因時(shí)制宜治療慢性淺表性胃炎

張興橋 封麗華 宋立明 孫俊巖

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

因時(shí)制宜治療慢性淺表性胃炎

張興橋 封麗華 宋立明 孫俊巖

清熱化濕、通瘀降逆是慢性淺表性胃炎基本治法，但根據(jù)天人相應(yīng)理論，中醫(yī)治療慢性淺表性胃炎也要順應(yīng)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏四時(shí)季節(jié)變化而調(diào)整用藥：春天萬物生發(fā)，以少陽生發(fā)之氣為主，易引發(fā)胃氣上逆而下降不足，故春季治療該病應(yīng)注意疏泄肝膽之氣；暑濕為夏季之主氣，濕邪易困阻脾胃氣機(jī)而影響脾胃之氣的升降，治療應(yīng)注意健脾化濕和胃；秋天燥邪當(dāng)令，而胃喜潤(rùn)惡燥，治療應(yīng)注意生津潤(rùn)燥，養(yǎng)胃通下；冬主收藏，陽氣內(nèi)斂，體內(nèi)陽熱之氣易上沖而導(dǎo)致胃氣下降不及，且易化生濕熱阻滯氣機(jī)，故冬季用藥應(yīng)佐用下氣消導(dǎo)之品。文章以四個(gè)臨床病案進(jìn)一步闡明了順應(yīng)四時(shí)氣候治療胃病的實(shí)際臨床療效，探討對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

慢性淺表性胃炎； 因時(shí)制宜； 病案舉隅

《醫(yī)門法律》有“凡治病，而逆四時(shí)生、長(zhǎng)、化、收、藏之氣，所謂違天者不祥，醫(yī)之罪也”的戒律，指出在治療疾病時(shí)，應(yīng)注意四時(shí)季節(jié)氣候的變化，否則容易發(fā)生變證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·六微旨大論第六十八》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有”。那么，四時(shí)氣機(jī)是如何影響慢性淺表性胃炎病機(jī)的呢？早在《靈樞·順氣一日分為四時(shí)第四十四》就指出“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·四氣調(diào)神大論第二》還指出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的總體養(yǎng)生治病原則。筆者試著以4個(gè)病例來探討慢性淺表性胃炎在不同發(fā)病季節(jié)的治療之異同。

1 清熱化濕、通瘀降逆是慢性淺表性胃炎基本治法

一年四時(shí)陰陽二氣升降出入各不相同，但脾胃居中土，為氣機(jī)升降之樞，傍四極。正如黃坤載言“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降。一刻不升而清氣下陷，一刻不降而濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切驚悸、眩暈、吐衄、咳喘、心痞、脅脹、膈噎、反胃種種諸癥于是生焉……胃土右旋，濁痰掃蕩，肺腑沖和，神氣歸根，綿綿不竭矣”[1]。所以，胃氣瘀逆不降是本病四時(shí)發(fā)病的共同機(jī)制，在治療上強(qiáng)調(diào)“通降”之法[2]，正如唐旭東教授所說，慢性胃病的治法以恢復(fù)脾胃通降功能為大法，應(yīng)著眼于通降[3]。

國(guó)醫(yī)大師路志正指出，現(xiàn)在人們生活節(jié)律加快，生活水平提高，飲食譜發(fā)生改變，過飲茶酒、過食肥甘、恣食生冷且饑飽失宜，致使脾胃受損，中陽困阻，水濕停聚有增無減，故一年四季均可多濕為患[4]。濕熱同樣是胃病的啟動(dòng)因子[5]，慢性淺表性胃炎病因?yàn)闈駸嵴呤殖Ｒ?，濕熱?nèi)蘊(yùn)，胃氣瘀逆發(fā)為本病。故治療重在清熱化濕，祛瘀降逆。治療時(shí)關(guān)鍵要掌握病因病機(jī)要點(diǎn)：即胃脘脹痛上攻，說明病機(jī)為胃氣瘀逆；舌苔黃膩，顯示病因?yàn)闈駸嶂?，所以，清熱化濕，祛瘀降逆，方能用藥直中病因病機(jī)。

