微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)后血降鈣素原、白介素—6、內(nèi)毒素鱟變化研究

杜傳策+吳小園+宋樂明

[摘要]目的 探討微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)（SMPCNL）后血降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、內(nèi)毒素鱟濃度的變化。方法 將我院2014年7月～2015年7月收治的122例有經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)適應(yīng)證的患者為研究對(duì)象，均無手術(shù)禁忌證。以患者入院時(shí)間奇偶數(shù)為依據(jù)將患者分為兩組，SMPCNL組行SMPCNL，共62例；傳統(tǒng)微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）組行MPCNL，無負(fù)壓吸引，共60例。測(cè)定和比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度的變化。結(jié)果 SMPCNL組患者術(shù)前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值分別為（0.056±0.011）ng/ml、（5.4±3.9）pg/ml、（0.56±0.34）EU/ml，術(shù)后1 d分別為（0.336±0.230）ng/ml、（6.9±4.5）pg/ml、（1.68±0.57）EU/ml；MPCNL組患者術(shù)前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟指標(biāo)分別為（0.050±0.021）ng/ml、（5.2±4.1）pg/ml、（0.55±0.27）EU/ml，術(shù)后1 d分別為（3.652±1.680）ng/ml、（8.9±5.6）pg/ml、（3.27±2.12）EU/ml，兩組術(shù)前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SMPCNL組及MPCNL組術(shù)后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值均高于術(shù)前（P<0.05）；與MPCNL組術(shù)后1 d比較，SMPCNL組術(shù)后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度是監(jiān)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石的良好指標(biāo)，SMPCNL術(shù)后炎癥反應(yīng)低于MPCNL，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；降鈣素原；白介素-6；內(nèi)毒素鱟

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0056-03

[Abstract]Objective To explore the changes of procalcitonin（PCT），interleukin-6 （IL-6） and endotoxin limulus after suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy （SMPCNL）.Methods 122 patients with percutaneous nephrolithotomy indications in our hospital from July 2014 to July 2015 were selected as study object，no surgical contraindications.According to odd and even numbers of admission time，patients were divided into two group，patients in SMPCNL group was given SMPCNL，with a total of 62 cases；patients in traditional mini-percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） group were given MPCNL，with no negative pressure suction，a total of 60 cases.The levels of PCT，IL and endotoxin limulus were measured and compared before and after operation for 1 day.Results The level of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.056±0.011） ng/ml，（5.4±3.9） pg/ml and （0.56±0.34） EU/ml respectively in SMPCNL group before operation，with （0.336±0.230） ng/ml，（6.9±4.5） pg/ml，（1.68±0.57） EU/ml respectively after operation for 1 day；and the levels of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.050±0.021） ng/ml，（5.2±4.1） pg/ml，（0.55±0.27） EU/ml respectively in MPCNL group before operation，with （3.652±1.680） ng/ml，（8.9±5.6） pg/ml，（3.27±2.12） EU/ml respectively after operation for 1 day，there was no significant difference in PCT，IL-6 and endotoxin limulus value between two groups before operation（P>0.05）；serum PCT，IL-6，endotoxin limulus values in two groups after operation for 1 day was higher than that before operation （P<0.05）；serum PCT，IL-6 and endotoxin Limulus value in the SMPCNL group after operation for 1 day was lower than that in the MPCNL group after operation for 1 day，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Serum PCT，IL-6 and endotoxin limulus concentration are good indicators for monitoring percutaneous nephrolithotomy as an indicator of inflammatory reaction.Inflammatory response after SMPCNL is lower than that of MPCNL.

[Key words]Mini-percutaneous nephrolithotomy；Procalcitonin；Interleukin-6；Endotoxin Limulus

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的首選方式之一，但術(shù)中需采用高壓泵進(jìn)行液體灌注，可能將尿液及結(jié)石中的細(xì)菌灌注入血液中，致尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)（suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy，SMPCNL）是一種新型的PCNL式[1]，在微造瘺的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)吸引清石，療效好。為進(jìn)一步了解SMPCNL對(duì)患者的影響及術(shù)后炎癥發(fā)應(yīng)的變化，我院分別采用SMPCNL及傳統(tǒng)微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療有PCNL適應(yīng)證的患者，比較術(shù)前及術(shù)后測(cè)定血清降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、內(nèi)毒素鱟濃度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年7月～2015年7月收治的122例有PCNL適應(yīng)證的患者為研究對(duì)象；本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，且患者均自愿參與本次研究。以患者入院時(shí)間奇偶數(shù)為依據(jù)將患者分兩組。SMPCNL組62例中，男性38歲，女性24例；年齡22～67歲，中位年齡（39.6±4.6）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑2.5～6.9 cm，平均（4.1±0.6）cm；完全鹿角形結(jié)石12例。MPCNL組60例中，男性37例，女性23例；年齡19～65歲，中位年齡（41.0±4.3）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑2.2～6.8 cm，平均（4.0±0.7）cm；完全鹿角形結(jié)石10例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均術(shù)前行B超、CT、腹部平片、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，測(cè)定血PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度。有PCNL適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

麻醉成功后兩組患者均先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管至腎盂，妥善固定備用，同時(shí)膀胱內(nèi)留置氣囊尿管，行人工腎積水。后改為俯臥位，穿刺點(diǎn)一般為11肋間或12肋下、腋后線至肩胛下角線之間。在B超引導(dǎo)下進(jìn)針，穿刺患腎中盞或下盞，見有尿液從穿刺針鞘內(nèi)溢出即證實(shí)穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘。經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至F16～F18。

