宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者體外受精—胚胎移植臨床分析

王美仙+王磊+談海英

[摘要]目的 分析宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕特點(diǎn)及妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月我中心36例宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者（研究組）的IVF-ET方案、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、妊娠結(jié)局，并與同期350例非宮頸錐切術(shù)后患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組IVF-ET方案、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、新鮮周期移植妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組移植胚胎數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.01），減胎率明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的胎膜早破、早產(chǎn)率、低體重兒比例高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者IVF-ET助孕特點(diǎn)與其他患者無(wú)明顯差異，為了減少多胎妊娠，常常會(huì)減少移植胚胎數(shù)，但不影響妊娠率。

[關(guān)鍵詞]宮頸錐切；不孕癥；體外受精-胚胎移植；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0107-04

[Abstract] Objective To examine the effect of cervical conization on in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） and pregnancy.Methods The IVF-ET scheme，laboratory index，and pregnancy outcome of 36 patients with cervical conization （study group） from January 2012 to December 2014 in our center were analyzed，and were compared with 350 patients without cervical conization （control group） at the same period.Results There were no statistically significant differences in IVF-ET scheme，the number of retrieved oocytes，and the rate of oocyte-obtained，fertilization，good quality embryo，pregnancy，early abortion，ectopic pregnancy of fresh cycle transplantation between two groups （P>0.05）.The number of transferred embryos in the study group was significantly less than that of the control group （P<0.01），however，the rate of embryo reduction was higher （P<0.01）.The rate of cesarean section had no statistically significant difference between the two groups （P>0.05），the rate of premature rupture of membrane，preterm birth，low birth weight children rate in study group was a little higher than that of the control group，but had no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion There is no significant difference in IVF-ET protocol between patients with cervical conization and other patients，it would not affect the pregnancy rate using more less of embryos in order to reduce multiple pregnancy.

[Key words]Cervical conization；Infertility；IVF-ET；Pregnancy outcome

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變，發(fā)病率呈年輕趨勢(shì)，很多患者在生育前檢出CINⅠ～Ⅲ，而CINⅡ和CINⅢ發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)比CINⅠ增高，常需宮頸錐切術(shù)。關(guān)于宮頸錐切術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響已有很多文獻(xiàn)報(bào)道。但是關(guān)于宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的助孕特點(diǎn)和臨床結(jié)局的報(bào)道尚少，本研究就我中心36例宮頸錐切術(shù)后的不孕癥患者行IVF-ET助孕的臨床特點(diǎn)及結(jié)局做一總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月于我中心IVF-ET助孕的宮頸錐切術(shù)后的不孕癥患者36例作為研究組，占我中心IVF-ET總?cè)藬?shù)的1.01%，患者年齡30～41歲，平均年齡（34.42±2.77）歲；不孕年限1～10年，平均（4.78±1.87）年；其中35例患者宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），1例患者宮頸冷刀錐切（CKC）；IVF-ET助孕原因：輸卵管因素25例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，卵巢儲(chǔ)備功能不良2例，男方嚴(yán)重少弱精子癥3例，原因不明性不孕促排卵人工授精治療失敗2例。2012年1月～2014年12月我中心1830例患者共完成4893個(gè)采卵周期，隨機(jī)選擇非宮頸錐切術(shù)后IVF-ET患者350例作為對(duì)照組，患者年齡23～42歲，平均年齡（35.12±3.19）歲；不孕年限1～13年，平均（4.23±2.58）年；IVF-ET助孕原因：輸卵管因素148例，子宮內(nèi)膜異位癥34例，卵巢儲(chǔ)備功能不良36例，男方嚴(yán)重少弱精子癥63例，原因不明性不孕促排卵人工授精治療失敗27例，排卵障礙42例。所有研究對(duì)象年齡均<43歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有IVF-ET禁忌證者；②6個(gè)月內(nèi)存在激素類藥物和免疫抑制劑使用史者；③子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核者；④合并自身免疫性疾病、肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病者；⑤染色體異常者；⑥有煙酒等不良嗜好者；⑦有惡性腫瘤疾病史者。

1.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料，比較兩組的IVF-ET治療方案、平均獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率；分析兩組妊娠結(jié)局和分娩方式。胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，卵裂球大小均勻，無(wú)碎片；2級(jí)，卵裂球大小不均，碎片<10%；3級(jí)，卵裂球碎片10%～50%；4級(jí)，碎片>50%[1]，1級(jí)和2級(jí)胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組采卵周期方案的比較

研究組36例患者共行84個(gè)采卵周期，新鮮移植56周期，妊娠25周期。36例患者IVF-ET前均探宮腔，無(wú)一例宮口松弛，IVF-ET前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，宮頸長(zhǎng)度為2.8～3.3 cm，平均（3.09±0.14）cm。對(duì)照組350例患者行1000個(gè)采卵周期，新鮮移植723個(gè)周期，妊娠358個(gè)周期。兩組患者長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案的比例相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示方案的選擇根據(jù)患者的年齡、病因、卵巢儲(chǔ)備功能決定，而與是否有宮頸錐切病史無(wú)關(guān)（表1）。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