2 不同發(fā)病季節(jié)的病機(jī)與治療的變化

《內(nèi)經(jīng)》云“人與天地相參，與日月相應(yīng)”，胃居中土，深受四季不同氣機(jī)變化的影響。經(jīng)云“天食人以五氣，地食人以五味”，人生于天地之間，理應(yīng)順應(yīng)天地之機(jī)，陰陽之道。劉河間謂“當(dāng)順時(shí)令而調(diào)陰陽”，朱丹溪也說“若失四時(shí)寒熱溫涼之宜，乃醫(yī)家之大誤”，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》更是強(qiáng)調(diào)用藥當(dāng)隨季節(jié)氣候變化而取舍，他指出：“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆。四時(shí)者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化沉降(化者，脾土中造化也)，是為四時(shí)之宜也?！痹诰唧w臨證之時(shí)，必須根據(jù)四季變化，考察患者整體的氣機(jī)，用藥講究因時(shí)制宜，以應(yīng)天時(shí)，方能辨證準(zhǔn)確。

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中首重“時(shí)禁”，他說“夫時(shí)禁者，必本四時(shí)升降之理”，強(qiáng)調(diào)“大法：春宜吐，象萬物之發(fā)生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗，象萬物之浮而有余也。秋宜下，象萬物之收成，推陳致新，而使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動(dòng)也”。并在《脾胃論·脾胃將理法》談到四時(shí)用藥之法：“如春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也?！蹦暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)夏軍權(quán)教授非常重視順時(shí)用藥，他認(rèn)為季節(jié)性選藥，不必過多考慮證候，藥物不在多，常常一到兩味即可，用藥得當(dāng)，可事半功倍[6]。

春季以少陽生發(fā)之氣為主，人體氣機(jī)由內(nèi)藏轉(zhuǎn)向外越，《脾胃論》說：膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化。故膽氣春生，余臟從之。此時(shí)，若膽氣春生太過，則可將胃氣一并上提，致使胃氣不能下降，反之若生發(fā)不足，則脾不能升清，也可導(dǎo)致胃不能降濁?？梢?，雖然膽氣春生有太過與不足的區(qū)別，但同樣都導(dǎo)致胃氣不降。春季胃病治在少陽膽，功在降胃氣，但選藥需謹(jǐn)慎，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確告誡“柴胡升提肝氣之力甚大，用之失宜，恒并將胃氣之下行者提之上逆……至生麥芽雖能升肝，實(shí)無妨胃氣之下降，蓋其萌芽生發(fā)之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之郁結(jié)，使之開解而自然上升，非若柴胡之純于升提也”[7]，可見張錫純用藥考究，體悟深遠(yuǎn)。

夏季，萬物以長(zhǎng)，天地氣交，陽氣外泄，人體陽氣充斥于體表，體內(nèi)臟腑陽氣空虛。而天氣以暑濕為主，加之人們飲食偏寒涼，脾胃屬土，首當(dāng)其沖，濕邪困脾礙胃，升降失常。治療上強(qiáng)調(diào)濕邪致病，重在脾胃。正如朱丹溪在《格致余論》中所說：“巳月六陽生，陽盡出于上矣，此氣之浮也，人之腹屬地氣，于此時(shí)浮于肌表，散于皮毛，腹中虛矣……自內(nèi)而外，不用溫?zé)?，病何由安？”[8]故古語“冬吃蘿卜夏吃姜”就是溫中健脾，化濕和胃，也符合“春夏養(yǎng)陽”的道理。

秋季，養(yǎng)收之道，金秋肅降，順和胃降之機(jī)，但秋高氣爽，天氣燥烈，加之西風(fēng)肅殺，易傷陰成燥。胃為陽土，喜潤(rùn)惡燥；胃陰受傷，津液不行。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也……所謂胃宜降則和者……不過甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”[9]。治療上，重在生津潤(rùn)燥，養(yǎng)胃通下。

冬季，充斥于體外的陽氣漸行入里，以應(yīng)秋收冬藏之勢(shì)。初冬時(shí)節(jié)，天氣驟冷，陽氣急藏于內(nèi)，臟腑氣機(jī)內(nèi)斂。若胃氣通降不佳，氣血上行，則人體氣機(jī)難以內(nèi)斂收藏，體內(nèi)陽熱之氣易升易動(dòng)，其升動(dòng)上沖之勢(shì)，又會(huì)阻礙胃氣下行，導(dǎo)致胃氣瘀滯，食積停留，化生濕熱，嚴(yán)重時(shí)逆而上沖，此時(shí)舌苔或黃或白，但見厚膩，便可明了。需用下氣消導(dǎo)之品。

