楊金坤教授治療胰腺癌四法

王丹 鄭舞

·名醫(yī)心鑒·

楊金坤教授治療胰腺癌四法

王丹 鄭舞

胰腺癌是一種預后不良的惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢。楊金坤教授根據(jù)多年臨床治療觀察，分析胰腺癌患者的發(fā)病及體質(zhì)狀態(tài)等規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者多存在脾虛、痰結阻滯、濕熱內(nèi)結等病機特點，綜合采用健脾益氣、化痰散結、清熱攻毒、化濕理氣四法治療胰腺癌，使患者獲得了較好的臨床療效，提高了生活質(zhì)量，生存期明顯延長。

楊金坤； 胰腺癌； 治療經(jīng)驗

胰腺癌是一種預后不良的惡性腫瘤，在中國近十年來胰腺癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第6～7位。據(jù)統(tǒng)計，胰腺癌的死亡率與發(fā)病率比例為0.99∶1，中位生存時間為3～5個月，1年生存率<10%[1-2]。由于復雜的解剖位置以及病理特點導致胰腺癌的診斷治療效果不盡如人意。楊金坤教授，上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)腫瘤學學科帶頭人，臺灣長庚醫(yī)院客座教授。中國中西醫(yī)結合學會腫瘤專業(yè)委員會委員，上海市中醫(yī)學會腫瘤專業(yè)委員會委員。楊師從事腫瘤臨床工作近40年，在中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療消化道惡性腫瘤方面經(jīng)驗豐富，近年來又在胰腺癌的治療領域有所拓展積累。楊師根據(jù)胰腺癌患者的發(fā)病及體質(zhì)狀態(tài)等規(guī)律分析，緊抓病機，認為患者多存在脾虛、痰結、濕熱互結等病機狀態(tài)共存，綜合采用健脾益氣、化痰散結、清熱攻毒、化濕理氣四法治療胰腺癌，使患者獲得了較好的臨床療效，提高了生活質(zhì)量，生存期得到明顯延長[3]。筆者有幸跟隨楊師抄方學習，現(xiàn)將楊師治療胰腺癌的經(jīng)驗作一梳理歸納，以饗同道。

1 治則治法

1.1 益氣健脾

胰腺位于中焦，是運化水谷精微，通調(diào)上下的重要器官。因中醫(yī)理論中沒有胰臟，而將其功能多以脾臟來闡述，故常云“脾主運化，脾主升清降濁”。王肯堂在《醫(yī)學津梁》中載有“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無土不能成五行，五臟無脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行”。胰腺發(fā)生癌腫時，其運化功能受損，患者常表現(xiàn)為納差、疲乏、消瘦、腹脹、腹瀉等脾虛癥狀，如果不及時糾正治療，病情將快速進展。故楊師以健脾益氣為第一法則，先使患者脾氣健運，水液通調(diào)，元氣增進，再予后續(xù)祛邪治療。常用方藥有黨參、白術、茯苓、黃芪、太子參等，其中黨參、白術、茯苓源自四君子湯，有健脾益氣之意。若遇患者陰虛內(nèi)熱較重，楊師則以黃芪、太子參代之，健脾益氣養(yǎng)陰。楊師認為脾虛是胰腺癌發(fā)生發(fā)展的機體潛在因素，是疾病之本，固護正氣是治療的要點，這與腫瘤科治療消化道腫瘤主張扶正祛邪的學術思想一脈相承。腫瘤科近年來以健脾法為主旨治療胰腺癌，觀察發(fā)現(xiàn)能降低放化療所造成的不良反應，改善患者生存狀況，并延長生存期[3]。

