目標導(dǎo)向液體管理對老年患者脊柱融合術(shù)后認知及機體功能的影響

郝麗娜 侯少科 李建輝 周亞凈 商淑玲

(邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目標導(dǎo)向液體管理對老年患者脊柱融合術(shù)后認知及機體功能的影響

郝麗娜 侯少科 李建輝 周亞凈 商淑玲1

(邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目的 觀察目標導(dǎo)向液體治療(GDFT)對老年患者脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)后認知及機體功能的影響。方法 80例老年退行性腰椎管狹窄(DLSS)患者隨機分為A、B兩組，每組40例。A組根據(jù)患者術(shù)中平均動脈壓、心率和中心靜脈壓等行常規(guī)液體治療，B組在Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀監(jiān)測每搏變異度(SVV)以及心指數(shù)(CI)下行GDFT。分別于手術(shù)開始前(T0)、手術(shù)完畢后(T1)以及術(shù)后第24 h(T2)3個不同時段采集乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)等數(shù)據(jù)。通過分析術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分分析認知功能障礙(POCD)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)中失血量、回輸例數(shù)及平均血液回輸量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，B組輸液量少于A組，A組尿量排出高于B組(P<0.05)。A組與B組Lac、BUN水平在T0、T1、T3時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A 、B兩組患者在手術(shù)后24 h、3 d時POCD發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結(jié)論 老年患者在SVV/CI指導(dǎo)下行液體治療，在減少輸液量的同時能維持微循環(huán)灌注，不增加腎功能損害的風險，可有效優(yōu)化術(shù)中體液管理，降低患者術(shù)后短期POCD的發(fā)生率。

目標導(dǎo)向液體治療；椎間融合；退行性腰椎管狹窄；術(shù)后認知功能障礙

隨著老齡化人數(shù)增多以及脊柱外科技術(shù)進步，因老年退行性腰椎管狹窄(DLSS)行脊柱椎間融合內(nèi)固定的患者逐漸增多。由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，脊柱融合內(nèi)固定手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、出血量多，可導(dǎo)致術(shù)中血流動力學發(fā)生劇烈的波動，增加手術(shù)和麻醉的風險，使圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率升高〔1,2〕。術(shù)后認知功能障礙(POCD)是在手術(shù)之后發(fā)生的一種較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為注意力、記憶力、睡眠、思維以及認知等方面的紊亂，并多發(fā)生于骨科大手術(shù)之后〔3,4〕。目標導(dǎo)向液體治療(GDFT)根據(jù)患者圍術(shù)期血流動力學變化進行個體化補液治療，預(yù)防圍術(shù)期循環(huán)容量不足或過量，以提供理想的容量狀態(tài)〔5,6〕，是改善患者預(yù)后的一個重要措施。本研究DLSS患者脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)中在每搏變異度(SVV)/心指數(shù)(CI)指導(dǎo)下進行GDFT，為脊柱手術(shù)中精確補液提供依據(jù)，同時觀察其對術(shù)后短期內(nèi)認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4月至2015年9月因老年DLSS行全椎板切除椎間融合內(nèi)固定的患者80例，男48例，女32例，年齡60～75歲。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)液體治療組(A組)與GDFT組(B組)。兩組術(shù)前性別、年齡、體重、身高、病程、病變節(jié)段及基礎(chǔ)疾病比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1，2。

1.2 納入標準 ①符合DLSS的診斷標準〔7〕，術(shù)前均經(jīng)腰椎X線正側(cè)位片以及CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，單節(jié)段或相鄰2節(jié)段狹窄；②性別不限，年齡>60歲；③經(jīng)3個月保守治療無效，符合手術(shù)指征，并同意行手術(shù)治療；④美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤自愿加入本試驗，簽訂手術(shù)知情同意書及試驗知情同意書，遵循本研究的輸液治療方法；⑥術(shù)前凝血功能正常。

1.3 排除標準 ①合并有心臟病、腦血管意外、呼吸系統(tǒng)、精神病等內(nèi)科疾病而不適宜手術(shù)者；②合并嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、脊柱結(jié)核、骨腫瘤者；③因視覺或聽力障礙無法完成評分；④其他情況不能完成測試。

