右美托咪定在急性冠脈綜合征患者誘導期及維持的應用

鄭海濤+蘇新娟+胡杰

[摘要]目的 探討右美托咪定用于急性冠脈綜合征患者誘導期的安全性及應激反應的影響。方法 選取2015年1～12月在我院進行手術(shù)治療的急性冠脈綜合征患者25例為試驗組，選取2014年1～12月急性冠脈綜合征手術(shù)患者20例作為對照組，試驗組15 min泵注右美托咪定1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，對照組15 min泵注等量生理鹽水，然后依托咪酯、舒芬太尼、維庫溴銨緩慢誘導插管，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼維持，腦電雙頻指數(shù)（BIS）值保持在40～60。于T1（麻醉誘導后）、T2（吻合前降支）、T3（術(shù)后1 h）、T4（術(shù)后48 h）記錄血壓和心率，采血3 ml檢測皮質(zhì)醇濃度。結(jié)果 試驗組皮質(zhì)醇濃度在T3、T4都明顯低于對照組，且試驗組在T1、T2、T3點比對照組心率慢（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定對急性冠脈綜合征患者誘導和維持，循環(huán)更穩(wěn)定，更有效的抑制心肌應激反應。

[關鍵詞]右美托咪定；冠脈綜合征；誘導期

[中圖分類號] R971+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0120-03

[Abstract]Objective To explore the safety and the effects of Dexmedetomidine on acute coronary syndrome patients during induction.Methods 25 patients with acute coronary syndromes who underwent surgery in our hospital from January to December 2015 were selected as experimental group，20 patients with acute coronary syndromes from January to December 2014 were selected as control group.The patients in the experimental group were injected with 1 μg/kg Dexmedetomidine for 15 minutes and then injected with 0.3 μg/kg·h of the same volume of saline for 15 minutes，then Etomidate，Sufentanil，Vecuronium slowly induced intubation.Propofol and sufentanil were maintained by target-controlled infusion， and bispectral index （BIS） was maintained at 40 to 60.Blood pressure and heart rate were recorded at T1，T2，T3，and T4.Cortisol concentration was measured by 3 ml blood collection.Results The concentration of cortisol in experimental group was significantly lower than that of control group at T3 and T4，and the heart rate at T1，T2 and T3 was slower than that of control group （P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can induce and maintain acute coronary syndrome，and the circulation is more stable and more effective in suppressing myocardial stress response.

[Key words]Dexmedetomidine；Coronary syndrome；Induction period

在急性冠脈綜合征患者接受冠脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）時，由于麻醉及手術(shù)的刺激能夠造成機體內(nèi)兒茶酚胺等應激激素水平上升，導致患者的心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加，打破氧供需平衡，加重心肌缺血。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具有高效、高選擇性的特點。有研究者[1]證明其在CABG手術(shù)麻醉中應用能夠維持患者血流動力學的穩(wěn)定。DEX能否對CABG患者進行有效的心肌應激的保護，減少心肌缺血及再灌注損傷的研究甚少。本試驗通過對CABG患者圍術(shù)期循環(huán)及皮質(zhì)醇變化水平的測定，來闡明DEX可能存在的心肌應激反應的保護機制。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月在我院接受CABG手術(shù)的患者（術(shù)前存在急性冠脈綜合征，經(jīng)過擴冠、利尿、強心等治療后心功能好轉(zhuǎn)的患者）25例作為試驗組，2014年1～12月急性冠脈綜合征手術(shù)患者20例作為對照組，本試驗經(jīng)患者和家屬同意并簽訂同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過（批文號20150601）。排除標準：急診手術(shù)、合并瓣膜病變、合并嚴重感染、合并呼吸功能不全、合并嚴重肝、腎功能不全、合并高血壓、糖尿病控制不良，伴有嚴重精神病史，EF值<40%。對照組中男9例，女11例；年齡（60.8±5.7）歲；體重（70.5±5.3）kg；手術(shù)時間（4.2±0.6）h；試驗組中男12例，女13例；年齡（62.5±4.6）歲；體重（68.6±6.8）kg，手術(shù)時間（4.0±0.8）h。兩組性別、年齡、體重及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者入室前肌內(nèi)注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg。入室局部麻醉下完成左側(cè)橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管分別監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導和維持：試驗組靜脈通路建立后15 min泵注DEX 1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術(shù)畢。對照組：等量生理鹽水持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。兩組患者其他麻醉用藥都采用異丙酚靶控輸注（target controll infusion，TCI）聯(lián)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。術(shù)中丙泊酚靶濃度為4～6 mg/L，舒芬太尼為0.5～0.8 μg/L，間斷注射維庫溴銨，維持BIS在40～60。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測ECG、脈搏氧飽和度、血氣、鼻咽溫、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓。術(shù)中給予間歇正壓通氣，吸呼比為1∶1.5，潮氣量為6～8 ml/kg，頻率為10～12次/min，根據(jù)血氣調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。術(shù)中循環(huán)管理：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg給予補液和升壓處理，MAP高于120 mmHg給予加深麻醉或降壓處理。術(shù)中CPB前常規(guī)甲強龍20 mg。

