重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展

蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展

蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

綜述了國(guó)內(nèi)外重度顱腦損傷氣管切開病人不同氣道濕化方式的原理及優(yōu)缺點(diǎn)、對(duì)吸入氣體溫度的要求、氣道濕化方式的選擇，為臨床提供最佳氣道濕化提供依據(jù)，促進(jìn)病人康復(fù)。

重度顱腦損傷;氣管切開；氣道濕化；濕化方式；原理；溫度；濕度

重度顱腦損傷是指廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，病人意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征且有明顯生命體征改變，病人昏迷超過6 h并且Glasgow評(píng)分為3分～7分[1]。由于病人入院后病情危重，情況緊急，氣管切開是改善病人呼吸狀況、提高搶救成功率的關(guān)鍵措施。健康人在生理情況下，鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕的作用，同時(shí)上呼吸道可給肺泡提供75%的熱量和水分。但是人工氣道的建立使氣道生理功能破壞，Sherman等[2]研究指出人工氣道的建立使纖毛清除率降低，呼吸道炎癥發(fā)生率增高；還有研究顯示外界空氣通過人工氣道直接進(jìn)入氣道可導(dǎo)致呼吸道上皮細(xì)胞損害[3]。目前臨床采用氣道濕化緩解這些不適。合理的氣道濕化方式以及合適的溫濕度可減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，減少肺炎的發(fā)生[4]。近年來，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)氣道濕化方式的優(yōu)缺點(diǎn)及濕化溫濕度進(jìn)行了大量的研究和探索，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述，為臨床重度顱腦損傷氣管切開病人選擇合適的濕化方式提供依據(jù)。

1 不同濕化方式的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化濕化 應(yīng)用此方法加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化的目的。對(duì)于痰液黏稠的病人，應(yīng)選擇氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的濕化方式，可以稀釋痰液，減少痰痂形成，促進(jìn)病人有效咳嗽，使氣管內(nèi)分泌物排出通暢，維持呼吸道正常的通氣功能[5]。有研究指出此方法可以導(dǎo)致交叉感染[6]，增加肺炎發(fā)生率，加重病情。

1.2 氣道內(nèi)直接滴注濕化

1.2.1 持續(xù)微量泵滴注濕化 此方法是通過微量泵持續(xù)勻速向氣管內(nèi)滴藥達(dá)到加濕的效果。丁煥發(fā)等[7]研究證明：使用此濕化方法在氣管切開病人的應(yīng)用中效果較好，可明顯減少并發(fā)癥，減輕因吸痰所致的血氧飽和度下降的狀況。但也有研究顯示：此方法痰痂形成較多，氣管套管堵管率較高[8],且易造成感染，不利于病人身體康復(fù)[9]。

1.2.2 注射器間歇滴注濕化 使用一次性注射器抽取濕化液直接注入氣道內(nèi)這一方法常用于吸痰前，目的是稀釋痰液使其更容易吸出，從而保持呼吸道通暢。但此方法容易造成氣道壁表面細(xì)菌移位，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，同時(shí)也容易刺激呼吸道黏膜影響呼吸功能[10]。

1.3 熱濕交換器 臨床常用的濕化裝置分為被動(dòng)加熱濕化器和主動(dòng)加熱濕化器。

1.3.1 被動(dòng)加熱濕化器 也稱為“人工鼻”(HME)，是模擬駱駝鼻子制作的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)組成，利用疏水和吸濕的原理對(duì)吸入氣體進(jìn)行加濕加熱[11]。目前有被動(dòng)人工鼻(P-HME)和主動(dòng)人工鼻(A-HME)兩類。近年來，人工鼻在歐美國(guó)家得到廣泛應(yīng)用。使用人工鼻的最佳濕度目前尚存爭(zhēng)議：美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦絕對(duì)濕度≥30 mgH2O/L；美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)也主張絕對(duì)濕度水平≥30 mgH2O/L，然而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)認(rèn)為絕對(duì)濕度應(yīng)≥33 mgH2O/L。有研究顯示人工鼻提供的絕對(duì)濕度至少在30 mgH2O/L以上，這將會(huì)降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率[12]。Jaber等[13]提出：對(duì)于短期使用呼吸機(jī)的病人，人工鼻是最安全的選擇。Luchetti等[14]研究顯示：人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%，加溫濕化效果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，因此，人工鼻對(duì)于原來存在脫水、肺部疾患引起的分泌物滯留者及原有呼吸系統(tǒng)疾病者不適用。

