護(hù)理工作量測(cè)量方法研究進(jìn)展

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護(hù)理工作量測(cè)量方法研究進(jìn)展

徐瑋，柏亞妹，王丹丹，宋玉磊

護(hù)理工作量測(cè)量是進(jìn)行護(hù)理精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，選擇科學(xué)、有效的護(hù)理工作量測(cè)量方法對(duì)于護(hù)理管理者尤為重要。對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作量測(cè)量方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為我國(guó)臨床護(hù)理工作者選擇科學(xué)合理、簡(jiǎn)便易行的護(hù)理工作量測(cè)量方法提供參考。

護(hù)理工作量；測(cè)量方法；護(hù)理管理；病人分類系統(tǒng)；時(shí)間與動(dòng)作研究；工時(shí)測(cè)定法

護(hù)理工作量是反映臨床護(hù)理工作的重要指標(biāo)，是衡量護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度的重要依據(jù)。合理、有效地測(cè)量護(hù)理工作量能夠真實(shí)反映科室工作情況及護(hù)理服務(wù)的可及性，為科學(xué)配置人力資源、實(shí)施績(jī)效考評(píng)、核算人力成本提供依據(jù)，為護(hù)理管理者制訂最優(yōu)的工作模式及進(jìn)行精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持[1]。因此，如何科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地測(cè)量護(hù)理工作量一直受到護(hù)理管理者的高度關(guān)注，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作量測(cè)量的方法綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)護(hù)理工作量測(cè)量方法研究現(xiàn)狀

1.1計(jì)數(shù)法簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)法適用于門診輸液室和手術(shù)室，該法通過記錄護(hù)理操作數(shù)量(人次)，可以準(zhǔn)確測(cè)量護(hù)理工作量。由于病房護(hù)理工作相對(duì)繁瑣，用簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)法無法對(duì)其進(jìn)行量化，因此該法不適合病房護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)[2]。

1.2工時(shí)測(cè)定法護(hù)理工時(shí)測(cè)定法是目前國(guó)內(nèi)最常用的一種工作量測(cè)量方法，采用此法所測(cè)得的工作量數(shù)據(jù)較客觀、準(zhǔn)確，它是在界定護(hù)理工作項(xiàng)目范圍的基礎(chǔ)上，采用觀察法、自我記錄法或兩者結(jié)合的方法來對(duì)臨床護(hù)理工作所花費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，最后通過公式來計(jì)算護(hù)理工作量，并依此進(jìn)行護(hù)理人力的配置。邢琳琳[3]采用觀察法，測(cè)量了住院病人24 h所需的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，得出不同職稱護(hù)士同一操作項(xiàng)目所花時(shí)間不同，不同級(jí)別的病人所需基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間也不同，這為護(hù)理管理者科學(xué)配置人力、滿足病人基礎(chǔ)護(hù)理需求提供了客觀依據(jù)。江會(huì)等[4]通過護(hù)理工作流程再造，結(jié)合病人直接護(hù)理工時(shí)的測(cè)量，設(shè)計(jì)了神經(jīng)內(nèi)科病人分類標(biāo)準(zhǔn)，通過該標(biāo)準(zhǔn)最終構(gòu)建的護(hù)理人力配置模型較客觀、全面。工時(shí)測(cè)量法為合理配置臨床護(hù)理人力資源提供了重要依據(jù)，但不能完全體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)涵，因?yàn)樵摲椒o法體現(xiàn)護(hù)理操作的技術(shù)性和風(fēng)險(xiǎn)性，且用此法計(jì)算護(hù)理工作量相對(duì)耗時(shí)、耗力。目前，我國(guó)護(hù)理工時(shí)測(cè)量的研究樣本往往局限于一家醫(yī)院，且測(cè)量方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成研究結(jié)果差異較大，數(shù)據(jù)的可比性和推廣性不強(qiáng)，因此，多中心的醫(yī)院間合作性護(hù)理工時(shí)測(cè)算研究亟待開展。