1.4 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均禁飲8 h、10 h以上，術(shù)前30 min予苯巴比妥0.1 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射。

1.5 方法 所有患者入室后連接監(jiān)測儀，局麻下行頸內(nèi)靜脈置管和橈動脈置管接Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀(Edwards Life scienses，美國)，并錄入基本數(shù)據(jù)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、SVV以及CI等。兩組患者均由同一個高年資的麻醉醫(yī)師進行全麻操作。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚TCI 3.5～4 μg/ml，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持用瑞芬太尼每分鐘0.05～0.15 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨每小時0.1 mg/kg，潮氣量8～10 ml/kg。于入室時(T0)，手術(shù)完畢后(T1)，術(shù)后24 h(T2)采血測量乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)水平。記錄兩組手術(shù)時間、出血量、尿量、輸液量、自體血回輸量及例數(shù)。

表1 兩組術(shù)前基本情況比較

1.6 術(shù)中液體治療 A組依據(jù)術(shù)中MAP、HR、CVP進行常規(guī)補液治療；B組依據(jù)SVV以及CI。A組給予常規(guī)輸液方案，根據(jù)MAP、HR、CVP調(diào)整液體量及速度。當CVP保持在8～14 cmH2O，MAP≥70 mmHg，HR<30% 基礎(chǔ)值時不予處理。若CVP<8 cmH2O，MAP≤70 mmHg，HR>30%基礎(chǔ)值時，輸入500 ml/30 min復(fù)方乳酸鈉；輸液后若MAP≤70 mmHg、CVP<8 cmH2O，則輸入250 ml/15 min羥乙基淀粉注射液130/0.4，或增加使用間羥胺0.1～0.3 mg/次，使MAP 保持在67～90 mmHg。若CVP≥14 cmH2O、MAP≤70 mmHg、且HR>30%基礎(chǔ)值，則減慢輸液速度，酌情使用艾司洛爾或多巴酚丁胺。

B組根據(jù)SVV、CI 指導(dǎo)輸液治療，當CI≥2.6 L·min-1·m-2、MAP≥70 mmHg、SVV≤12%時不予處理。當CI≤2.56 L·min-1·m-2時觀察SVV，如果SVV> 12%則輸入快速250 ml/15 min 乳酸林格液，如SVV≤12%，可加用多巴酚丁胺；當CI≥2.5 L·min-1·m-2且SVV≤12% 時，MAP≤65 mmHg，可加用血管活性藥物間羥胺。所有患者術(shù)中均使用自體血回收裝置，洗滌回輸自體血。

1.7 檢測方法 兩組患者于麻醉前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d分別由同一高年資醫(yī)師采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評價患者認知功能，內(nèi)容包括定向、計算、語言等6項，共30分。當術(shù)前MMSE評分低于23分則排除本研究；術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分或以上，認為有認知功能下降〔8,9〕。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件，計量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時間〔(191.32±42.36)min vs (187.28±40.43)min〕相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。B組輸液量少于A組；A組尿量排出高于B組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組Lac和BUN水平比較 A組Lac水平在T1時點高于T0(P<0.05)，T2與T0時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，B組Lac水平在T1時點高于T0(P<0.05)，T2與T0時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，A組與B組Lac水平在T0、T1、T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組BUN水平在T1、T2時點高于T0(P<0.05),T1與T2時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，B組BUN水平在T1、T2時點與T0比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，T1與T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，A組與B組BUN水平在T0、T1、T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組患者MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 A組術(shù)后6 h、24 h、3 d時與麻醉前比較MMSE評分明顯降低(P<0.05)，B組在術(shù)后6、24 h與麻醉前比較MMSE評分明顯降低(P<0.05)，在術(shù)后3 d與術(shù)前相比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組與B組術(shù)后6、24 h MMSE評分無明顯差異(P>0.05)，在3 d時的MMSE評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較 兩組患者在手術(shù)后6 h POCD發(fā)生率無明顯差異(A組52.5%，B組50.0%，P>0.05)，B組在術(shù)后24 h、3 d時POCD發(fā)生率(32.5%、7.5%)低于A組(42.5%、17.5%)(P<0.05)。