兩組采卵周期的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組的移植胚胎數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.01），由于移植胚胎數(shù)減少，研究組移植周期妊娠率有降低趨勢(shì)，兩組及新鮮周期移植妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組妊娠早期情況的比較

兩組的早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組無(wú)三胎妊娠，4例均雙胎減胎為單胎，減胎率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），1例雙胎患者自然減胎為單胎（表3）。

2.4兩組分娩情況的比較

研究組行解凍移植15周期，妊娠7例，均為單胎，無(wú)早期流產(chǎn)和異位妊娠，均分娩。對(duì)照組解凍移植210周期，妊娠106例，單胎妊娠86例，雙胎妊娠20例，早期流產(chǎn)14例，異位妊娠3例，晚期流產(chǎn)4例。研究組共29例患者分娩，其中新鮮移植周期單胎分娩22例，解凍移植周期單胎分娩7例；對(duì)照組共277例患者單胎分娩，其中新鮮移植周期單胎分娩210例，解凍移植周期單胎分娩67例。兩組剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組胎膜早破、早產(chǎn)及低體重兒發(fā)生率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

3.1宮頸錐切術(shù)對(duì)生育能力的影響

宮頸錐切術(shù)分為L(zhǎng)EEP和CKC，由于CKC切除宮頸組織多，容易導(dǎo)致宮頸功能不全，LEEP術(shù)操作范圍小，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)于有生育要求的患者優(yōu)先考慮LEEP術(shù)。理論上，宮頸錐切術(shù)可能會(huì)破壞宮頸分泌黏液的腺體，導(dǎo)致宮頸狹窄，阻礙精子穿透宮頸進(jìn)入宮腔，導(dǎo)致妊娠率降低，而且CIN患者人類乳頭瘤狀病毒（HPV）感染本身也可能增加盆腔感染的危險(xiǎn)性，也可能導(dǎo)致妊娠率降低。但是目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)不影響術(shù)后妊娠率。高霞等[2]的研究發(fā)現(xiàn)宮頸LEEP術(shù)后2個(gè)月宮頸形態(tài)基本恢復(fù)，在排卵期可以觀察到典型的黏液栓，認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)并沒(méi)有影響精子穿透，沒(méi)有導(dǎo)致妊娠率降低。本次研究中，宮頸錐切術(shù)后IVF-ET助孕的患者只占所有IVF-ET患者的1.01%，而且IVF-ET指征明確，說(shuō)明宮頸錐切術(shù)并沒(méi)有對(duì)患者的生育能力產(chǎn)生很大影響。

3.2宮頸錐切術(shù)與妊娠時(shí)間間隔

宮頸錐切術(shù)后宮頸組織的再生修復(fù)是一個(gè)炎性浸潤(rùn)的過(guò)程，改變了宮頸的微免疫微循環(huán)和妊娠早期的細(xì)胞因子環(huán)境，或者留下隱形的感染病灶，導(dǎo)致妊娠后的上行性感染，所以Himes等[3]認(rèn)為宮頸錐切后妊娠間隔時(shí)間大于12個(gè)月早產(chǎn)率將明顯降低。但是也有作者持不同觀點(diǎn)[4]，錢(qián)德英等[5]的研究也認(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)不會(huì)對(duì)宮頸管的擴(kuò)張產(chǎn)生影響，也不會(huì)導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)，宮頸創(chuàng)面在LEEP術(shù)后3個(gè)月時(shí)即可愈合，此時(shí)已經(jīng)具備妊娠條件，且術(shù)后1年內(nèi)宮頸組織柔軟，更適合妊娠、分娩。本研究中36例患者均是宮頸錐切術(shù)后1年以上才行IVF-ET助孕，所以未對(duì)宮頸錐切術(shù)后至妊娠間隔時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析，而且本次研究數(shù)據(jù)顯示，宮頸錐切術(shù)也沒(méi)有增加宮頸功能不全的發(fā)生率。

3.3宮頸錐切術(shù)后IVF-ET助孕特點(diǎn)

宮頸錐切術(shù)后患者IVF-ET方案根據(jù)其不孕病因而選擇，與同期患者沒(méi)有差別，不同方案的平均獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、新鮮周期移植妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率與同方案的非宮頸錐切患者無(wú)明顯差別。為了盡可能減少多胎妊娠，獲得單胎妊娠，宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者不移植3個(gè)胚胎，即使是年齡>35歲，或者第2次移植，移植胚胎數(shù)亦不超過(guò)2個(gè)。所以宮頸錐切術(shù)后患者沒(méi)有三胎妊娠。兩組雙胎妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮頸錐切術(shù)后患者雙胎減胎率明顯增高。宮頸錐切術(shù)對(duì)分娩方式的影響目前觀點(diǎn)不一。宮頸手術(shù)切除了部分結(jié)締組織，創(chuàng)面的修復(fù)也可能影響宮頸的彈性，進(jìn)而影響產(chǎn)程中宮口的擴(kuò)張，Nogara等[6]回顧性分析了528例接受LEEP治療的CIN生育患者，結(jié)果表明兩組剖宮產(chǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。覃冬莉等[7]認(rèn)為宮頸錐切術(shù)只是增加了早產(chǎn)率，并不增加剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果也顯示，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4宮頸錐切術(shù)后IVF-ET妊娠結(jié)局

