要務(wù)[11-12]。①胃黏膜充血、糜爛、變薄，透見紅色血管紋，舌質(zhì)常出現(xiàn)紫紅或紫黯，脈弦或弦澀，此乃濁毒中阻之象，治以化濁解毒為主，濁毒輕者用絞股藍(lán)、黃芩、黃連、黃柏、蒲公英之類；濁毒重者多用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子之屬；②胃黏膜充血、水腫、糜爛伴有黏液性滲出物，舌苔膩或厚，脈滑數(shù)或細(xì)滑，多為濁邪中阻之象，臨證多選用藿香、佩蘭、砂仁、紅豆蔻之屬悅脾醒脾助運化，使?jié)駶嵯⒂跓o形。③胃黏膜伴有陳舊性出血與瘀斑，舌質(zhì)黯紅或紫黯，脈象澀或細(xì)澀，多為瘀血阻絡(luò)之象，臨證多選用三七粉、白芷、仙鶴草等活血止血；④胃鏡下見膽汁反流，胃黏膜多紅白相間，以紅為主，未透見黏膜下血管，表面附著黃色黏液，舌紅苔薄黃膩，脈弦，此乃肝膽濕熱犯胃之象，臨證多選用茵陳、柴胡、虎杖、龍膽草清肝膽之濕熱；⑤胃黏膜粗糙不平甚或呈顆粒狀，皺襞增生或伴有腸上皮化生和不典型增生者，舌苔多紅或紫紅，脈象或細(xì)數(shù)，臨證多選擇全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭、虻蟲等蟲類藥防癌抗癌。

李教授治療本病強調(diào)“三分藥，七分養(yǎng)”，在診療過程中每囑患者忌煙、酒、濃茶、咖啡，以及蔥、蒜、韭菜辛辣生冷之品，宜食清淡柔潤易消化而具營養(yǎng)的食物，并注意少食多餐，饑飽適中[13]。胃癌前病變是一種頑固的慢性病，病情纏綿，患者常憂心忡仲，惟恐癌變，心理壓力極大。李教授臨診常歡顏勸慰，向患者解釋胃癌前病變的定義、中醫(yī)病機，使其對疾病有正確的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并叮囑患者要堅持治療，一般要服藥3～6個月左右，癥狀消失后要注意做胃鏡及胃黏膜病理檢查，堅持服藥，爭取徹底治愈。

慢性萎縮性胃炎病因病機復(fù)雜，證候繁雜，非一法一證所能囊括，臨證時需舌診、脈診、胃鏡互參[14-15]，隨證靈活辨用治療方法，或數(shù)法合用，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，同時注重飲食調(diào)護重起居，移情易性調(diào)心理，心藥并施共奏良效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.001

※ 項目來源：河北省自然科學(xué)基金資助項目(編號：H2014206447)；河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(編號：2017032，2009115)

杜艷茹(1969—)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士。從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學(xué)及科研工作。

R573.3205.31；R573.320.5；R249

A

1002-2619(2017)05-0645-04

2017-01-23)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011

1 河北省平山縣中醫(yī)院，河北 平山 050400

2 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091