臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式研究進(jìn)展

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臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式研究進(jìn)展

李娜，關(guān)紅，張來軍，韓婷婷，馬曉歡，陳莉，莫文平

綜述了微格教學(xué)法、雙師帶教法、實(shí)習(xí)專用病房(DEU)教學(xué)法、Seminar教學(xué)法、行為引導(dǎo)型教學(xué)法、4DS教學(xué)法、連續(xù)性評估教學(xué)法等國內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式。建議臨床護(hù)理教育者根據(jù)教學(xué)醫(yī)院師資水平和護(hù)生學(xué)習(xí)特征，采取相應(yīng)的教學(xué)模式，促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)向科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展，注重培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理操作技能和整體護(hù)理的能力，提升護(hù)生評判性思維和分析、解決問題的能力及職業(yè)素養(yǎng)，滿足社會(huì)對護(hù)理人才的需求。

臨床護(hù)理；微格教學(xué)法；雙師帶教法；DEU教學(xué)法；Seminar教學(xué)法；行為引導(dǎo)型教學(xué)法；4DS教學(xué)法；連續(xù)性評估教學(xué)法

臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是護(hù)生在帶教老師的指導(dǎo)下將護(hù)理理論運(yùn)用到實(shí)踐的過程。通過參與護(hù)理實(shí)踐，護(hù)生能夠在解決實(shí)際問題的過程中驗(yàn)證所學(xué)的理論知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力，深刻理解護(hù)士職業(yè)內(nèi)涵。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)深入開展，為了保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，臨床護(hù)理教育者更加努力地探索和改革臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式。現(xiàn)介紹近5年我國開展的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式，旨在為我國臨床護(hù)理教育者提供參考。

1 微格教學(xué)法

微格教學(xué)法是在美國20世紀(jì)60年代的教育改革運(yùn)動(dòng)中形成的一種利用現(xiàn)代聲像記錄系統(tǒng)訓(xùn)練師范生和在職教師課堂授課技能的方法。“微”的含義是將教學(xué)技能細(xì)化，通過不同的教學(xué)方法將復(fù)雜、整體的教學(xué)對象分解成簡單、容易掌握的內(nèi)容?！案瘛笔侵羔槍γ糠N教學(xué)技能制定相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以使每項(xiàng)教學(xué)技能都規(guī)范[1-3]。微格教學(xué)法改變了傳統(tǒng)以“教師”為主體的臨床技能教學(xué)模式，形成了“以護(hù)生為主體，教師為主導(dǎo)”的理念，利用錄像記錄護(hù)生技能操作實(shí)況，使護(hù)生和教師都能直接觀摩每個(gè)小組成員操作的全程和操作細(xì)節(jié)，通過自評、互評和教師點(diǎn)評分析操作中存在的問題，探討如何改正，不斷練習(xí)、強(qiáng)化，使各項(xiàng)技能操作更加?jì)故臁⒁?guī)范。微格教學(xué)過程中護(hù)生需評估病人并與其溝通，觀看錄像后小組成員間進(jìn)行討論和評議，通過質(zhì)疑、反思、評價(jià)來認(rèn)識(shí)人和事物，有助于增強(qiáng)護(hù)生臨床溝通能力和評判性思維[4]。但微格教學(xué)法對師資、教學(xué)媒體設(shè)備、護(hù)生人數(shù)有一定要求，如何更好地將微格教學(xué)法應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)尚待進(jìn)一步研究[5]。

2 雙師帶教法

雙師帶教法是指護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，由一位具有專業(yè)水準(zhǔn)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)科研能力的護(hù)士長擔(dān)任“全程導(dǎo)師”，負(fù)責(zé)培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力和整體素質(zhì)，每位護(hù)士長負(fù)責(zé)帶教3名或4名護(hù)生。另外，護(hù)生進(jìn)入每個(gè)科室后，都有一位具有本科以上學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)和操術(shù)水平均較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任“?？茖?dǎo)師”，對護(hù)生實(shí)施一對一帶教，進(jìn)行?？浦R(shí)和技能培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)生順利完成科室內(nèi)實(shí)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)。雙師帶教法不僅使護(hù)生獲得?？浦R(shí)與技能，還能在“全程導(dǎo)師”的培養(yǎng)下提高綜合素質(zhì)和能力。雙導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的教學(xué)方法也對導(dǎo)師的專業(yè)水準(zhǔn)和自身素質(zhì)提出了更高的要求，促進(jìn)教學(xué)相長。雙導(dǎo)師的教學(xué)工作也存在一些不足之處，目前全程導(dǎo)師都是由護(hù)士長來擔(dān)任，由于其職位的特殊性，護(hù)生可能會(huì)認(rèn)為護(hù)士長高高在上而不敢主動(dòng)聯(lián)系導(dǎo)師匯報(bào)實(shí)習(xí)近況，導(dǎo)師們也會(huì)由于工作繁忙未能與護(hù)生進(jìn)行及時(shí)溝通，出現(xiàn)師生間交流的“斷流”。有些導(dǎo)師不擅長心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，缺少科研能力，接受相應(yīng)的培訓(xùn)較少，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)完善導(dǎo)師遴選制度，加強(qiáng)對導(dǎo)師的培養(yǎng)，打造一批精銳的“全程導(dǎo)師”隊(duì)伍[6]。

