國內(nèi)外腹膜透析培訓(xùn)現(xiàn)狀及我國未來培訓(xùn)展望

陸婉湘 邢小紅

國內(nèi)外腹膜透析培訓(xùn)現(xiàn)狀及我國未來培訓(xùn)展望

陸婉湘 邢小紅

腹膜透析是腎臟替代治療的方法之一，不需要特殊設(shè)備，只要患者或照護(hù)者經(jīng)過培訓(xùn)過后，就能自己居家完成操作治療。因此，如何開展有效的培訓(xùn)是目前腹膜透析一個(gè)重要內(nèi)容。優(yōu)質(zhì)的腹膜透析培訓(xùn)對(duì)于患者提升自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。世界各地的腹膜透析培訓(xùn)方法、內(nèi)容、模式不盡相同。本文旨在了解國內(nèi)外腹膜透析培訓(xùn)的現(xiàn)狀，分析國內(nèi)外培訓(xùn)模式的差異性，為腹膜透析專科護(hù)士更好的開展腹膜透析培訓(xùn)提供借鑒。

1 國內(nèi)外腹膜透析患者培訓(xùn)現(xiàn)狀

目前，隨著全世界范圍內(nèi)ESRD(終末期腎病)患者數(shù)的上升，越來越多的人需要接受替代療法。由于腎移植受到腎源限制，血液透析受場地、機(jī)器及人力限制，所以，腹膜透析是腎臟替代治療的首選。雖然腹膜透析具有操作靈活、保護(hù)殘腎功能、價(jià)格相對(duì)低廉等諸多優(yōu)點(diǎn)，但目前在很多國家未得到廣泛開展[1]。一方面，與治療頻次、所產(chǎn)生的并發(fā)癥有關(guān)；另一方面，腹膜透析教育的不完善也是一大問題[2]。

1.1 國內(nèi)腹膜透析患者培訓(xùn)現(xiàn)狀 目前，我國腹膜透析沒有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式，患者基本都是在醫(yī)院接受培訓(xùn)，而不同醫(yī)院有各自的培訓(xùn)模式。大多數(shù)醫(yī)院采取的是面對(duì)面授課的形式教學(xué)，腹膜透析護(hù)士在住院期間對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)，并在患者出院前完成并通過相應(yīng)的測(cè)試。后續(xù)通過隨訪形式進(jìn)行繼續(xù)教育，其中家庭訪視是保證培訓(xùn)效果的重要因素。國外已經(jīng)建立相對(duì)健全的家訪模式，而我國家訪正處于起步階段，在具體實(shí)施過程中面臨著支持系統(tǒng)不夠健全、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善等困難[3]，仍處于探索中。

1.2 國外腹膜透析患者培訓(xùn)現(xiàn)狀 在國外，絕大部分的患者在門診接受培訓(xùn)教育，其次在住院期間學(xué)習(xí)，少數(shù)患者在家中接受指導(dǎo)。在美國，自動(dòng)腹膜透析(APD)患者采用的是簡單培訓(xùn)說明加上親自操作法。在培訓(xùn)完成之后，護(hù)士進(jìn)行1次家訪，并為患者提供24 h電話支持。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)[4]是國外護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言分類系統(tǒng)，通過統(tǒng)一規(guī)范的訪視流程和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)方法，量化了訪視流程，為腹膜透析護(hù)士開展隨訪工作提供方向。該系統(tǒng)能夠動(dòng)態(tài)了解患者目前存在的問題，從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。另外，Hall和Gadola等分別研究成人腹膜透析培訓(xùn)課程的結(jié)構(gòu)框架和傳統(tǒng)、新穎的項(xiàng)目內(nèi)容[5]。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

2.1 腹膜透析的基本原理 利用圖解、模型等方式，為患者講述腎臟的功能、三大替代療法、腹膜透析的原理、工作過程、適應(yīng)證、禁忌證。

2.2 無菌意識(shí)及操作 操作環(huán)境需要在清潔環(huán)境下進(jìn)行，每日2次紫外線消毒且通風(fēng)保持空氣流通。操作臺(tái)需每日用全氯消毒劑擦拭。環(huán)境和用物準(zhǔn)備完畢后，必須進(jìn)行“七步洗手法”，戴口罩，方可進(jìn)入操作室治療?；颊咭袩o菌和污染的概念，這對(duì)于預(yù)防感染是非常重要的。

