超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進展

張琴 韓志強 鐘海燕

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進展

張琴 韓志強 鐘海燕

目前麻醉醫(yī)生將超聲技術引入神經(jīng)阻滯的領域得到了廣泛的認可，超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯技術與傳統(tǒng)的解剖定位尋找異感及神經(jīng)刺激儀的引導神經(jīng)阻滯而言，神經(jīng)阻滯定位更準，成功率更高，用時更短。如果將超聲及神經(jīng)刺激儀聯(lián)合使用能夠提高神經(jīng)阻滯的安全性，降低神經(jīng)的損傷率，減少并發(fā)癥并將神經(jīng)可視化。

超聲；神經(jīng)刺激儀；周圍神經(jīng)阻滯

在超聲技術沒有引入神經(jīng)阻滯之前，麻醉醫(yī)生通過針刺或者電流刺激患者神經(jīng)尋找異感或肌肉收縮完成神經(jīng)阻滯，對于許多存在神經(jīng)變異的患者而言，阻滯效果比較差，阿片類藥物的輔助使用及更換麻醉方法經(jīng)常發(fā)生，超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯技術的引入[1]為麻醉醫(yī)生所認可并推廣，并且超聲將患者的神經(jīng)血管肌肉等結果明顯的展現(xiàn)，成為了麻醉醫(yī)生行神經(jīng)阻滯的“透視鏡”。有研究報道超聲引導下神經(jīng)阻滯能夠準確的將神經(jīng)及局麻藥定位，減少局麻藥用量且有效了提高了阻滯的成功率(從80%上升到95%)[1]。如果將神經(jīng)刺激儀和超聲技術聯(lián)合應用于周圍神經(jīng)阻滯，這樣將會極大提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低神經(jīng)損傷的風險，減少局麻藥的用量，同時降低了神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本文我們將對超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進行闡述，報告如下。

1 超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯的有效性進展

1.1 神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯的有效性 周圍神經(jīng)阻滯技術最初通過麻醉醫(yī)生對于各個神經(jīng)的解剖位置熟悉后實行的一種盲探性操作，最初阻滯成功的關在于穿刺入路正確，鍵同時要求患者能夠及時配合說出異感從在的位置，但是如果遇到肥胖及解剖位置變異等，穿刺部位存在感染、腫瘤等需要改變穿刺部位時阻滯效果及成功率就難以保障，而且增加了穿破血管，刺傷神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著神經(jīng)刺激儀的引入，通過神經(jīng)刺激儀采用越低電流刺激引起肌肉收縮，引起肌肉收縮所需電流與刺激針與肌肉間的距離相關，即刺激針越靠近目標神經(jīng)，肌肉收縮所需的電流越小觸發(fā)肌肉，從而提示神經(jīng)定位準確。范琳等[2]應用神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)與傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯比較發(fā)現(xiàn)阻滯效果：神經(jīng)刺激儀組效果(96.88%)優(yōu)于傳統(tǒng)組(78.13%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不良反應發(fā)生率神經(jīng)刺激儀組(6.25%)明顯低于傳統(tǒng)組(18.75%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所以相較于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯而言神經(jīng)刺激儀引導神經(jīng)阻滯耗時短、阻滯效果佳，并發(fā)癥少且成功率高。陳云俊等[3]發(fā)現(xiàn)與下肢手術采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比神經(jīng)刺激儀引導行下肢神經(jīng)阻滯更安全有效，對血流動力學的影響小，便于術后鎮(zhèn)痛管理，且很少發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、低血壓及尿潴留等并發(fā)癥且不需要禁食。陳磊等[4]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激儀引導的腘窩坐骨神經(jīng)阻滯行拇外翻手術阻滯效果佳，不良反應少，術后鎮(zhèn)痛效果好，且血流動力學穩(wěn)定。神經(jīng)刺激儀引導的周圍阻滯技術公認的優(yōu)點有以下幾個方面：(1)定位精確；(2)神經(jīng)損傷??；(3)使神經(jīng)阻滯范圍麻醉的應用范圍進一步擴展；(4)提高阻滯成功率[5]；(5)適合于麻醉初學者；(6)可在鎮(zhèn)靜或基礎麻醉下進行阻滯，效果可靠；(7)科學多點神經(jīng)定位，提高麻醉效果[1]。雖然神經(jīng)刺激儀相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯而言成功率高，耗時短，阻滯效果明顯提高，神經(jīng)及血管損傷率明顯降低，但是該種麻醉方式仍然不能將神經(jīng)可視化，缺乏客觀依據(jù)，還要靠神經(jīng)干的體表投影和醫(yī)生的經(jīng)驗。神經(jīng)損傷、血腫、局麻藥中毒仍有低概率的發(fā)生。國外相關研究指出存在神經(jīng)刺激儀引導下肢神經(jīng)阻滯引起神經(jīng)干被穿透、局部血腫形成等并發(fā)癥，并偶見有局麻藥中毒情況發(fā)生[6]。

