臨床新入院患者護理評估與管理

李 冰

·綜述與講座·

臨床新入院患者護理評估與管理

李 冰

患者入院評估是護士對患者入院時基本信息收集后的記錄，是護理程序的第一步，是獲得患者入院時全面健康信息的關(guān)鍵[1]，也是構(gòu)建護患信任的第一步，是患者獲得良好就醫(yī)體驗的重要起始，為制定護理計劃及實施醫(yī)療護理措施奠定基本依據(jù)。其中包括與護理患者直接相關(guān)的文化背景、家庭情況、個人習慣、自理能力、健康情況等，護理評估與患者首次入院醫(yī)療評估同樣，越來越受到重視，并直接影響到護理質(zhì)量。受醫(yī)療機構(gòu)各級管理水平及臨床護理人員經(jīng)驗及能力差異的影響、護理評估時間不足，護理人員素質(zhì)能力差別、護士培訓質(zhì)量以及患者群體的多樣化等因素的限制，其評估質(zhì)量存在較大波動，并直接影響到患者護理質(zhì)量。本文對新入院患者評估重要價值、存在問題、管理策略進行分析總結(jié)，以促進各級醫(yī)院護理對入院評估質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 患者評估的價值及意義

患者評估是通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、交流詢問、生命體征測量等途徑，對患者心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力、患者與家屬態(tài)度以及經(jīng)濟狀況等做出綜合評估，用于患者的診療護理活動。患者評估重點范圍應包括住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。住院患者評估表應包括評估項目、評估人員及資質(zhì)、評估內(nèi)容及標準、時限要求、記錄文件格式等，內(nèi)容包括自然信息、入院方式、既往病史、手術(shù)史、過敏史、主要病情、生命體征及意識、營養(yǎng)飲食、排泄、皮膚、活動、睡眠、語言溝通、疼痛、自理、家屬態(tài)度、醫(yī)療費用形式、?？魄闆r等[2]。新入院患者評估的價值在于構(gòu)建信任和諧的醫(yī)患關(guān)系，了解患者基本信息及社會狀態(tài)、健康信息及自理能力、預判患者病情及安全風險、患者社會背景、經(jīng)濟狀態(tài)、文化教育程度、習慣性格、家屬的需求及對患者關(guān)心及支持狀況、患者需求及合作狀態(tài)。醫(yī)護人員結(jié)合以上患者信息與診療護理計劃制定護理措施。

2 新入院患者護理評估存在的主要問題

2.1 護理人力資源缺乏 護理人力數(shù)量與層級專業(yè)水平較低，目前在我國醫(yī)療機構(gòu)除國家及省級優(yōu)質(zhì)護理示范單位外，多數(shù)醫(yī)院仍然存在護士與患者實際配置不達1：0.4的情況，存在后勤服務(wù)不到位的現(xiàn)象，從而減少了護士實際護理患者時數(shù)，仍然存在患者輸液量過大，導致臨床護士將更多時間用于執(zhí)行醫(yī)囑及治療操作，與患者溝通交流時間少，對新入院患者評估不深入。部分醫(yī)院護士資歷和專業(yè)水平較低，難以勝任患者入院評估能力。對于一位新入院患者評估時間應在8 min左右為宜，其責任護士能力最低要求，達到中專學歷且臨床病區(qū)工作3年以上經(jīng)歷、大專以上護士應在臨床病區(qū)工作2年以上的N2級護士。危重及特殊患者評估應具有主管護師職稱或在大的病區(qū)工作5年以上經(jīng)歷的N3級護士，年資在2年以下或無病區(qū)工作經(jīng)驗的護士則難以勝任?？苹颊咴u估能力。

2.2 患者評估重視度低、患者評估質(zhì)量表面化 部分管理者對新入院患者評估流程重視不夠，存在評估表的設(shè)計不符合本專業(yè)、缺乏評估標準、沒有經(jīng)常性的培訓指導。在部分護士的意識中，對新入院護士進行評估是護理關(guān)鍵的第一步，及時準確的評估可緩解患者和家屬焦慮的心情，并為醫(yī)師提供第一手資料，建立有效醫(yī)護合作關(guān)系。在評估過程中，專業(yè)的評估與指導，會打開良好服務(wù)的第一扇門。對于當前護士隊伍年輕化，缺乏人文知識及文學底蘊，交流中簡單機械，缺乏對患者關(guān)懷、?？祈椖考绑w格評估等能力，也是造成護士自信心不足，導致服務(wù)對象給予的信任與尊重區(qū)別于醫(yī)師差別的主要原因。