SMPCNL組置入F16～F18金屬吸引鞘，另接吸引，置入F12腎鏡，應(yīng)用100 W科醫(yī)人鈥激光機(jī)，40～60 W碎石，邊碎邊吸引清石；MPCNL組，留置Peel-away鞘作為通道，置入F12腎鏡，應(yīng)用100 W科醫(yī)人鈥激光機(jī)，40～60 W碎石，無吸引，擊碎結(jié)石后灌注沖出結(jié)石。兩組術(shù)后均留置腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后1 d復(fù)查兩組血PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)前兩組血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值無明顯差異（P>0.05）。SMPCNL組及MPCNL組術(shù)后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值均高于術(shù)前（P<0.05）；與MPCNL組術(shù)后1 d比較，SMPCNL組術(shù)后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

PCNL在國內(nèi)根據(jù)通道大小分MPCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)通道F20～F24，通道較大，有負(fù)壓吸引。微造瘺是當(dāng)今發(fā)展趨勢(shì)。傳統(tǒng)MPCNL無負(fù)壓吸引，主要是依靠高壓水流灌注，將結(jié)石沖出，易產(chǎn)生集合系統(tǒng)高壓、術(shù)后發(fā)熱、全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。SMPCNL是一種新型的PCNL式[1]，在微造瘺的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)吸引清石，通道F16～F18，是一種封閉式負(fù)壓吸引，不同于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)的開放式負(fù)壓吸引，在微造瘺的基礎(chǔ)上采取負(fù)壓吸引，有效保持了腎盂內(nèi)低壓，降低了術(shù)后感染的發(fā)生率[2-3]。

MPCNL與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于MPCNL來說，微創(chuàng)并非無創(chuàng)，也會(huì)對(duì)腎組織帶來一定的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[4]，如灌流液吸收綜合征、尿源性膿毒血癥等，甚至死亡[5]。MPCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中發(fā)熱的發(fā)生率可達(dá)21.0%～32.1%，發(fā)熱的其中原因之一為感染，而嚴(yán)重的并發(fā)癥如敗血癥發(fā)生率也不低，為0.3%～4.7%，MPCNL術(shù)后相關(guān)尿膿毒癥發(fā)病率為0.2%～1.5%[6]。

PCNL術(shù)后感染的早期診斷具有重要意義。PCT由116個(gè)氨基酸組成，甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生PCT并分泌激素活性的降鈣素，在炎癥反應(yīng)過程中PCT可由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以外的其他細(xì)胞產(chǎn)生[7]。一般情況下PCT含量很低，當(dāng)全身性細(xì)菌感染后可顯著升高，嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)2 h內(nèi)即可升高，6～8 h內(nèi)迅速上升，并在12～48 h達(dá)到峰值。

IL-6是機(jī)體受炎癥刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子。IL-6是目前應(yīng)用較多的炎癥指標(biāo)，其血濃度與患者感染的嚴(yán)重程度以及炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[8-9]。目前認(rèn)為降鈣素能夠反映炎癥反應(yīng)程度，和IL-6水平成正相關(guān)，已成為評(píng)價(jià)全身反應(yīng)綜合征嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)[10]。

內(nèi)毒素鱟檢查可檢測(cè)出微量細(xì)胞內(nèi)毒素的存在，在國內(nèi)外廣泛用于臨床檢測(cè)各種革蘭陰性菌引起的感染。作用原理是變形細(xì)胞中的凝固酶經(jīng)內(nèi)毒素激活轉(zhuǎn)化成具有活性的凝固酶，在凝固酶的作用下，變形細(xì)胞的凝固蛋白原轉(zhuǎn)變成凝固蛋白，凝固蛋白相互聚合形成凝膠[11-12]。

PCNL術(shù)中術(shù)后感染多為革蘭陰性菌感染，PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟是良好的炎癥反應(yīng)指標(biāo)[13]。MPCNL術(shù)中術(shù)后感染，是泌尿外科醫(yī)生一直密切關(guān)注的問題，筆者采用體現(xiàn)炎癥反應(yīng)較敏感的血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟作為觀察指標(biāo)，觀察SMPCNL及MPCNL術(shù)后血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟的變化，發(fā)現(xiàn)SMPCNL組術(shù)后PCT，IL-6，內(nèi)毒素鱟濃度較MPCNL組低，說明腎盂內(nèi)壓力低壓，可降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。但發(fā)現(xiàn)SMPCNL組、MPCNL組術(shù)后PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度要高于術(shù)前，說明患者術(shù)后感染不單純與腎盂內(nèi)壓力相關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血較多的患者，其術(shù)后PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度可明顯升高，術(shù)后可能與血管破裂，特別是靜脈損傷，靜脈壓力低，灌注液易進(jìn)入血液有關(guān)，而不單純是由腎的四個(gè)反流機(jī)制引起[14-15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPCNL組術(shù)后腎盂內(nèi)壓力較SMPCNL組明顯升高，這反映腎盂內(nèi)壓力是術(shù)中術(shù)后感染的最主要原因，SMPCNL組降低了腎盂壓力，明顯減少了感染例數(shù)，感染嚴(yán)重程度及術(shù)后發(fā)熱率均下降，說明SMPCNL在控制感染這一方面安全性要優(yōu)于傳統(tǒng)的MPCNL手術(shù)。

綜上所述，SMPCNL是一種新型的PCNL式，在微造瘺的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)吸引清石，降低了腎盂內(nèi)壓力，明顯降低了MPCNL感染率，作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度是監(jiān)測(cè)PCNL的良好指標(biāo)，SMPCNL術(shù)后炎癥反應(yīng)低于MPCNL，SMPCNL手術(shù)安全性提高。

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（收稿日期：2016-09-27 本文編輯：方菊花）