胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的臨床治療體會

鄭新陽　林建生　施海展

【摘要】 目的：探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的臨床治療體會。方法：選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫(yī)院收治的316例患者為研究對象，予以胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)進行治療，開展回顧性分析。結(jié)果：全組患者平均手術(shù)時間、出血量分別為247 min、210 ml，縱隔淋巴結(jié)平均每例清掃為14.2枚，胸腔引流管平均拔除時間為3.2 d，總引流量達到680 ml，術(shù)后平均住院時間為11.2 d，15例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：左側(cè)俯臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床療效佳，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腹腔鏡； 食管癌根治術(shù)； 臨床治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.023 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0045-02

近年來，腔鏡食管癌手術(shù)在臨床上的應(yīng)用十分廣泛[1]。通過胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，一方面有利于降低肺功能損傷[2]，另一方面可以實現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率的有效下降[3]。本文選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫(yī)院收治的316例患者為研究對象，探討了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床治療情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫(yī)院收治的316例患者予以胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)開展治療，其中男203 例，女113 例；年齡42～89歲，平均63歲。既往無胸腹部手術(shù)史，術(shù)前行纖維內(nèi)鏡檢查，病理診斷為食管癌。其中，食管上段癌85 例、中段癌164 例、下段癌67 例，腫瘤長度0.5～9 cm。

1.2 方法

所有患者均取左側(cè)俯臥位，采取單腔氣管插管CO2吹入人工氣胸法行胸腔鏡手術(shù)，并聯(lián)合食管癌根治術(shù)開展臨床治療。

1.2.1 胸部手術(shù) 患者取前傾（75°）左側(cè)臥位，以腋中線第七肋間約1.5 cm的切口為胸腔鏡探查孔，明確胸膜粘連情況，以肩胛下角線第九肋間約1.5 cm的切口、第六肋間約0.5 cm的切口、腋后線第三肋間約0.5 cm的切口為操作孔。對腫瘤下方正常食管加以游離，沿著食管將縱隔胸膜縱行切開，先將近降主動脈側(cè)的食管游離，然后燒灼/夾閉滋養(yǎng)血管，最后再將另一側(cè)游離，實現(xiàn)出血量的有效下降。提起食管后，可往下游離至膈肌食管裂孔，往上至胸廓入口的地方。在夾閉游離時，一旦遭遇較大的食管滋養(yǎng)動脈，需重視右側(cè)喉返神經(jīng)的保護，對喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)進行保護。此外，對上縱隔淋、隆突下、左支氣管旁淋巴結(jié)，下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、肺門淋巴結(jié)等等進行清掃。在奇靜脈弓的上方與下方將縱隔胸膜打開，并將奇靜脈游離，通過腔內(nèi)切割閉合器，或是7號絲線將兩邊結(jié)扎，并使用鈦夾夾閉，再將奇靜脈剪斷。

1.2.2 腹部手術(shù) 患者取頭高腳低30°臥位，操作者立在患者的右側(cè)，取臍上切口長約1 cm，將氣腹針置入，以建立人工氣腹。穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，并置入30°腹腔鏡進行探查，在左、右肋弓下的鎖骨中線、腋前線置入4個Trocar（3個5 mm，1個10 mm）作為操作孔，對腹腔內(nèi)的粘連情況、是否存在結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移灶等進行探查。從下往上將胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜前層游離，并向左將大網(wǎng)膜到結(jié)腸脾曲離斷，將胃脾、胃隔韌帶到賁門左側(cè)離斷，將胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈切斷，往右則是游離到幽門。對肝左葉進行牽拉，將小網(wǎng)膜前層切開，并對肝胃韌帶進行游離，上到賁門右側(cè)，下到幽門，將胃右血管保留下來。在胰腺上緣將左動靜脈游離，通過腔內(nèi)切割吻合器或是Hem-o-lock夾進行雙重夾閉，然后使用超刀將胃左動靜脈切斷。此外，還需對胃小彎、胃左動脈周邊淋巴結(jié)進行清掃，對胃后血管加以處理，并完成胃后壁、胃底的游離。將兩側(cè)膈肌腳顯露出來，并對食管下段進行游離，并擴大膈肌裂孔。