3 實(shí)習(xí)專用病房(dedicated education units，DEU)教學(xué)法

DEU是由澳大利亞福林德斯大學(xué)提出的一種教育理念，是指醫(yī)院病區(qū)、社會(huì)養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)通過與高校合作，利用高校與臨床師資營造出一個(gè)促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)的環(huán)境。DEU不僅是疾病治療與護(hù)理的場所，還是臨床實(shí)踐教學(xué)的專用病房。DEU教學(xué)法所涉及的人員有健康促進(jìn)者、護(hù)理本科生、注冊護(hù)士、科室總帶教，其中健康促進(jìn)者是高校與臨床實(shí)習(xí)基地、護(hù)生與帶教老師之間溝通的紐帶[7]。DEU教學(xué)法具有以下特點(diǎn)：①高校與臨床實(shí)習(xí)基地密切合作，不僅每年舉辦健康促進(jìn)者與護(hù)生之間的研討會(huì)，還定期培訓(xùn)臨床帶教老師，使科室培養(yǎng)和接納護(hù)生的能力提高，與傳統(tǒng)參觀式的臨床實(shí)踐相比，增加了護(hù)生的歸屬感；②DEU每學(xué)期安排不同年級的護(hù)生共同實(shí)習(xí)，除接受帶教老師的教學(xué)外，高年級的護(hù)生可以帶低年級的護(hù)生，促進(jìn)同伴間的相互教育，培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力和團(tuán)隊(duì)精神，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍；③DEU只接收來自一所學(xué)校的護(hù)生，相比傳統(tǒng)科室承擔(dān)不同學(xué)歷層次的教學(xué)，DEU統(tǒng)一了教學(xué)任務(wù)和要求，降低了臨床教學(xué)的難度[8]；④DEU改變了傳統(tǒng)由一名教師輔導(dǎo)一批護(hù)生的教學(xué)模式，而是由高校培訓(xùn)一批有教學(xué)意愿和教學(xué)能力的注冊護(hù)士擔(dān)任護(hù)生的帶教老師，組成實(shí)習(xí)專用病房的師資隊(duì)伍，每位注冊護(hù)士均承擔(dān)帶教任務(wù)，護(hù)生經(jīng)帶教老師多方面的指導(dǎo)后，不僅能掌握本科室的基本技術(shù)操作、護(hù)理常規(guī)、健康指導(dǎo)，最終還能掌握病人整體護(hù)理方法，提高護(hù)生的臨床能力和自信心[9]。但DEU教學(xué)模式也存在不足之處，例如護(hù)生忙于理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，可自由支配的時(shí)間少，增加了學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)[10]。將我國傳統(tǒng)的3年理論、1年實(shí)習(xí)變?yōu)?年的理論與臨床交叉進(jìn)行不是一蹴而就的過程，怎樣結(jié)合我國臨床護(hù)理教育現(xiàn)狀，借鑒優(yōu)秀的教育理念，使之本土化，尚待進(jìn)一步研究。

4 Seminar教學(xué)法

Seminar是起源于英國的的一種學(xué)術(shù)交流方式，可翻譯為研討會(huì)、研究班，是師生就某一問題進(jìn)行交流的一種形式，其目的是充分挖掘參與者的學(xué)習(xí)潛能，進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)知互動(dòng)，從而深化對主題的理解[11]。Seminar教學(xué)法實(shí)施過程大致分為以下幾步[12]：①分組并確定研究問題，將護(hù)生分為幾個(gè)研究小組，擬定主題，帶教老師把將要討論的問題的相關(guān)材料發(fā)給護(hù)生。②研討前準(zhǔn)備，護(hù)生課余時(shí)間查閱文獻(xiàn)，利用多媒體進(jìn)行討論分析。③研討會(huì)：由帶教老師介紹本次研討的主題，指定一名護(hù)生擔(dān)任主講，對主題內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的闡述，而后每一名護(hù)生都要參與討論交流、質(zhì)疑、批評，最后帶教老師針對主題的重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行闡述，對討論的問題進(jìn)行總結(jié)，對本次研討會(huì)不足之處提出意見。