2.3 評估表設(shè)計繁瑣，難以發(fā)揮連續(xù)作用 患者護理評估也是護理程序的第一步，即收集資料，由于我國多年來護理程序在臨床應用的連續(xù)性及學術(shù)研究不夠，一段時間多數(shù)醫(yī)院沒有充分地開展護理程序研究工作，教學與臨床脫節(jié)，部分醫(yī)院還是以功能制護理為主，加之護士人力資源配置不夠，管理者管理能力和水平限制，使護理程序的指導能力及管理意識發(fā)展較慢，將護理評估、護理計劃與護理程序的有機聯(lián)系不夠，缺乏收集資料與患者評估的整體思維，單獨設(shè)計了過多的表格，不但給護士增加了記錄負擔，也不利于建立護士整體護理思維。

2.4 評估不全面，缺乏深度溝通 部分管理者及臨床護士對入院評估迫于完成任務(wù)填寫表格，對于患者進行項目填寫式詢問，如此容易遺漏及發(fā)現(xiàn)深度問題，如過敏史涉及患者用藥安全，沒有記錄具體過敏藥物、食物、物質(zhì)，飲食欄目涉及患者治療及用藥，如簡單地詢問飲食習慣，與疾病相克的飲食內(nèi)容就容易遺漏，關(guān)于睡眠不能簡單的詢問睡眠的質(zhì)量，還應了解睡眠的形態(tài)及是否應用安眠藥、名稱、計量、使用時間，大小便的情況沒有根據(jù)疾病原因進行仔細詢問，慣性編寫，影響醫(yī)師診斷及用藥。所以，評估表格應簡練全面，?？菩?、可視性、易填寫性都需要持續(xù)改進，以促進?？谱o士的評估及深入溝通能力培訓和訓練。

2.5 缺乏評判型思維能力 專業(yè)護士的評判型思維能力可以從表象發(fā)現(xiàn)潛在問題，觀察判斷分析患者潛在的問題，這個能力是由知識結(jié)構(gòu)、職業(yè)閱歷、思維方式?jīng)Q定的，也是職業(yè)護士的核心能力，缺乏此項能力會導致護士只關(guān)注表象問題，難以了解及發(fā)現(xiàn)潛在問題，如患者呼吸困難，會由很多原因引發(fā)，通過觀察呼吸困難發(fā)生的時間、程度、體征、左右呼吸音對比及變化，就會發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病與氣胸的區(qū)別，早期為醫(yī)師提供信息，爭取盡早處理機會。

2.6 缺乏量化記錄 在患者評估記錄中，有的是表格設(shè)計為質(zhì)性描述，有的為量化描述。對于某些質(zhì)性描述記錄，需要護士更高的專業(yè)知識和能力，有的是護士在記錄中描述不準確，特別對于皮膚完整性的描寫，如外傷、殘疾、壓瘡等，對損傷部位、深度、面積描述不全面、不清楚，無法與延續(xù)評估比較是常見問題，對于視力及聽力欄目詢問不夠認真，使部分患者存在的問題沒有記載，埋下安全隱患，所以對于患者護理風險較高的項目管理者應建立書寫標準副本。

2.7 不重視及缺乏對檢查化驗的判讀 由于功能制護理及輸液量過大使護士養(yǎng)成了以完成操作任務(wù)為主的思維方式，對于新入院患者主要診斷依據(jù)不重視，較少閱讀。檢查化驗是疾病發(fā)展到一定程度的病理生理改變的關(guān)鍵指標，也是醫(yī)師確診、治療手段、用藥的關(guān)鍵依據(jù)，作為專業(yè)護士可以從患者檢查化驗指標中掌握患者診斷依據(jù)及病情程度，部分護士在一個?？崎L時間工作，卻對?？茩z查影像片及檢驗指標正常值及變化與病情的關(guān)系不掌握、不關(guān)心，影響觀察及早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化的預判能力，這也是醫(yī)師最需要護士具備的能力，以保證患者安全，防止病情惡化。