1.2.3 頸部手術(shù) 平行于左胸鎖乳突肌前緣作一長達5.0 cm的斜切口，順著頸血管鞘內(nèi)側(cè)將頸段食管游離，并做好雙側(cè)喉返神經(jīng)的保護。在頸部離斷食管，并在劍突下作一長達5.0 cm的切口，然后使用雙7 號線進行牽引，把游離的胃、食管從中拉出，于賁門部胃小彎側(cè)通過直線型切割縫合器制成部分管狀胃，并間斷漿肌層關(guān)閉切緣。經(jīng)食管裂孔，把管狀胃提至頸部，對胃底和頸段食管進行吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括：（1）胸部、腹部手術(shù)時間；（2）胸部、腹部術(shù)中出血量；（3）胸部、腹部淋巴結(jié)清掃枚數(shù)；（4）術(shù)后引流時間；（5）術(shù)后住院時間；（6）住院費用；（7）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間247 min，1例因誤傷鎖骨下血管中轉(zhuǎn)開胸，2例因出現(xiàn)脾出血中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中的平均出血量達到210 ml，縱隔淋巴結(jié)平均每例清掃為14.2枚，胸腔引流管平均拔除時間為3.2 d，總引流量達到680 ml，術(shù)后平均住院時間為11.2 d。在住院期間，未出現(xiàn)患者死亡。術(shù)后，并發(fā)頸部吻合口瘺患者6例，胸胃瘺1例，乳糜胸3例，喉返神經(jīng)損傷5例。

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前臨床上常用的食管腫瘤切除方法有經(jīng)左胸一切口、右胸上腹兩切口、右胸、上腹部、頸部三切口術(shù)式[4]。國內(nèi)外有關(guān)Meta分析顯示，和開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的療效基本一致，并且可以有效減少術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。有報道認為，MIME與傳統(tǒng)三切口食管癌手術(shù)在腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃方面效果相當(dāng)[7]。陳保富等[8]認為，MIME腹部出血少于開腹手術(shù)，腹部手術(shù)時間與開放手術(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。茅騰等[9]認為，腹腔鏡下腹部淋巴結(jié)清掃可達開腹手術(shù)水平。本研究顯示，MIME術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組相當(dāng)，同時能減少術(shù)中腹部出血，與上述研究結(jié)論一致。食管癌術(shù)后患者肺部感染、心律失常是較常見的并發(fā)癥[10]，而微創(chuàng)術(shù)式對心肺功能的影響更小[11]。

胸部手術(shù)左側(cè)俯臥位75°手術(shù)體位能使肺臟通過重力作用垂向前下方，較左側(cè)臥位可更好暴露后縱隔食管床，較俯臥位能更好降低出血風(fēng)險[12]。全組316例患者均采用單腔氣管插管，為避免熱損傷引起喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)使用剪刀或分離鉗分離出雙側(cè)喉返神經(jīng)，使兩條神經(jīng)呈鏤空狀，再使用電凝鉤或超聲刀分離周圍組織。本組切除的縱膈淋巴結(jié)平均達14.2枚，與文獻報道開胸手術(shù)所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目相似[13]。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)食管位置偏向左側(cè)，游離食管應(yīng)先游離膈上食管三角，后將下段食管向前牽拉，并向上游離食管后壁近主動脈，避免損失胸導(dǎo)管，同時盡量保留迷走神經(jīng)肺臟分支。腹部手術(shù)術(shù)前，禁止進食，充分清空胃腸，有助于手術(shù)視野暴露與操作。頸部手術(shù)管狀胃有利于減少胃容積，切除胃泌酸面積，減輕胸胃食管的返流，減輕對肺、氣管、心臟的壓迫。本組316例患者全部采用小胃管，即管狀胃直徑約為4 cm。

綜上可見，左側(cè)側(cè)俯臥位單腔氣管插管CO2人工氣胸胸腔鏡食管癌根治術(shù)具有操作簡單、安全有效的優(yōu)勢，臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-06）