3 典型病案

3.1春季病案

患者，女，42歲，農(nóng)民，2014年3月17日就診。就診節(jié)氣驚蟄。主訴：胃脘部反復(fù)疼痛9月余，加重10天。自訴9個(gè)月前因生氣出現(xiàn)胃脘部隱痛，伴有吞咽梗塞感，大便時(shí)干時(shí)稀，胸悶氣短，心煩易燥等表現(xiàn)。10天前遇事不順，情緒低落，胃脘脹痛加劇，伴嘈雜、噯氣，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐、口干口苦，查上腹及臍左側(cè)壓痛，舌紅苔黃脈沉弦。胃鏡顯示，慢性非萎縮性胃炎，伴膽汁返流(中度)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：少陽膽氣生發(fā)不利，中焦脾胃濕熱瘀阻；治法：疏泄肝膽少陽郁滯，清化脾胃濕熱瘀逆；處方：柴胡10 g、白芍10 g、枳殼15 g、炙甘草6 g、黃芩12 g、黃連9 g、蒲公英20 g、茯苓30 g、澤瀉12 g、姜厚樸15 g、清半夏12 g、丹參30 g、砂仁6 g、檀香3 g、旋覆花10 g、代赭石30 g，7劑，水煎服，每天1劑。服藥后患者上腹疼痛明顯減輕，情緒明顯好轉(zhuǎn)。原方再進(jìn)7劑，服完后自覺諸癥大減，舌淡苔白脈弦。守上方加減，2日服1劑藥，鞏固半月，未見復(fù)發(fā)。

按 隨著生活壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，飲食不規(guī)律，肝胃不和證的患者有逐漸增多的趨勢(shì)[10]。患者就診時(shí)為春季驚蟄節(jié)氣，乃少陽之氣生發(fā)之時(shí)，患者情緒低落，氣機(jī)生發(fā)不暢，導(dǎo)致膽氣郁滯，脾不升清，胃不降濁。故有上腹疼痛脹滿、噯氣、惡心嘔吐、口干口苦以及吞咽梗塞感、胸悶氣短、心煩易燥等表現(xiàn)。此時(shí)，在清化脾胃濕熱瘀逆的同時(shí)，必須疏泄肝膽少陽郁滯，收效顯著。

3.2夏季病案

患者，男，47歲，2013年7月29日初診。就診節(jié)氣：大暑。自訴胃脘部脹滿近1年，開始時(shí)自覺上腹部脹滿，納差，癥狀時(shí)輕時(shí)重，自入夏以來腹脹、納差加重，漸有神疲乏力，不敢進(jìn)冷食，進(jìn)冷食則胃脘部疼痛，伴便溏腹瀉?？滔掳Y：脘腹脹滿疼痛，納少，神疲乏力。舌邊尖紅，苔黃厚膩略黃，中央有裂紋，脈弦滑。查體臍中壓痛。查胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞；證型：脾胃虛弱，濕熱瘀阻；治法：清熱化濕，健脾和胃；處方：黃芩10 g、黃連10 g、蒲公英15 g、藿香10 g、蒼術(shù)15 g、厚樸10 g、陳皮10 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、干姜10 g、焦檳榔12 g、 生雞內(nèi)金15 g，5劑，水煎服，每天1劑。5劑后胃脘脹痛大減，納食增進(jìn)，舌淡紅苔薄黃，脈仍滑數(shù)?；颊叽髳?，原方再進(jìn)5劑，服完后自覺諸癥大減，神清氣爽，胃中有饑餓感，食而知味，食后無不適，舌苔變?yōu)楸“?。守上方加減，繼進(jìn)10劑，諸癥暢然若失。復(fù)查胃鏡，胃黏膜無明顯異常，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按 大暑節(jié)氣，人體陽氣外泄充斥于體表，體內(nèi)臟腑陽氣空虛，而天氣以暑濕為主，脾氣虛弱，濕熱之邪盤踞，胃氣瘀而上逆。方中藿香、蒼術(shù)辛溫走胃，功專芳香化濕；茯苓、澤瀉味淡性平，既可滲濕利水，又能補(bǔ)脾益胃；黃芩、黃連、蒲公英清熱利濕；焦檳榔、厚樸行氣和胃消滯；方中干姜尤為重要，在濕熱交蒸的長(zhǎng)夏季節(jié)，應(yīng)用清利濕熱的方藥，往往需要佐干姜以溫中化濕，譬如撥云見日，陰雨全消。諸藥同用，濕熱得以分消，脾胃復(fù)其升降，氣血因和，故能脹滿痊愈，神清氣爽。