2.8 缺乏連續(xù)評估及醫(yī)護溝通 患者住院期間的護理評估是一個連續(xù)的過程，是一個醫(yī)護人員共享完整無偏移的資料信息，以影響其他相關(guān)醫(yī)護人員作為決策依據(jù)。有些患者入院評估表填寫完畢，無后續(xù)的連續(xù)評估，獨立存放，使得患者評估只起到了一次性價值。所以對于患者存在的問題及風險應有聯(lián)系評估及干預措施記錄，對更換的治療、用藥等要有交接列表且均應共享。特別在評估過程中難以判斷、嚴重的情況以及懷疑的問題，均應主動及時與醫(yī)師交流。

3 專業(yè)護士評估能力的管理對策

3.1 合理配置護士的數(shù)量 合理的護士人力配置是保證護理質(zhì)量最關(guān)鍵的條件[3]，落實衛(wèi)計委護士數(shù)量配置，并根據(jù)全院各科室患者情況動態(tài)調(diào)配，保證每位新入院的患者能夠獲得責任護士連續(xù)的護理。護理部要積極與院長溝通協(xié)調(diào)，推進后勤服務(wù)臨床、機關(guān)服務(wù)臨床的管理，使護理人力配置合理、后勤服務(wù)到位，才能保證患者護理及評估質(zhì)量。還要合理聘用及培養(yǎng)各級護理人才隊伍，開展責任護士準入管理，使擔任責任護士者在年資、學歷及實際能力上具有獨立評估的能力。

3.2 增強執(zhí)業(yè)護士的職業(yè)素質(zhì)及法律觀念 準確及時的病情及安全評估，是防范患者安全風險的決定性因素，對責任護士定期進行《護士條例》《護理文書書寫規(guī)范》《新入院患者接待標準》《等級醫(yī)院患者評估標準》等相關(guān)內(nèi)容的培訓，培養(yǎng)護士法律意識，教育護士以法規(guī)為依據(jù)，認真、負責、細心工作，時刻以法律為準繩規(guī)范行為，維護患者的權(quán)益，保證患者入院評估記錄的真實、準確[4]。

3.3 實施標準化管理 制定標準化新入院患者評估程序，接待新入院患者流程及護士內(nèi)部交接標準，責任護士或夜班護士評估新入院患者之前要閱讀患者門診病歷及相關(guān)診療化驗信息，在基本了解患者疾病情況基礎(chǔ)上評估患者。

3.4 提高護士專業(yè)內(nèi)涵 使每位獨立承擔護理崗位工作的護士深刻認識到，患者評估是護理患者的第一道程序，加強護士基礎(chǔ)知識、?？浦R、人文知識、社會倫理知識培養(yǎng)，提高每位護士對患者的關(guān)懷與同情心，提高病情觀察能力[5]。充分認識患者評估的準確與全面，可為患者心理、飲食、癥狀、用藥等護理提供準確依據(jù)。

3.5 提高護士人際溝通及人文服務(wù)能力 患者入院評估是建立良好醫(yī)患信任關(guān)系、讓患者及家屬感受到重視及專業(yè)的第一步，護士應熱情、禮貌、專業(yè)的與各類患者及其家屬溝通，溝通中獲得患者準確信息，評估中的關(guān)懷理解，利于建立信任關(guān)系，對于護士的人際交流與語言表達能力的培養(yǎng)訓練既是一位職業(yè)護士必備能力，也是管理者長期的任務(wù)[6]。

3.6 注意與醫(yī)療評估的一致性 由于醫(yī)師與護士對患者醫(yī)療服務(wù)分工及工作角度不同，以及專業(yè)內(nèi)涵的差別，從準確診療護理的專業(yè)角度，在對患者評估過程中，要考慮與醫(yī)師評估的一致性，在此有兩種辦法，首先責任護士最好與醫(yī)師同時評估患者，既在患者入院后通知醫(yī)師，醫(yī)師也會盡快接待患者，護士在配合醫(yī)師查體及評估過程中，直接與醫(yī)師同步收集患者資料信息，再完善護理評估部分。如發(fā)現(xiàn)與醫(yī)師不符或難以確定的問題，如常見昏迷程度、壓瘡程度、疼痛評估等，需要與醫(yī)師研究后記錄。