1.3 負(fù)荷權(quán)重法 負(fù)荷權(quán)重法是主要的護(hù)理工作量測(cè)量方法之一，與賦分法實(shí)質(zhì)相同。它通過專家會(huì)議法或德爾菲法，綜合考慮護(hù)理項(xiàng)目所需投入的時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)難度等因素，最終確定每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的分值或權(quán)重，加權(quán)后的護(hù)理工作量稱為護(hù)理工作量當(dāng)量[5]。張瑩等[6]通過 Delphi法，賦予各項(xiàng)共性護(hù)理項(xiàng)目和?？谱o(hù)理項(xiàng)目權(quán)重值，從而計(jì)算各病區(qū)的護(hù)理工作量當(dāng)量，研究結(jié)果表明采用負(fù)荷權(quán)重法能夠客觀、準(zhǔn)確地反映科室的護(hù)理工作量，從而為病區(qū)的分類、護(hù)理人力的配置及績(jī)效考核提供科學(xué)依據(jù)。依據(jù)負(fù)荷權(quán)重法統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量綜合考慮了多種影響因素，避免了工時(shí)測(cè)量中由于各項(xiàng)護(hù)理操作負(fù)荷強(qiáng)度不同而造成工作量統(tǒng)計(jì)的不合理，但護(hù)理項(xiàng)目的賦值是由臨床護(hù)理專家打分而形成的，依賴其自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，存在一定的主觀性。

1.4 分類計(jì)算法 即把病人按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，并加以歸類量化，以此作為依據(jù)來評(píng)估病人所需的護(hù)理工作量。

1.4.1 根據(jù)護(hù)理級(jí)別計(jì)算護(hù)理工作量 護(hù)理等級(jí)即分級(jí)護(hù)理制度，是國(guó)內(nèi)目前臨床護(hù)理開展工作的基本依據(jù)，它能較好地滿足不同病情級(jí)別病人的護(hù)理需求。蔡學(xué)聯(lián)等[7]研究表明，在不同護(hù)理級(jí)別病人間某些直接護(hù)理項(xiàng)目的工時(shí)存在差異，但將所有直接護(hù)理項(xiàng)目頻數(shù)加權(quán)后，受影響項(xiàng)目的比例則很小，由此可以看出在普通病區(qū)依據(jù)護(hù)理級(jí)別來進(jìn)行護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)具有一定的實(shí)用意義。但張玲娟等[8]通過對(duì)臨床護(hù)理工作時(shí)間進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)等級(jí)護(hù)理操作的實(shí)際時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間存在較大差異，且相同等級(jí)護(hù)理病人因操作項(xiàng)目不同，其所需直接護(hù)理時(shí)間的差異也較顯著，此外一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理相比，其護(hù)理總工時(shí)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明分級(jí)護(hù)理制度并不能真實(shí)反映實(shí)際護(hù)理工作量，也不能準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理人力成本的核算。

1.4.2 根據(jù)病人自理能力計(jì)算護(hù)理工作量 Barthel指數(shù)是目前最常用的評(píng)定病人日常生活自理能力(ADL)的量表，以病人對(duì)護(hù)理的依賴程度為依據(jù)也是最常用的測(cè)量護(hù)理工作量的方法之一。Barthel指數(shù)評(píng)定量表依據(jù)病人的自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴4個(gè)等級(jí)。江會(huì)等[9]通過測(cè)量病區(qū)內(nèi)病人的直接護(hù)理工時(shí)來評(píng)估每日工作量，結(jié)果表明病人自理能力等級(jí)不同所需直接護(hù)理工作量也不同，指出病人自理能力是反映護(hù)理工作量的重要因素，給護(hù)理工作量的評(píng)估提供了一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)工具，但同時(shí)文獻(xiàn)也指出自理能力不是影響工作量的唯一因素。有研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)自理能力等級(jí)并不能完全準(zhǔn)確、敏感地反映護(hù)理工作量，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房，病人的自理能力趨于一致，此時(shí)自理能力就不是影響工作量的最主要因素[10]。