3.3秋季病案

患者，女，48歲，2014年9月25日初診。發(fā)病節(jié)氣：秋分。主訴：胃脘部脹痛半月余。半月前因農(nóng)忙，饑飽勞頓，出現(xiàn)胃脘脹痛，口唇燥裂，咽干欲飲，大便偏干，舌紅少津，舌苔黃燥，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：陰液虧虛，胃氣不降；治法：養(yǎng)陰和胃；處方：沙參10 g、麥冬10 g、石斛10 g、玉竹10 g、竹茹10 g、大黃12 g、厚樸15 g、炒白芍15 g、炙甘草10 g、百合30 g、生地黃30、黃連10 g，7付，水煎服，每天1劑。二診：服藥后，胃脘已不痛，仍有胃脹，口唇無燥裂，咽干及大便干明顯好轉(zhuǎn)。舌紅有津，苔黃不燥，脈略弦。上方改大黃后下10 g、生地黃15 g，繼服7劑。三診：訴大部分時(shí)間無明顯不適，唯進(jìn)食后1～2小時(shí)內(nèi)仍有飽脹感，上方去生地黃，加炒雞內(nèi)金15 g、炒萊菔子15 g，7劑。后未再?gòu)?fù)診。

按 秋分正值秋收農(nóng)忙之際，天干物燥，肅降當(dāng)令，天人相應(yīng)，人體此時(shí)亦氣血內(nèi)斂，以肅降為順，此患者饑飽勞頓，損傷陰液，陰虛何以收斂氣血，肅降之令不行，故出現(xiàn)陰液虧虛和胃氣不降的癥狀，方中沙參、麥冬、石斛、玉竹、竹茹養(yǎng)陰益胃；大黃、厚樸取小承氣湯之意通腑降氣；甘草酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛；百合、生地黃，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，以應(yīng)金秋肅降之氣；全方一派陰柔之品，恐滋膩于胃，故加黃連以燥濕。治療從大處著眼，從小處防變，用意深遠(yuǎn)，療效顯著。

3.4冬季病案

患者，男，47歲，2015年12月10日初診，就診節(jié)氣：大雪。主訴：胃脘脹痛1年，加重1個(gè)月。1年前出現(xiàn)胃脘部脹痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以慢性胃炎治療，中醫(yī)多辨證為脾胃虛寒，均未見明顯效果，癥狀時(shí)輕時(shí)重。自入冬1月以來，每因進(jìn)食辛辣之物則胃脘痛加重，嚴(yán)重時(shí)伴惡心嘔吐，大便黏滯不爽。查胃脘部壓痛明顯，舌紅苔黃膩，脈沉弦。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：濕熱聚于中焦，胃氣逆而不降；治法：清熱祛濕，降逆和胃。處方：黃芩10 g、黃連10 g、蒲公英30 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、車前子包15 g、旋覆花包10 g、代赭石先煎30 g、丹參30 g、檀香5 g、炒雞內(nèi)金15 g、焦山楂30 g、砂仁10 g，7劑，水煎服，每天1劑。二診：胃脘痛明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生惡心嘔吐，胃脘部壓痛減輕，仍舌紅苔黃膩，上方去檀香，焦山楂改為15 g，繼服7劑。三診：患者無明顯不適，胃脘部壓痛消失，舌淡紅，苔微黃，脈略弦?；颊咭笤皆倮^服7劑，以鞏固療效，元旦后未再?gòu)?fù)診。