3.7 完善患者評估的科學管理 患者評估既是護理患者的第一步，也是考查專科護理人員能力的主要環(huán)節(jié)，患者評估質(zhì)量應作為?？谱o士護理質(zhì)量控制的內(nèi)容，首先是責任護士自我控制，嚴格按照患者入院評估表完成患者評估及記載。第二步是護理組長應對每位新入院患者進行交流，查看評估表的準確性，對于不完善的情況給予指導。第三步，護士長應注重對新入院患者評估質(zhì)量及抽查指導。第四步，簡化合并各種評估表，能在一表反映的不再用單表，除非在評估中發(fā)現(xiàn)陽性體征及風險問題，再用單獨評估表，以大力簡化護理記錄及減輕護士負擔。各級管理對于護士評估的質(zhì)量管理應達到指導培訓力度大于檢查控制的強度，因為我們的目的是提高質(zhì)量而不是獎懲。

危重及高風險患者善于用量表評估，目前我國臨床應用較多的評估表包括入院患者評估表、跌倒危險因素評估表、Glasgow昏迷評分表、Barthel指數(shù)評定量表、Braben壓瘡危險因素評估表、肌力評估表、非計劃性拔管評估表、營養(yǎng)狀況評估表、疼痛評估表、深靜脈血栓評估表等，需要根據(jù)管理要求進行選擇，如果患者問題較多，也可以重新設(shè)計綜合用表。對于專科醫(yī)療常用評估表作為臨床各專業(yè)護士也應了解掌握，具有閱讀判斷能力，如急診危重患者判斷與評分表、RAPS和REMS評分表、格拉斯昏迷評分表、創(chuàng)傷指數(shù)評分、SCS簡單患者評分表，用于評估患者30 d內(nèi)死亡率，美因茲患者緊急評分，還有一些專科醫(yī)師病情判斷評分表，?？谱o士也應了解判斷，如急性消化道出血(RocKall)患者評分法、臨床肺部感染評分、急性胰腺炎危重程度評分表、各種急性中毒嚴重程度及預后評估表等。護理應根據(jù)醫(yī)療開展的業(yè)務(wù)及國際化管理拓展專業(yè)能力，如尹志勤介紹的日本疼痛評估表，可用于疼痛患者較多科室借鑒，他們對疼痛部位采取在評估表的人體簡圖上,用圓圈或斜線涂抹[7]。對于疼痛的原因及強度，用 Wong- Baker的疼痛面部表情簡圖來記錄。對于疼痛的持續(xù)時間及表現(xiàn)，采用患者的語言記錄，具體記錄患者在什么情況下疼痛增強、疼痛時的行動和表情、現(xiàn)用的鎮(zhèn)痛方法及有效性、因疼痛而被限制的行動、使疼痛感增強的因素。這些評估不但提高了疼痛評估的準確性及可視性，其溝通的過程也是分散患者精力、緩解疼痛的過程。

總之，臨床專業(yè)護士對新入院患者的評估能力的培養(yǎng)，是提高護士專業(yè)水平、溝通交流、評判型思維，展現(xiàn)護士職業(yè)素質(zhì)的極好機會，是提高患者及家屬就醫(yī)體驗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各級護理管理者應將提升新入院患者評估能力作為培訓護士、提高護理質(zhì)量的重要內(nèi)容，為連續(xù)高質(zhì)量護理以及醫(yī)護合作奠定良好的基礎(chǔ)。

[1] 陳美榮.入院患者護理評估常見缺陷分析及管理對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010,7(14)：128-129.

[2] 王麗芳.探討精神科新入院患者軀體狀況評估在護理中應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2014,22(4)：250.

[3] 張建惠，張曉英.新疆精神衛(wèi)生護理人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查[J].疾病預防控制通報，2013,28(3)：83-85.

[4] 馬曉惠，馬雄英.入院患者中醫(yī)護理評估常見缺陷分析及管理對策[J].新疆中醫(yī)藥，2014,32(2)：64-65.

[5] 顏 麗，朱紅燕，楊 麗.淺談護士素質(zhì)和護理質(zhì)量[J].新疆中醫(yī)藥，2011,29(4)：95-97.

[6] 阮滿真，黃海燕，李 菠，等.綜合醫(yī)院ICU護士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)[J].護理學雜志，2012,27(21)：17-18.

[7] 尹志勤.疼痛評估表的應用[J].國外醫(yī)學，護理學分冊，2002，,2(1)：29-30.

(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.005

2017-02-03)