1.3.2 主動(dòng)加熱濕化器 原理是由濕化器加熱濕化灌內(nèi)的水并產(chǎn)生水蒸氣，通過對(duì)吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量達(dá)到加溫、加濕的效果。實(shí)驗(yàn)表明：濕化罐內(nèi)水溫至少53 ℃，流速為20 L/min[15]。此方式在機(jī)械通氣病人中無絕對(duì)禁忌證，是目前臨床最有效的濕化方式，但也是最昂貴的方式[16]。有研究指出：主動(dòng)加濕方式能為氣道提供足夠的濕度和溫度，使氣道分泌物減少，降低肺不張發(fā)生率[14]，同時(shí)也能改善呼吸道黏膜干燥不適的癥狀[17]。有研究通過比較主動(dòng)濕化法、人工鼻濕化和T管霧化吸入法，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)濕化法可明顯降低肺部感染率[18]：因此，主動(dòng)加熱濕化器濕化法值得在臨床推廣使用。

2 氣管切開病人吸入氣體的溫濕度

Tsuda等[19]研究顯示吸入氣體溫度25 ℃～30 ℃、濕度為100%是最佳的溫濕度。同時(shí)Williams等[20]認(rèn)為當(dāng)濕度達(dá)到飽和時(shí)，氣道分泌物的性狀和量才能維持正常，并且纖毛清除能力最大。目前普遍認(rèn)為:吸入氣體到達(dá)氣管隆嵴處時(shí)達(dá)到等溫飽和界面(ISB)，即37 ℃、絕對(duì)濕度(AH)為44 mg/L、相對(duì)濕度(RH)為100%是肺泡進(jìn)行氣體交換的最佳條件。而美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)加溫、加濕的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：適宜加溫溫度為32 ℃±2 ℃，適宜濕度為80%～90%。Min Jiang等[21]通過實(shí)驗(yàn)研究指出：對(duì)機(jī)械通氣病人，當(dāng)Y型接頭處氣體溫度達(dá)40 ℃時(shí)，濕化效果最顯著且肺部感染率最低。2012年氣道濕化指南[12]指出：為有創(chuàng)通氣病人進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，濕度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34 ℃～41 ℃之間，相對(duì)濕度達(dá)100%，可以預(yù)防黏膜干燥、分泌物干燥和痰液黏稠等，所以臨床使用人工鼻濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30 mgH2O/L。

3 氣道濕化方式的選擇

目前對(duì)機(jī)械通氣病人最佳的氣道濕化方式仍存在爭(zhēng)議[22]，有待進(jìn)一步研究。有研究證明：未使用呼吸機(jī)氣管切開病人肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高[23]。王青美[24]研究顯示：氧氣霧化濕化組的肺部感染率及套管堵塞發(fā)生率高于人工鼻組。有研究證明：文丘里裝置能合理濕化氣道，明顯減少人工氣道并發(fā)癥[25]，利于病人康復(fù)。楊娟等[26]的研究指出：文丘里裝置與恒溫加濕濕化法更適用于未使用機(jī)械通氣的氣管切開病人，是理想的氣道濕化方式。

4 氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)

氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[27]：①濕化滿意。痰液稀薄，能順利引出或咳出；人工氣道內(nèi)無痰痂；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢。②濕化過度。痰液過分稀薄，需要不斷地吸出；病人頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧癥狀、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。③濕化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音；人工氣道內(nèi)有痰痂形成；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。

5 展望

氣道濕化的效果直接反映氣道管理的質(zhì)量，若氣道濕化不充分，可使呼吸道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)功能減弱甚至消失，導(dǎo)致痰液滯留，堵塞人工氣道，從而引發(fā)或加重肺部感染，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降[28]，加重病人顱腦損傷并影響預(yù)后。合理的氣道濕化方式可起到稀釋痰液，促使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥的作用。目前使肺部感染率降低的濕化方式已得以證明，但濕化時(shí)間的長(zhǎng)短及不同溫濕度對(duì)病人神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。

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Research progress on airway humidification method in patients with severe craniocerebral injury undergoing intracheotomy

Jiang Zhenzhen,Xu Hongmei,Wang Meilin,et al

(Binzhou Medical University,Shandong 256603 China)

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理科研資助項(xiàng)目，編號(hào)：BYFYHL-201501。

蔣真真,碩士研究生在讀，單位：256603，濱州醫(yī)學(xué)院；許紅梅(通訊作者)、王梅林、蘇鑫陽、王玉果單位：256603，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

信息蔣真真，許紅梅，王梅林，等.重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3919-3921.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.007

1009-6493(2017)31-3919-03

2016-10-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)