按 患者胃脘部脹痛拒按，知其病位在胃，并非虛證。冬季，人體陽氣內(nèi)藏于體內(nèi)，加之多食辛辣，更易生濕熱之邪?；颊呱嗟?，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉澀，提示濕熱聚于胃脘，因有濕熱之邪盤踞，胃氣下行受阻，瘀而上逆，故現(xiàn)納差、口苦、惡心嘔吐等癥狀，判定濕熱瘀逆為其主要病因病機(jī)。所以，黃芩、黃連苦寒燥濕，蒲公英甘寒清熱，茯苓、澤瀉、車前子淡滲利濕，以除濕熱之病因；丹參、砂仁、檀香合用為丹參飲，既能活瘀滯，又能理胃氣，針對(duì)瘀之病機(jī)，以化瘀止痛；旋覆花、代赭石和胃降逆，針對(duì)逆之病機(jī)，配伍炒雞內(nèi)金、焦山楂以降逆和胃。其中，砂仁辛溫，化濕行氣，為醒脾和胃之良藥。一般需后下，在此沒有后下，其意更在益腎“理元?dú)狻薄耙T藥歸宿丹田”[11]，順應(yīng)冬藏之勢(shì)。綜觀全方，緊扣病因病機(jī)，順天機(jī)，調(diào)升降，療效可喜。

4 關(guān)于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的思考

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是根據(jù)天人相應(yīng)的理論，通過觀察分析時(shí)令變化對(duì)人體產(chǎn)生的規(guī)律性影響，用于指導(dǎo)辨證治療的方法[12]。四時(shí)更迭所形成的氣候變化，也就是自然界陰陽二氣的升降消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，《素問·至真要大論》說“陽之動(dòng)，始于溫盛于暑；陰之動(dòng)，始于清盛于寒?！标栔畡?dòng)，指上半年的陽長(zhǎng)陰消，所以春季為陽氣初生之少陽，風(fēng)氣主令，氣候由冬寒變?yōu)榇簻?；夏季為陽氣隆盛之太陽，熱氣主令，氣候由春溫變?yōu)橄臒帷ｊ幹畡?dòng)，指下半年陰長(zhǎng)陽消，所以秋季為陰氣初生之少陰，燥氣當(dāng)令，氣候由夏熱變?yōu)榍餂?；冬季為陰氣隆盛之太陰，寒氣主令，氣候由秋涼變?yōu)槎Ｖ劣陂L(zhǎng)夏，居于夏秋之交，濕氣主令，氣候潮濕。《素問·金匱真言論》說“五藏應(yīng)四時(shí)，各有收受”，指出人體五臟功能活動(dòng)于自然界四時(shí)陰陽消長(zhǎng)變化是相收受通應(yīng)、密切聯(lián)系著的。

在脈診上，《景岳全書·脈神章·胃氣解》云：“夫胃氣中和，王于四季，故春脈微弦而和緩，故夏脈微鉤而和緩，故秋脈微毛而和緩，故冬脈微石而和緩，此胃氣之常也，即平人之脈也?！笨梢?，隨著四季之變化，胃氣的脈象也有所變化。

在治療上，也要順應(yīng)四時(shí)氣機(jī)之變化，因時(shí)制宜，選用升降浮沉性質(zhì)相同的藥物，這也屬于同病異治的范疇。以上4則病例，就是在這種理論指導(dǎo)下，把握中醫(yī)胃病以通為補(bǔ)、以降為順的基本原則，因四時(shí)氣機(jī)升降之不同，胃腑瘀逆的病機(jī)有所不同，用藥因時(shí)制宜，切合天人之變，方能療效顯著。正如《靈樞·順氣一日分為四時(shí)第四十四》云“順天之時(shí)，而病可與期。順著為工，逆者為粗”。

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)，內(nèi)容極為豐富，包括臟氣法時(shí)、升降法時(shí)、經(jīng)絡(luò)法時(shí)等[13]。雖源于《內(nèi)經(jīng)》，但歷久彌新，可算作精準(zhǔn)治療的一種思路，應(yīng)被視為中醫(yī)治病的先進(jìn)理念之一，不僅適用于慢性淺表性胃炎的治療，也同樣適用于其他疾病，但需要不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索規(guī)律，豐富其內(nèi)容。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.021

2016-08-08)

(本文編輯： 董歷華)

053200 冀州市醫(yī)院中醫(yī)科(張興橋、宋立明)；石家莊市第三醫(yī)院康復(fù)科(封麗華)；蔚縣人民醫(yī)院針灸科(孫俊巖)

張興橋(1971- )，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)脾胃病及風(fēng)濕免疫病。E-mail：zhangxingqiao123@126.com