表2 術(shù)中輸液、回輸血量及尿量比較±s,n=40)

表3 兩組患者Lac和BUN水平比較

與T0時點比較:1)P<0.05

表4 兩組患者不同時點MMSE評分

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與A組比較：2)P<0.05

3 討 論

DLSS的治療措施主要為椎管減壓，椎體融合并加強脊柱的穩(wěn)定性〔10，11〕。由于脊柱融合內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間長，術(shù)中失血量大，創(chuàng)傷大，術(shù)后多并發(fā)癥等特點。DLSS病人常常合并心腦血管疾病，系統(tǒng)功能代償能力減弱，在全麻術(shù)中輸液治療不當，容易出現(xiàn)急性心功能不全、心衰、肺水腫或腎功能損害，加重病情，容易危及生命〔12，13〕。

POCD發(fā)病機制目前并不完全清楚，受年齡、術(shù)前抑郁、文化水平、麻醉方式等多種因素影響〔14，15〕。本研究認為在全麻術(shù)中進行GDFT有益于降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生，這可能與圍術(shù)期的輸液量、血管活性藥物、全麻藥物使用量減少，從而減少了全麻藥物在體內(nèi)積蓄，降低術(shù)后心肺肝腎功能損害不良事件的發(fā)生，加快患者術(shù)后的康復(fù)有關(guān)。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀通過監(jiān)測收縮期動脈波形分析心排血量〔16，17〕，SVV反映某一時段內(nèi)每搏量周期性變化的變異程度，反映循環(huán)系統(tǒng)對液體反應(yīng)性的能力，對指導(dǎo)液體管理、心功能評估、血管藥物應(yīng)用等具有重要意義。GDFT通過動態(tài)補液優(yōu)化心臟前負荷，使循環(huán)血量充足，保證組織灌注和氧供，有效減少急性肺水腫及急性左心衰等并發(fā)癥發(fā)生。當SVV超過13%提示有效血容量不足。當SVV低于13%時需維持補液直至SVV超過13%時，繼續(xù)補液或輸血使其低于13%，維持SVV的動態(tài)平衡。CI是以每平方米體表面積計算的心輸出量，在血紅蛋白及動脈血氧飽和度正常時可以有效評估組織氧供情況。有效監(jiān)護血管內(nèi)容量有利于改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，在骨科手術(shù)患者的循證醫(yī)學證據(jù)級別為Ⅰb級。本研究顯示，在插管全麻下DLSS患者行脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)中實施GDFT，監(jiān)測SVV、CI的變化，動態(tài)調(diào)整輸液量及輸液速度，可降低術(shù)中血管收縮藥物的使用量，穩(wěn)定血流動力變化。

術(shù)中實施GDFT，控制術(shù)中液體的輸注量，可降低腎功能損害、肺水腫、心衰、術(shù)后胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術(shù)后康復(fù)。Brienza等〔18〕研究結(jié)果顯示，在腎移植圍術(shù)期對血流動力學優(yōu)化管理，有益于術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)，并降低病死率。國內(nèi)近年來的研究顯示〔19，20〕，GDFT應(yīng)用于全麻老年脊柱內(nèi)固定手術(shù)中，在減少血管活動性藥物的應(yīng)用同時，使心臟前負荷狀態(tài)更理想，血流動力學平穩(wěn)，保證微循環(huán)的灌注，降低發(fā)生器官功能不全的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本研究顯示，兩組患者在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生急性腎功能損害。

動脈血Lac是組織缺氧和低灌注時無氧酵解產(chǎn)物，是反映組織器官是否獲得充分灌注和氧供的重要指標。當機體出現(xiàn)血容量、缺氧等導(dǎo)致組織灌注不足時，Lac的濃度可明顯升高。Kanazawa等〔21〕通過回顧性研究了459例小孩接受小兒心臟手術(shù)，結(jié)果顯示更高水平的Lac與ICU停留時間長具有相關(guān)性，增加術(shù)后嚴重不良事件的發(fā)生率。對于膿毒血癥的患者，監(jiān)測血Lac清除率可降低死亡率。陳濤等〔22〕研究顯示，在ICU的危重病患者中，動脈Lac水平隨著急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ評分升高而升高，死亡組的Lac水平更高，提示其可作為危重病嚴重程度的監(jiān)測指標。本研究提示,GDFT能有效維持血容量平衡，保證循環(huán)灌注，穩(wěn)定血流動力學，維持血容量滿足灌注需求，減少機體產(chǎn)生缺氧的可能。通過術(shù)中監(jiān)測血Lac水平，有利于降低圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后病人的康復(fù)。

1 Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,etal.Seven-to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Spine,1996;21(1):92-7.