1.2 化痰散結

楊師結合多年臨床觀察，認為胰腺癌患者多因嗜食甜膩、膏脂飲食而導致濕濁聚集中焦不化，日久煉液成痰，痰聚不散成為痰結，繼而形成癌腫，其癌腫的病理基礎是痰，故祛邪時緊抓痰結病機，用化痰散結法治療。中醫(yī)學中亦有“百病皆由痰作祟”一說，痰不僅是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物。近年來有多位醫(yī)家采用從痰論治惡性腫瘤，均取得較好療效[4-5]。楊師抓住痰這一癌腫主因，施以化痰散結之法，抑制癌腫生長，常用藥物有姜半夏、制膽南星、生牡蠣、夏枯草、白芥子、萊菔子、蛇六谷等。半夏，辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰，止嘔散結?！端幮哉摗分^其：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結?！睏顜熓褂媒胂模粌H加強半夏止嘔降逆作用，還增強了溫化寒痰的作用?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”后世將其作為治痰飲病之大法。因痰結凝滯于臟，屬陰邪，宜以溫散化痰藥治之。天南星，苦、辛、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有化痰散結、祛風止痙通絡之效，是化痰要藥，可以協(xié)同半夏，增強其化痰散結之效。生牡蠣、夏枯草是楊師常用化痰藥對；生牡蠣，咸，微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，功效：軟堅散結、平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神；夏枯草，辛、苦，寒，歸肝、膽經(jīng)，功效：清熱瀉火、散結消腫、明目。兩藥合用化痰散結之功倍增，并能佐制半夏、膽南星剛燥之性，對于有淋巴結轉移的患者尤為適宜。白芥子，《本草新編》載其：味辛，氣溫，無毒……能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣。對處于膜膈之間的胰腺，白芥子以溫陽化痰之功，散結祛邪。蛇六谷，辛、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有化痰散積、行瘀消腫之功，因其有毒，需先煎2小時服用，楊師常將其用于病情進展或有遠處轉移的胰腺癌患者。

1.3 清熱攻毒

痰結積于中焦，日久易化熱，痰火互結，流竄為患，侵擾后腹膜，易致腰背部疼痛，得溫亦不減；侵擾于上，可致胃脘嘈雜，噯腐吞酸，口干喜飲；侵擾于前，常見腹痛腹脹，大便秘結。對此，楊師常用清熱攻毒之法，祛邪外出，主要藥物有：紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤、芙蓉葉、馬蘭根。紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤合而組成腫瘤科常用抗腫瘤小復方——四藤方，四種藥物均能清熱解毒，并有一定的通經(jīng)止痛作用。現(xiàn)代研究亦證實，上述四藥具有抗腫瘤及抑制腫瘤細胞生長的作用[6-7]。芙蓉葉，性涼，具有清熱解毒、活血消腫的功效。李時珍謂其治癰腫之功，殊有神效。對于胰腺癌腹中癌腫疼痛，牽及后背者尤適。馬蘭根，性平，功能清熱解毒，利尿。因馬蘭根有利尿退黃的作用，楊師常用其治療胰腺癌伴肝轉移，或有膽紅素及轉氨酶升高的患者。

1.4 化濕理氣

胰腺癌患者因手術或癌腫侵犯，多有胰腺外分泌功能不全的影響因素存在，飲食不馨，食谷難消，腹脹、腹瀉較為常見。根據(jù)中醫(yī)辨證，屬脾虛濕盛，氣滯阻遏之證，故以化濕理氣法治之。楊師認為濕濁需盡快化除，否則濕邪進一步影響運化，使脾虛更甚；另一方面，濕濁還易凝結成痰，促進腫瘤進展。化濕同時，配合理氣藥物，使中焦通調(diào)暢達，也可助脾運化恢復。常用藥物有：青皮、陳皮、石韋、香附、茶樹根、赤石脂、白芍。青皮、陳皮化濕理氣助運，楊師用量較輕，常用5 g，以免破氣傷陰。石韋、香附為楊師的經(jīng)驗藥對，楊師認為其化濕理氣之功對于消化道腫瘤最為適宜。石韋化濕、香附理氣，一動一靜相互配合，對于中下焦?jié)駶釟鉁幍斤@效。另外，現(xiàn)代研究亦表明，石韋還有一定抗腫瘤及升高白細胞作用[8]。茶樹根，清熱化濁，常用于降血脂的治療，楊師認為胰腺癌患者多有嗜食膏脂類食物的習慣，故常用茶樹根清濕熱化濁。赤石脂、白芍亦為楊師臨床使用的特色藥對，楊師常用其治療有腸道黏連及腸腑不通的患者，認為其具有化濕理氣、祛濁解痙、防治腸黏連的作用。此外，楊師在治療的同時，也不忘使用烏梅、谷麥芽等增進患者胃納、促進消化等藥物，以改善患者的飲食狀態(tài)。