1.2 超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯的有效性 外周神經(jīng)阻滯技術呈現(xiàn)通過尋找異感-神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯-超聲引導下神經(jīng)阻滯三個階梯發(fā)展，而神經(jīng)阻滯的有效性的發(fā)生率也是隨著技術的更新在不斷的提高，尤其超聲技術的引入使得周圍神經(jīng)得以可視化，使得神經(jīng)阻滯的有效性得以進一步發(fā)展。Zheng等[7]發(fā)現(xiàn)在超聲引導下行頸叢神經(jīng)阻滯U組相較于傳統(tǒng)的頸叢神經(jīng)阻滯C組而言，其阻滯后U組對血壓心率的影響明顯低于C組(P<0.05),麻醉效果顯著。即U組相較于C組行頸叢神經(jīng)阻滯提供了更好的麻醉效果，減少了神經(jīng)組織的并發(fā)癥，因此超聲引導下頸叢神經(jīng)很適用于臨床。趙麗艷等[8]發(fā)現(xiàn)小兒在超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，解剖標志組的丙泊酚和氯胺酮用藥量明顯高于超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯組，且蘇醒期也明顯長于超聲引導組，該研究表明超聲引導在氯胺酮基礎麻醉下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果明顯高于解剖組，其術后蘇醒期短，不良反應，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。程曉燕等[9]發(fā)現(xiàn)采用超聲引導下股神經(jīng)阻滯相較于神經(jīng)刺激儀引導下對股神經(jīng)阻滯其阻滯效果佳，阻滯所需時間明顯縮短，術后鎮(zhèn)痛時間延續(xù)長。 由此可見超聲引導下行周圍神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯相比，阻滯效果好，阻滯時間明顯縮短，術后鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，因此超聲技術的引用于神經(jīng)阻滯從在著很大的有效性，但是關于超聲引導下神經(jīng)阻滯目前仍然需要大量的臨床樣本來證實。

1.3 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行周圍神經(jīng)阻滯的有效性 近年來超聲在神經(jīng)阻滯領域很受麻醉醫(yī)生和疼痛科醫(yī)生的青睞，但是對于坐骨神經(jīng)，腰叢神經(jīng)，隱神經(jīng)，閉孔神經(jīng)等位置較深，神經(jīng)較為小的神經(jīng)，高頻超聲探頭在行這些神經(jīng)阻滯的時候，會因為位置較深較難準確將神經(jīng)定位，增加了神經(jīng)阻滯的難度系數(shù)，減低了神經(jīng)阻滯的成功率和有效性。如果超聲技術聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行這些神經(jīng)阻滯，即可降低神經(jīng)的損傷率和難度系數(shù)，又可以提高神經(jīng)阻滯的成功率和有效性。歐陽勝等[10]發(fā)現(xiàn)采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行閉孔神經(jīng)阻滯時，單純超聲組(U)組與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組(U+S)組的麻醉相關時間差異無統(tǒng)計學意義，但是2組的神經(jīng)阻滯的成功率U組與U+S組差異有統(tǒng)計學意義，U+S組的阻滯成功率明顯高于U組。盧悅淳等[11]經(jīng)過對比單獨使用神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯(S組)與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯(U+S組)發(fā)現(xiàn)，一針成功率U+S組明顯高于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于VAS評分，S組明顯高于U+S組；由此可見超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行神經(jīng)阻滯時起效快，效果好，患者承受的痛苦少。

2 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯的安全性進展

對于超聲引導下神經(jīng)阻滯的安全性而言，許多研究多數(shù)在關注在神經(jīng)損傷，阻滯區(qū)域血腫及其它神經(jīng)阻滯相關的并發(fā)癥上。近年來神經(jīng)損傷的發(fā)生通過相關的動物實驗及臨床經(jīng)驗等證明[12]，可能與穿刺針及局麻藥物相關，包括以下方面：(1)穿刺針誤入神經(jīng)內(nèi)；(2)局麻藥物濃度高、注入量大、作用時間長[13]；(3)穿刺針刺傷神經(jīng)合并有局麻藥物注入濃度高、量大；(4)可能與注藥時的壓力和速度有關[14]。有大量的研究已經(jīng)證實：傳統(tǒng)的靠異感行神經(jīng)阻滯的方法其神經(jīng)損傷發(fā)生率高，且出現(xiàn)神經(jīng)阻滯區(qū)域血腫的幾率高[10-12]。