1.4.3 根據(jù)病人的疾病嚴(yán)重度和ADL分級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量 蔡虻等[11]采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)病人自理能力，采用急性生理功能和慢性健康疾病狀況評(píng)估系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)價(jià)病人的疾病嚴(yán)重程度，運(yùn)用這兩個(gè)量表對(duì)某綜合醫(yī)院428例成年住院病人進(jìn)行直接護(hù)理時(shí)間的比較，結(jié)果表明不同疾病嚴(yán)重程度和自理能力等級(jí)組合的病人24 h所需直接護(hù)理時(shí)間是有差異的。研究提示依據(jù)此法可將病人進(jìn)行分類并計(jì)算工作量，同時(shí)也為護(hù)理人力資源合理配置及相關(guān)成本核算提供依據(jù)。但是APACHEⅡ評(píng)分量表在國(guó)內(nèi)外主要應(yīng)用于ICU病人的病情評(píng)估，將之用于普通成人病房的病情判斷存在一定的局限性，不能完全反映護(hù)理工作量。因此，研制出一套適用于普通成人病房病情評(píng)估的量表需要護(hù)理同仁不斷的探索。

1.5 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量 目前，我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算護(hù)理工作量的方法大多是結(jié)合負(fù)荷權(quán)重法進(jìn)行的。王蓉等[12]在HIS的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引入移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，通過對(duì)收費(fèi)與不收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目的確定、各護(hù)理項(xiàng)目權(quán)重的確定以及各項(xiàng)目數(shù)據(jù)獲取方式的確定，研制出一套利用該院HIS為基礎(chǔ)的科學(xué)、簡(jiǎn)便的工作量測(cè)量方法，研究顯示運(yùn)用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)具有全面、高效、快速、便捷等優(yōu)勢(shì)。王保中等[13]基于HIS后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，設(shè)計(jì)了護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)與報(bào)表生成系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用不同的指標(biāo)生成計(jì)算法，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作量自動(dòng)分析計(jì)算、數(shù)據(jù)查詢及報(bào)表生成等功能，不但極大地減輕了臨床護(hù)理人員的工作量，而且統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)更加客觀、準(zhǔn)確，為護(hù)理管理者的決策提供有力依據(jù)。我國(guó)基于HIS進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)的研究不斷增多，但目前仍處于探索階段，研究方法較單一，創(chuàng)新性不強(qiáng)，且由于利用HIS計(jì)算工作量方法的開展多只局限于研究者一家醫(yī)院，目前還未見多中心的研究報(bào)道，這在一定程度上也限制了應(yīng)用信息化方法進(jìn)行工作量測(cè)量的快速發(fā)展。

2 國(guó)外護(hù)理工作量測(cè)量方法的研究進(jìn)展

2.1依據(jù)病人分類系統(tǒng)(patient classification system,PCS)計(jì)算工作量國(guó)外普遍使用PCS將病人的護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行量化，通常應(yīng)用各類評(píng)分量表將病人進(jìn)行分類，根據(jù)劃分的不同等級(jí)來確定護(hù)理工作量，進(jìn)而為人力資源的配置、工作任務(wù)的分配等相關(guān)活動(dòng)提供依據(jù)。PCS的發(fā)展經(jīng)歷了原型分類法、因素型分類法、混合型分類法3個(gè)階段[14]。20世紀(jì)70年代，美國(guó)學(xué)者綜合了原型和因素型分類法的優(yōu)點(diǎn)，研究出了一種混合型分類方法，即羅斯麥迪可斯量表(Medicus)，該量表是比較知名的工作量測(cè)量方法之一。美國(guó)有250家以上的醫(yī)院使用該方法，目前已開發(fā)成軟件。每天由當(dāng)班護(hù)士確定病人所需要的護(hù)理項(xiàng)目與執(zhí)行頻次，將數(shù)據(jù)輸入軟件，經(jīng)過計(jì)算得出每班所需的護(hù)理時(shí)數(shù)，從而評(píng)估病人的護(hù)理需求、護(hù)理工作量、預(yù)測(cè)護(hù)理人力并進(jìn)行合理收費(fèi)[15]。美國(guó)各大醫(yī)院由訓(xùn)練有素的護(hù)理觀察者實(shí)施，每個(gè)參與單位收集數(shù)據(jù)，建立矩陣模型，這種方法為病人的護(hù)理需求和護(hù)理人員之間提供了明確的紐帶，工具的有效性得到一致認(rèn)可。但也有研究認(rèn)為采用此種方法測(cè)算工作量進(jìn)行人力配置比例固定，臨床使用時(shí)靈活性較差[16]。