2 驗案舉隅

患者，男，57歲，14年7月1日初診?；颊咧髟V：納差，右腹疼痛半年。刻下：神疲乏力，右腹部時有作痛，壓痛(+)，大便3～4日一行，鞏膜不黃，舌嫩紅苔薄膩，脈細。病史：14年4月5日于上海腫瘤醫(yī)院行胰體尾切除+脾臟切除+后腹膜淋巴結清掃術，術后病理：胰腺導管腺癌，中分化，侵潤鄰區(qū)(-)，淋巴結2/8(+)。術后未行放化療治療。14年6月12日腹部增強CT示：胰腺術后改變，腹膜后小淋巴結。胸部CT示：右肺下葉結節(jié)，腫瘤待排，雙側氣管內(nèi)結節(jié)。腫瘤指標均在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷：胰腺癌。中醫(yī)診斷：腹痛之脾虛痰阻證。治法：益氣健脾，清熱化痰。處方：黨參9 g、生白術12 g、茯苓9 g、姜半夏9 g、青皮5 g、陳皮5 g、生牡蠣30 g、夏枯草9 g、紅藤30 g、菝葜30 g、藤梨根 30 g、野葡萄藤30 g、赤石脂15 g、白芍15 g、川楝子9 g、桂枝9 g、山茱萸9 g、煅龍骨15 g、谷芽9 g、麥芽9 g，水煎服，200 mL，每天2次。

7月29日復診：患者自述納食增加，腹痛好轉，大便如前，夜寐欠安，舌淡紅苔薄膩，脈細。處方予上方加石菖蒲30 g、遠志9 g、川芎9 g，繼服。14年10月9日三診：復查胸腹部CT均未見異常，腫瘤指標均在正常范圍內(nèi)?；颊咴V時有腹中不適，胃納可，大便每日一次，鞏膜不黃，舌淡紅苔薄膩，脈細。處方：黨參9 g、生白術12 g、茯苓9 g、姜半夏9 g、青皮5 g、陳皮5 g、生牡蠣30 g、夏枯草9 g、紅藤30 g、菝葜30 g、藤梨根30 g、野葡萄藤30 g、赤石脂15 g、白芍15 g、金錢草30 g、枳實9 g、桂枝9 g、山茱萸9 g、煅龍骨15 g、谷芽9 g、麥芽9 g。其后患者每月定期就診復查，病情穩(wěn)定，至15年10月仍在隨訪治療中。

按 該患者為常見的胰腺導管腺癌術后病例，因其拒絕放化療等不良反應較大的治療，單純使用中藥口服治療，這也更能反映中藥抗腫瘤、抗復發(fā)轉移的療效。楊師治療時用黨參、生白術、茯苓健脾益氣，因患者大便欠暢，稍有內(nèi)熱，故用生白術健脾潤燥。姜半夏、生牡蠣、夏枯草化痰散結；紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤清熱攻毒；青陳皮、赤石脂、白芍化濕理氣；川楝子疏肝清熱，桂枝、山茱萸、煅龍骨平調(diào)陰陽，谷麥芽開胃消食。二診時，患者納差及腹痛癥狀均有明顯好轉，因夜寐欠安，故用石菖蒲、遠志、川芎化痰活血安神。其后患者病情穩(wěn)定，以上方之意隨證加減治療，療效甚佳。

3 結語

對于惡性程度高，極易復發(fā)轉移的胰腺癌治療，楊金坤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，觀察積累，抓住胰腺癌患者多存在脾虛、痰結阻滯、濕熱內(nèi)結等病機特點，總結出健脾益氣、化痰散結、清熱攻毒、化濕理氣四法，臨證時緊扣病機，四法合用，或稍有偏重，隨證加減，每獲良效[3]。同時，楊師的臨證經(jīng)驗也體現(xiàn)出中醫(yī)藥在胰腺癌綜合治療中不可或缺的重要作用，他認為對于病灶已手術切除的患者，應盡早服用中藥，并全程干預治療；對于不能手術的患者，亦可服用中藥治療，在延長患者生存期、提高生活質(zhì)量方面都有明顯獲益。

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(本文編輯：韓虹娟)

國家自然科學基金(81302932)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃——杏林新星計劃(ZY3-RCPY-2-2028)

200003 上海，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院中醫(yī)科(王丹)；上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤一科(鄭舞)

王丹(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)消化。E-mail：41687819@qq.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.025

2016-03-14)