理論上使用神經(jīng)刺激儀引導下行神經(jīng)阻滯，能夠降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率及程度，但是經(jīng)過大量的臨床實踐和動物實驗表明單純使用神經(jīng)刺激器并不能降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。Tsui等[15]通過對豬坐骨神經(jīng)阻滯時研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下可以見到絕緣穿刺針是否進入神經(jīng)內(nèi)，絕緣針在神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外的電阻存在差異即神經(jīng)內(nèi)的電阻明顯高于神經(jīng)外的電阻，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，那么我們就可以通過調(diào)整絕緣穿刺針的位置和電阻來降低神經(jīng)損傷程度。理論上超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯能夠直觀的看到需要阻滯的神經(jīng)及注射針的位置及注藥后神經(jīng)周圍結構的變化，這樣就可以更好的降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但是Liu等[16]，對257例患者行前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導神經(jīng)阻滯并不能有效避免神經(jīng)內(nèi)注射，且神經(jīng)內(nèi)注射的發(fā)生例數(shù)是42例，由此可見超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯技術并不能夠避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。如果穿刺針誤穿透神經(jīng)外膜，發(fā)生神經(jīng)損傷可能它的恢復時間需要幾周，甚至是幾個月，損傷的原因又包括神經(jīng)的拉伸、擠壓、缺血、手術操作引起的創(chuàng)傷及局麻藥物毒性作用等。那么關于穿刺針誤入神經(jīng)后未造成神經(jīng)損傷的原因眾多，其中Alain[17]學者認為穿刺針進入神經(jīng)內(nèi)沒有發(fā)生神經(jīng)永久性損傷的原因是，在神經(jīng)外包繞著神經(jīng)束膜對神經(jīng)起到了保護作用，由于神經(jīng)束膜更堅韌，并且束膜與外膜間有大量的結締組織，使得神經(jīng)干有一定的活動度，從而避免穿刺針誤入外膜后造成的神經(jīng)損傷。

雖然通過超聲技術可以觀察到神經(jīng)組織及穿刺針的位置，但是當行局麻藥的注射時，要想始終保持穿刺針不動是很難達到的，而且即使穿刺針穿過神經(jīng)外膜也是很少發(fā)生神經(jīng)永久性的損傷，單純靠神經(jīng)刺激儀或者單純靠超聲技術行神經(jīng)阻滯來降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率是謹小慎微的。Barrington等[18]認為通過對2006年至2008年2年的時間收集8 198例患者行神經(jīng)阻滯，然后后期經(jīng)過隨訪來觀察神經(jīng)損傷的發(fā)生及神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥，結果顯示超聲引導、神經(jīng)刺激或兩者聯(lián)合使用對神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無顯著影響，而且該調(diào)查得到的遠期神經(jīng)損傷的發(fā)生率與10年前的相關報道并無顯著差異。目前就如何避免穿刺針進誤入神經(jīng)造成神經(jīng)損傷，任然是臨床工作者需要解決的難題。

綜上所述，超聲設備已經(jīng)廣泛的應用于臨床麻醉工作中，成為麻醉醫(yī)生在行神經(jīng)阻滯，動靜脈穿刺及經(jīng)食道超聲技術的“透視眼”，使得許多存在神經(jīng)，血管解剖位置變異的患者在行有創(chuàng)操作及神經(jīng)阻滯的難題得以解決，雖然超聲引導下周圍神經(jīng)的阻滯技術近幾年來發(fā)展迅速，但就其樣本而言還是缺乏大樣本的進一步證實，未來幾年關于超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯安全性及有效性是臨床麻醉工作者及基礎麻醉工作者研究的重點，隨著超聲技術及基礎實驗的不斷發(fā)展和證實，超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯技術將會為神經(jīng)阻滯技術帶來“劃時代”的意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.034 ·綜述與講座·

項目來源：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學基金項目(編號：2013MS1139)

010110 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2014級研究生(張琴)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科(韓志強、鐘海燕)

韓志強，010000 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科；

E-mail：hzqfy68@163.com

R 445.14

A

1002-7386(2017)05-0757-03

2016-09-27)