Seminar教學(xué)法可以調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，護(hù)生查閱文獻(xiàn)、小組討論、交流的過程有助于提高解決和分析問題的能力[13]；Seminar是以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)的教學(xué)方法，護(hù)生將理論知識(shí)與臨床病例結(jié)合，通過對病人的病情進(jìn)行評估，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，采取護(hù)理措施后，根據(jù)預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況對整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行評價(jià)。護(hù)生在Seminar教學(xué)過程中對整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行剖析從而提高評判性思維能力和解決臨床問題的能力[14]。Seminar教學(xué)法也存在局限性，研討會(huì)前護(hù)生需花費(fèi)較多時(shí)間和精力準(zhǔn)備資料，而實(shí)際進(jìn)行研討的時(shí)間有限，不能真正發(fā)揮出Seminar的教學(xué)效果；Seminar教學(xué)法對帶教老師有較高的要求，教師需要對研討主題涉獵較深，并有能力組織研討會(huì)，怎樣培養(yǎng)帶教老師提高其綜合能力和素質(zhì)，有待于進(jìn)一步研究[15]。

5 行為引導(dǎo)型教學(xué)法

行為引導(dǎo)型教學(xué)法是源于德國的一種教學(xué)方法，即以護(hù)生為中心，通過教師的引導(dǎo)，參與不定型的活動(dòng)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使護(hù)生能主動(dòng)地用心、腦、手進(jìn)行學(xué)習(xí)[16]。行為引導(dǎo)型教學(xué)法容納了多種教學(xué)方法，例如案例教學(xué)、項(xiàng)目應(yīng)用、角色扮演、模擬教學(xué)法等，目標(biāo)是培養(yǎng)護(hù)生的實(shí)踐能力[17]。該教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)是提高護(hù)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，護(hù)生通過課前準(zhǔn)備、課中討論和操作演練，積極參與實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)評判性思維，拓展思路。行為引導(dǎo)教學(xué)法突破了教師忙于教學(xué)內(nèi)容完成、護(hù)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，使教學(xué)形式變得更加靈活，尤其在臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，因臨床病例真實(shí)具體，護(hù)生能親身經(jīng)歷并參與病人的治療、護(hù)理活動(dòng)，更能驗(yàn)證行為引導(dǎo)教學(xué)的效果。

6 4DS教學(xué)模式

4DS教學(xué)模式是教育模式4D(determine，doubt，data，design)與學(xué)習(xí)模式4S(sense，set up，schedule，solve)的綜合[18]。Determine(確定職業(yè)目標(biāo))：教師讓護(hù)生明確護(hù)理工作實(shí)際情況并確立職業(yè)生涯發(fā)展的目標(biāo)。Doubt(教學(xué)疑問)：教師教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)參考護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑問確定。Data(資料庫)：教師為護(hù)生提供教學(xué)視頻、操作視頻、習(xí)題庫等資源，為護(hù)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)提供便利條件。Design(教學(xué)模式)：教師設(shè)計(jì)能夠培養(yǎng)護(hù)生執(zhí)業(yè)能力的教學(xué)方案，通過不同的教學(xué)模式有針對性地提高護(hù)生某方面的能力。Sense(職業(yè)感知)：護(hù)生需要通過情景教學(xué)體會(huì)職業(yè)內(nèi)涵、特點(diǎn)和護(hù)理服務(wù)需求，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力和熱情。Set up(設(shè)定目標(biāo))：護(hù)生在了解職業(yè)內(nèi)涵和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，教師根據(jù)自身特點(diǎn)，引導(dǎo)護(hù)生設(shè)立短期和長期目標(biāo)，并開展學(xué)習(xí)。Schedule(學(xué)習(xí)計(jì)劃與安排)：教師在督促護(hù)生學(xué)習(xí)的同時(shí)要指導(dǎo)護(hù)生合理規(guī)劃學(xué)習(xí)時(shí)間和進(jìn)度，逐漸完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。Solve(解決問題)：專業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就是能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決臨床護(hù)理工作中的問題，任何護(hù)理教學(xué)舉措都是為了提高護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。4DS教學(xué)相比于其他教學(xué)方法更能讓護(hù)生明確職業(yè)目標(biāo)，注重自身執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)。隨著社會(huì)對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，護(hù)士不僅需要運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)和操作技能為病人進(jìn)行疾病護(hù)理，還要提高對病情的觀察能力、健康促進(jìn)的能力、慢性病管理的能力、心理護(hù)理能力等[19]。如何更好地發(fā)揮4DS教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)各大教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用和推廣，還有待于臨床護(hù)理教育者更深和更多的研究。