2.2應(yīng)用時(shí)間與動(dòng)作研究(time and motion study，TMS)測(cè)量工作量國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域的文獻(xiàn)中普遍提到的TMS是指時(shí)間研究中的密集抽樣法研究，意思是指連續(xù)的直接觀測(cè)作業(yè)時(shí)間，等同于國(guó)內(nèi)普遍開展的工時(shí)測(cè)量研究。時(shí)間研究起源于美國(guó)，最初應(yīng)用于工程學(xué)的作業(yè)測(cè)定，直到19世紀(jì)60年代才拓展至護(hù)理領(lǐng)域，主要用于護(hù)理工作量的測(cè)定及工作流的描述[17-18]。應(yīng)用TMS來測(cè)量工作量在國(guó)外已得到普遍開展，并發(fā)展較成熟，主要有外部觀察法、自我報(bào)告法以及由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)法。每種方法都有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示連續(xù)性觀察法被認(rèn)為是TMS的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然存在霍桑效應(yīng)和需要較大的人力配備的缺點(diǎn)，但它測(cè)得的數(shù)據(jù)是最詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確的[19]。早期的TMS由一個(gè)獨(dú)立的觀察者跟蹤一個(gè)預(yù)定義的對(duì)象，在一段時(shí)間內(nèi)，通常用紙和秒表詳細(xì)記錄觀察對(duì)象的每項(xiàng)工作任務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間。以后隨著科技的發(fā)展，越來越多的時(shí)間電子捕獲工具被開發(fā)和應(yīng)用，該技術(shù)用于工作量的統(tǒng)計(jì)已被證明比此前的人工觀察方法更加有效和準(zhǔn)確，節(jié)省了大量的人力投入[20]。但是這些技術(shù)的實(shí)施需要強(qiáng)大的科技力量作為支撐，目前在我國(guó)的護(hù)理工作量測(cè)量領(lǐng)域應(yīng)用較少。

2.3使用評(píng)分量表評(píng)估護(hù)理工作量國(guó)外廣泛使用各類評(píng)分量表來對(duì)急危重癥病人進(jìn)行護(hù)理工作量的評(píng)估，目前使用最多的主要包括治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS-28)、護(hù)理人力資源評(píng)分量表(NEMS)和護(hù)理活動(dòng)評(píng)分量表(NAS)[21]。TISS-28是在最初TISS-76的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化更新得來的，它包括7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目和28項(xiàng)護(hù)理操作，這一系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地評(píng)估護(hù)理工作量，已在各級(jí)醫(yī)院中得到應(yīng)用，但也有研究顯示使用這一方法并不能反映全部的護(hù)理活動(dòng)。NEMS和NAS都是在TISS-28的基礎(chǔ)上改良而來，NEMS包括9類護(hù)理項(xiàng)目，但是每類項(xiàng)目代表的是與治療有關(guān)的護(hù)理內(nèi)容，并沒有反映基礎(chǔ)護(hù)理的需求，因此不能體現(xiàn)所有的護(hù)理活動(dòng)。NAS在巴西應(yīng)用得非常普遍，它將23項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)共分為5類，每類護(hù)理活動(dòng)都賦予了相應(yīng)的得分權(quán)重，使用NAS可以計(jì)算出最基礎(chǔ)的護(hù)理人力配備數(shù)量，和TISS-28相比，NAS評(píng)估護(hù)理工作量的準(zhǔn)確性更高[22]。