宮頸錐切術(shù)后是否能影響晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎膜早破、低體重兒等妊娠結(jié)局方面，學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)不一致。Kyrgiou等[8]采用Medline等工具對(duì)1960～2005年關(guān)于宮頸LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的文章做了檢索，Meta分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其可以增加早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生率，作者認(rèn)為切除部分宮頸組織影響宮頸功能，可能會(huì)引起患者宮頸口擴(kuò)張，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤(pán)早破和晚期流產(chǎn)。Noehr等[9-10]系統(tǒng)分析了9年間（1997～2005年）在丹麥552 678次單胎分娩和9868次雙胎分娩中，8800例接受LEEP術(shù)后患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示在排除了妊娠年齡、吸煙、妊娠時(shí)婚姻狀況等干擾因素后，無(wú)論是單胎還是雙胎妊娠，妊娠21～27周發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)（妊娠28周后）的風(fēng)險(xiǎn)均增加（單胎妊娠為2倍，雙胎為1.58倍）。但作者注意到，除LEEP手術(shù)外，宮頸電灼術(shù)和活檢患者早產(chǎn)的發(fā)生率也增加。因此，早產(chǎn)可能由LEEP引起，也可能是CIN本身或其他不明因素所致。徐金英等[11]的研究中，LEEP手術(shù)不增加胎膜早破、產(chǎn)后宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息和新生兒低體重的發(fā)生率，但是會(huì)增加早產(chǎn)率，與既往的大量研究[12-13]結(jié)果一致。但是也有作者認(rèn)為宮頸LEEP不影響妊娠結(jié)局。有研究表明LEEP術(shù)的深度和體積與早產(chǎn)等妊娠結(jié)局均無(wú)相關(guān)性，也不會(huì)對(duì)術(shù)后早期妊娠產(chǎn)生影響[14-15]。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者的IVF-ET助孕特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與同期IVF-ET患者沒(méi)有明顯差別，且分娩方式與同期IVF-ET患者也無(wú)明顯差異，胎膜早破、早產(chǎn)、低體重兒與同期IVF-ET妊娠患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是有增高趨勢(shì)。為了減少多胎妊娠，常常減少移植胚胎數(shù)，但不影響妊娠率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張麗珠.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥[M].北京：科學(xué)出版社，2001：501.

[2]高霞，范麗，張毅，等.宮頸電環(huán)切術(shù)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（1）：50-51.

[3]Himes KP，Simhan HN.Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth[J].Obstet Gynecol，2007，109（2pt1）：314-319.

[4]胡燕飛，熊軍波.LEEP術(shù)與妊娠時(shí)間間隔對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（8）：73-75.

[5]錢(qián)德英，曾仁海，洪淡華，等.子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸環(huán)切術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，5（39）：326-328.

[6]Nogara PRB，Manfroni LAR，Consolaro MEL.Frequency of cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ or worse in women with a persistent low-grade squamous intraepithelial lesion seen by Papanicolaou-smears[J].Archives of Gynecol Obstet，2013，288（5）：1125-1130.

[7]覃冬莉，寧豐.宮頸電切術(shù)史對(duì)妊娠分娩方式選擇及妊娠結(jié)局的影響探究[J].中國(guó)性科學(xué)，2015，24（6）：78-80.

[8]Kyrgiou M，Koliopoulos G，Martin-Hirsch P，et al.Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions：systematic review and meta-analysis[J].Lancet，2006，367（9509）：489-498.

[9]Noehr B，Jensen A，F(xiàn)rederiksen K，et al.Loop electrosurgical excision of the cervix and subsequent risk for spontaneous preterm delivery：apopulation-based study of singleton deliveries during a 9-year period[J].Am J Obstet Gynecol，2009， 201（1）：33.e1-6.

[10]Noehr B，Jensen A，F(xiàn)rederiksen K，et al.Loop electrosurgical excision of the cervix and risk for spontaneous preterm delivery in twin pregnancies[J].Obstet Gynecol，2009，114（3）：511-515.

[11]徐金英，鄭安桔.LEEP對(duì)CIN患者妊娠結(jié)局及分娩方式的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27（11）：1424-1425.

[12]de Mello Silva MV，Coutinho IC，de Andrade Heráclio S，et al.Factors associated with the persistence/recurrence of CIN 2/3 in women submitted to loop electrosurgical excision procedure in a teaching hospital in northeastern Brazil：a case-control study[J].J Low Genit Tract Dis，2014，18（4）：286-290.

[13]周俏苗，陳建林.LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（5）：679-681.

[14]Guo HJ，Guo RX，Liu YL，Effects of loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization on pregnancy outcomes[J].Eur J Gynaecol Oncol，2013，34（1）：79-82.

[15]Jin G，Lanlan Z，Li C，et al.Pregnancy outcome following loop electrosurgical excision procedure （LEEP）a systematic review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2014，281（1）：84-89.

（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：任 念）