1.3觀察指標和檢測指標

于T0（麻醉前）、T1（麻醉誘導后）、T2（吻合前降支）、T3（術(shù)后1 h）、T4（術(shù)后48 h）記錄血壓和心率，采血3 ml檢測皮質(zhì)醇濃度（根據(jù)放免試劑盒步驟進行測定）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

試驗組在T1、T2、T3點比對照組心率慢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組在T3、T4皮質(zhì)醇濃度比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

急性冠脈綜合征患者由于心肌缺血缺氧嚴重導致一系列嚴重的并發(fā)癥，進行冠脈支架和CABG手術(shù)是最終的治療手段?；颊邇H靠部分側(cè)支或尚未全部閉塞的冠脈對心肌進行供血供氧，心肌可能處于失代償?shù)呐R界點，麻醉和手術(shù)的刺激會引起心肌的部分不良應激反應，心率增快，氧耗增加，氧供和氧耗的失代償，引發(fā)惡性心律失常等，因此急性冠脈綜合征的患者麻醉誘導盡可能的在維持循環(huán)穩(wěn)定的同時減慢心率，減少心肌氧耗及心肌應激反應等。

DEX現(xiàn)已被廣泛應用于麻醉各個領域，發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。DEX顯著減少了術(shù)中抗高血壓藥物的使用[3]。DEX能顯著降低患者圍術(shù)期心肌損傷細胞因子的水平，減少冠狀動脈的收縮，降低心肌氧需求和缺血事件的發(fā)生[4]。DEX主要通過激活中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的α2受體以及激活耙器官中的α2受體而降低血壓、心率。主要與激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放以及降低血漿兒茶酚氨濃度有關[5]。DEX通過抑制交感神經(jīng)的興奮，降低兒茶酚按濃度，使冠脈有不同程度的舒張，緩解了冠脈痙攣，從而增加了心肌供血供氧，同時也使得心肌收縮力增加，從而升高血壓。引起圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的一種重要因素是機體的應激反應，DEX的應用能夠較好地控制術(shù)中應激反應[6]，并顯著降低冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌梗死等圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]，能夠使行非停跳CABG術(shù)的患者的心肌損傷顯著減輕，具有一定的心肌保護效果[9]。同時有研究表明DEX能夠在心肌耗氧量不增加的情況下，使血漿中的去甲腎上腺素水平下降>80%，降低心率和提高MAP，改善缺血區(qū)域和非缺血區(qū)域的血流比值，產(chǎn)生一定的心肌保護效果，同時降低心律失常的發(fā)生率[10-13]。周寧等[14]報道DEX通過與心臟α2受體相結(jié)合，使蛋白激酶B、細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2等存活信號通路加速激活，通過減少心肌細胞的凋亡而使心肌梗死面積縮小。皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌，屬甾體糖皮質(zhì)激素類，其分泌受垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素的控制。皮質(zhì)醇是反映機體應激反應程度的一個較敏感指標，急性冠脈綜合征患者由于冠脈急性缺血導致的心臟及全身器官應激反應增強，可能加重冠脈痙攣缺血，產(chǎn)生惡性循環(huán)，因此急性冠脈綜合征患者的麻醉誘導極為關鍵，避免冠脈痙攣缺血的同時，要減少機體的不良應激反應，減少應激激素如皮質(zhì)醇等的大量分泌，對心臟起到保護作用。

本研究中，兩組患者在T3點皮質(zhì)醇明顯升高，在T4點達到最高值。但試驗組在T3、T4點明顯比對照組低，說明DEX能夠有效減少CABG患者的皮質(zhì)醇濃度，有效地抑制機體的應激反應，使機體能夠避免傷害刺激，使心肌得到保護，這可能與DEX的心肌保護機制相關，與陳琦妮[15]研究一致。

綜上所述，DEX對急性冠脈綜合征患者的麻醉誘導和維持是安全的，其通過減慢患者心率，增加其心輸出量，抑制心肌的應激反應起到心肌保護的作用，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-15 本文編輯：顧雪菲）