2.4其他測(cè)量護(hù)理工作量系統(tǒng)國(guó)外還有眾多護(hù)理工作量測(cè)量系統(tǒng)，包括護(hù)理研究項(xiàng)目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系統(tǒng)(graphical reliability analysis simulation propram,GRASP)和薩斯喀徹溫護(hù)理信息系統(tǒng)(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等[23]。PRN最初始于加拿大，是白求恩國(guó)際和平醫(yī)院于1990年引進(jìn)的，總共有8個(gè)類別，包括呼吸、飲食、排泄、個(gè)人衛(wèi)生及舒適、活動(dòng)、交流、治療及診斷過程，但該系統(tǒng)較復(fù)雜，部分護(hù)理項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)并不適用，且要求與HIS融合較好，這些因素都影響了其在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用。有學(xué)者對(duì)這3個(gè)測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行一致性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)它們?cè)诠ぷ髁繙y(cè)量及臨床應(yīng)用中存在顯著差異[24]，用此方法來指導(dǎo)護(hù)理人力配置尚存爭(zhēng)議。還有學(xué)者應(yīng)用護(hù)理分類系統(tǒng)測(cè)量工作量，主要包括護(hù)理診斷分類、護(hù)理措施分類(NIC)和護(hù)理結(jié)局分類3項(xiàng)[25]，有學(xué)者將護(hù)理診斷作為關(guān)鍵指標(biāo)，并應(yīng)用回歸模型建立護(hù)理工作量測(cè)量系統(tǒng)，從而評(píng)估護(hù)理工作量[26]；還有研究依據(jù)護(hù)理措施分類，將每項(xiàng)護(hù)理措施完成的時(shí)間(由護(hù)士自我報(bào)告)與護(hù)理措施分類系統(tǒng)公布的時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果存在差異[27]。盡管應(yīng)用護(hù)理分類系統(tǒng)不能反映護(hù)理工作的復(fù)雜性，但它仍為護(hù)理工作量測(cè)量提供了可靠的數(shù)據(jù)。在芬蘭廣泛使用的OPC病人分類工具，是一個(gè)非常有效的評(píng)估護(hù)理工作量并科學(xué)合理配置人力的系統(tǒng)，OPC根據(jù)病人的6項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分并分類，每天由管床護(hù)士評(píng)估出病人的護(hù)理需求值，進(jìn)而電腦系統(tǒng)根據(jù)需求值將病人分為4個(gè)不同的護(hù)理強(qiáng)度等級(jí)，護(hù)理管理者根據(jù)護(hù)理強(qiáng)度值科學(xué)合理地配置病區(qū)的護(hù)理人力，目前該方法在北歐國(guó)家已廣泛使用[28]。

3 小結(jié)

現(xiàn)代護(hù)理已由定性管理向定量管理、經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作量測(cè)量是定量管理、科學(xué)管理最直接的體現(xiàn)[29]。近年來，國(guó)內(nèi)護(hù)理在工作量測(cè)量領(lǐng)域已經(jīng)有了大量的研究，取得了一定的成果，但至今仍未形成統(tǒng)一、客觀、全面反映護(hù)理工作量的方法。國(guó)外目前已經(jīng)有許多比較成熟、先進(jìn)的護(hù)理工作量測(cè)量系統(tǒng)，值得護(hù)理工作者深入研究。但由于國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作在內(nèi)涵、醫(yī)療背景方面都存在較大差異，必須審慎地借鑒。隨著醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的日益提高，護(hù)理工作量測(cè)量方法會(huì)不斷朝著計(jì)算機(jī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢(shì)發(fā)展。如何把工作量測(cè)量數(shù)據(jù)真正有效地落實(shí)到護(hù)理管理中，顯得尤為重要。如何利用現(xiàn)代信息化技術(shù)研制出一套科學(xué)、合理、簡(jiǎn)便的，集工作量統(tǒng)計(jì)、人力配置、績(jī)效考核、成本核算等功能于一體的綜合性護(hù)理管理軟件平臺(tái)，將成為護(hù)理管理者實(shí)行精細(xì)化管理的前提，這也是護(hù)理界今后需要重點(diǎn)研究的方向。

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(本文編輯張建華)

Researchprogressonmeasurementmethodsofnursingworkload

XuWei,BaiYamei,WangDandan,etal

(Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

Nursing workload measurement is the basis of nursing refinement management.It is very important for nursing managers to choose a scientific and effective measurement method of nursing workload.It reviewed the research progress on measurement methods of nursing workload at home and abroad,so as to provide references for clinical nursing workers to choose scientific,reasonable and simple measurement methods of nursing workload.

nursing workload；measurement methods；nursing management；patient classification system；time and motion study；time measurement method

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：71573140。

徐瑋，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)；柏亞妹(通訊作者)、王丹丹、宋玉磊單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)。

信息 徐瑋，柏亞妹，王丹丹，等.護(hù)理工作量測(cè)量方法研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2956-2959.

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.003

：1009-6493(2017)24-2956-04

2017-02-20；

2017-07-25)