7 連續(xù)性評估教學(xué)法

連續(xù)性評估教學(xué)法是指從護(hù)生臨床實(shí)習(xí)開始直至實(shí)習(xí)結(jié)束對護(hù)生進(jìn)行經(jīng)常的、非正式的、并非一次性的評估[20]。此種教學(xué)方法一是利用連續(xù)性評估表針對護(hù)生的臨床能力進(jìn)行連續(xù)性評估，評估內(nèi)容包括護(hù)理基礎(chǔ)理論和技能、理論聯(lián)系實(shí)際的能力、分析和解決問題能力、人際溝通能力及出科考核成績；二是利用自我評價(jià)和同學(xué)評價(jià)問卷對護(hù)生實(shí)習(xí)期間對待病人、師長和自身學(xué)習(xí)的態(tài)度進(jìn)行評估。連續(xù)性評估教學(xué)和傳統(tǒng)的教學(xué)方法一樣也需要護(hù)理部制訂詳細(xì)的實(shí)習(xí)計(jì)劃，統(tǒng)一培訓(xùn)經(jīng)教學(xué)醫(yī)院選拔的帶教老師，不同之處在于需要為護(hù)生建立學(xué)習(xí)檔案，包括連續(xù)性評估表、自我評價(jià)和同學(xué)評價(jià)問卷。護(hù)生檔案由前一科室?guī)Ы汤蠋煄е凛嗈D(zhuǎn)的新科室?guī)Ы汤蠋熖?，做到無縫交接[21]。連續(xù)性評估的優(yōu)點(diǎn)是通過評估可以全面了解護(hù)生實(shí)習(xí)的詳細(xì)情況，進(jìn)而為護(hù)生制訂個(gè)性化的學(xué)習(xí)方案，做到因材施教，幫助護(hù)生清楚了解問題的所在，改正缺點(diǎn)。然而，連續(xù)性評估教學(xué)給帶教老師帶來了一定的挑戰(zhàn)，帶教老師不僅需要根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)和護(hù)生個(gè)體的特點(diǎn)和差異設(shè)計(jì)明確、靈活、能夠激發(fā)興趣、切實(shí)可行的帶教方式，而且要保證評估的公正、客觀，讓護(hù)生能真正看到自己的不足之處并知道如何改正。如何將連續(xù)性評估教學(xué)法更好地應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是一個(gè)值得深究的課題。

8 其他教學(xué)方法

除上述幾種臨床護(hù)理教學(xué)方法外，還有情景教學(xué)法、循證護(hù)理教學(xué)法、基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)模式、臨床路徑教學(xué)法等應(yīng)用較多的臨床護(hù)理帶教方法[22-23]。另外，兩種或兩種以上教學(xué)方法相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)模式，也比較受臨床護(hù)理教育者歡迎，例如“標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法”與“基于問題的學(xué)習(xí)”相結(jié)合，可以提高護(hù)生的評判性思維能力[24]，有研究者將以“病例為引導(dǎo)”與“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐技能教學(xué)可以提升護(hù)生解決臨床問題的能力和中醫(yī)素養(yǎng)[25]。

綜上所述，臨床護(hù)理教學(xué)模式的設(shè)計(jì)非常注重培養(yǎng)護(hù)生的操作技術(shù)、整體護(hù)理能力、臨床護(hù)理思維、執(zhí)業(yè)能力和態(tài)度。為了培養(yǎng)社會(huì)所需要的護(hù)理人才，建議教學(xué)醫(yī)院以中國注冊護(hù)士核心能力為理論框架[26]，嘗試運(yùn)用具有不同創(chuàng)新點(diǎn)的教學(xué)模式提高護(hù)生的整體素質(zhì)，使護(hù)生畢業(yè)后有足夠的能力勝任護(hù)理工作，為我國護(hù)理學(xué)科人才隊(duì)伍的建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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(本文編輯張建華)

Research progress on clinical nursing practice teaching model

LiNa,GuanHong,ZhangLaijun,etal
(The Second Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116027 China)

遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度立項(xiàng)課題，編號(hào)：JG15DB110。

李娜，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：116027，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；關(guān)紅(通訊作者)單位：116600，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；張來軍、韓婷婷、陳莉、莫文平單位：116027，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；馬曉歡單位：116011，大連市第二人民醫(yī)院。

信息 李娜，關(guān)紅，張來軍，等.臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2971-2973.

G642

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.007

：1009-6493(2017)24-2971-03

2016-09-21；

2017-07-25)