2 Arinzon Z,Adunsky A,Fidelman Z.Outcomes of decompression surgery for lumbar spinal stenosis in elderly diabetic patient〔J〕.Eur Spine J,2004;13(1):32-7.

3 Deo H,West G,Butcher C,etal.The prevalence of cognitive dysfunction after conventional and computer-assisted total knee replacement〔J〕.Knee,2011;18(2):117-20.

4 Cai Y,Hu H,Liu P,etal.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intraveous anesthesia and inhalation anesthesia〔J〕.Anesthesiology,2012;116(1):84-93.

5 Aya HD,Cecconi M,Hamilton M,etal.Goal-directed therapy in cardiac surgery：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Br J Anaesth,2013;110(4):510-7.

6 Rhodes A,Cecconi M,Hamilton M,etal.Goal-directed therapy in high-risk surgical patients： a 15-year follow-up study〔J〕.Intensive Care Med,2010;36(8)：1327-32.

7 Fardon DF,Milette PC.Task forces nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society,American Society of Spine Radiology,and American Society of Neuroradiology〔J〕.Spine (Phila Pa 1976),2001;26(5):E93-E113.

8 Mason SE,Noel-Storr A,Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post—operative cognitive dysfunction and post-operative delirium:a systematic review with meta-analysis〔J〕.J Alzheimers Dis,2010;22(Suppl 3):67-79.

9 Funder KS，Steinmetz J，Rasmussen IS.Methodological issues of postoperative cognitive dysfunction research〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2010；14(2):119-22.

10 吳 恙,李興中,倪東亮,等.Dynesys動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎退行性變的臨床療效觀察〔J〕.中國矯形外科雜志,2016;24(1):78-81.

11 唐禮明,蘆健民,朱中蛟,等.老年退行性腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方式的療效分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009;24(1):29-31.

12 韓建鋒,張樹泉.各年齡段老年骨科手術(shù)患者并發(fā)癥分布及緩解率〔J〕.中國老年學雜志,2014；34(21):6221-2.

13 曾 巖,陳仲強,郭昭慶,等.高齡腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2005;15(8):479-82.

14 王 彬,張其亮,李 軍,等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄和認知功能障礙的危險因素〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;29(8):785-8.

15 岳 云.老年患者術(shù)后認知功能障礙的再認識〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;29(10):1035-8.

16 王宏宇,蘇中宏,史宏偉,等.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在單肺通氣心輸出量監(jiān)測中應(yīng)用的探討〔J〕.臨床麻醉學雜志,2011;27(8):758-9.

17 任利遠,潘志浩,陳小非.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在肝移植術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕.中華全科醫(yī)學,2013;11(6):898-9.

18 Brienza N,Giglio MT,Marucci M,etal.Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? a meta-analytic study〔J〕.Crit Care Med,2009;37(6):2079-90.

19 李寶永,閆曉燕,張 柳,等.目標導(dǎo)向性液體治療在脊麻全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2014;17(11):1726-9.

20 沈文振,吳安石,岳 云.目標導(dǎo)向液體治療對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中循環(huán)影響的研究〔J〕.北京醫(yī)學,2012;34(8):644-7.

21 Kanazawa T,Egi M,Shimizu K,etal.Intraoperative change of lactate level is associated with postoperative outcomes in pediatric cardiac surgery patients:retrospective observational study〔J〕.BMC Anesthesiol,2015;15:29.

22 陳 濤,梅 鴻,劉 映,等.危重病患者動脈血乳酸水平與急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ相關(guān)性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學,2010;8(30):3419-20.

〔2016-02-18修回〕

(編輯 李相軍)

郝麗娜(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)03-0675-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.068

1 邢臺市人民醫(yī)院手術(shù)室