2.3 安全換液 檢查腹膜透析液有效期、有無漏液、有無變色或渾濁。了解腹膜透析液的成分、儲(chǔ)存、送貨等相關(guān)知識(shí)，熟悉透析液的使用原則及正確丟棄廢液袋的處理方法。了解腹膜透析裝置各個(gè)部分的名稱以及保護(hù)透析管的方法。

2.4 腹膜透析導(dǎo)管外出口護(hù)理 評(píng)估出口處有無感染，在無菌操作下更換敷料及導(dǎo)管固定。為避免細(xì)菌進(jìn)入腹腔，要教會(huì)患者及照護(hù)者保護(hù)好出口處皮膚以及管道。

2.5 正確認(rèn)識(shí)腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，也是腹膜透析患者轉(zhuǎn)為血液透析的主要原因。因此，腹膜炎的癥狀、體征、居家初步處置、分析感染原因是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容[6-7]。

2.6 測(cè)量超濾量并記錄出入量 使患者理解干體重及超濾的概念，學(xué)會(huì)保持體液平衡。透析前后需要透析液稱重，做好記錄，總結(jié)出入液量，掌握透析超濾量。正確記錄體重、血壓、血糖、尿量的數(shù)據(jù)。

2.7 飲食指導(dǎo) 腹膜透析患者容易出現(xiàn)蛋白、維生素丟失的情況，所以飲食需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和水溶性維生素，防止貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂的發(fā)生，同時(shí)避免吃辛辣刺激和高磷、高鉀的食物。根據(jù)患者的自身狀況，指導(dǎo)其飲食管理。

2.8 常見問題的處置 輕度水腫患者，可增加透析液濃度。如碰到引流管彎曲堵塞的現(xiàn)象，可通過變換體位，用生理鹽水沖管，按摩腹部或加壓灌注透析液，使管道通暢。如果不小心剪斷透析管，應(yīng)迅速用藍(lán)夾子夾住透析管近端，并用紗布包裹住透析管末端，防止細(xì)菌進(jìn)入。腹膜透析護(hù)士要教會(huì)患者識(shí)別常見的不良反應(yīng)，能夠及時(shí)采取手段，改善癥狀，如無法自行解決，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員或上醫(yī)院就診。

2.9 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者做好自我保健，避免在寒冷、空氣質(zhì)量差的情況下出門，避免感冒。防止腹瀉便秘，引起腸道感染。適量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力[8]。

3 培訓(xùn)時(shí)機(jī)

3.1 置管前培訓(xùn) 透析前教育有利于患者選擇正確的腎臟替代療法。對(duì)于初次選擇腹膜透析置管的患者，在置管前，了解患者的文化程度、生活習(xí)慣、工作情況、心理狀況和家庭社會(huì)支持系統(tǒng)等信息，以便為不同患者選擇合適的培訓(xùn)方法以及重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。目前，雖然沒有規(guī)范培訓(xùn)指導(dǎo)相關(guān)的研究，但透析前教育的重要性毋庸置疑。

3.2 置管后初期培訓(xùn) 規(guī)范的置管后初期培訓(xùn)指導(dǎo)是患者日后單獨(dú)家庭護(hù)理操作的有利保障。傳統(tǒng)情況下，患者的初次培訓(xùn)選擇在置管后1周進(jìn)行。但研究顯示[9]，將培訓(xùn)課程分為術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)階段學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)模式。此模式針對(duì)患者置管前后不同的生理和心理變化，有助于患者獲得一定的適應(yīng)能力，克服相關(guān)的干擾而得到更好的培訓(xùn)效果。

3.3 規(guī)律的再培訓(xùn) 規(guī)律的再培訓(xùn)是鞏固初期培訓(xùn)效果，加強(qiáng)患者記憶曲線，干預(yù)并發(fā)癥發(fā)生的重要方式。雖然具體再培訓(xùn)的時(shí)間和頻率尚無定論，但研究表明[10]，腹膜透析開始6個(gè)月后，大部分患者換液操作開始走捷徑，甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)“虛假記憶”。而一旦出現(xiàn)不規(guī)范的操作，患者很容易忘記正確的操作和相關(guān)知識(shí)，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。所以，護(hù)士應(yīng)在培訓(xùn)6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行再次培訓(xùn)。對(duì)于發(fā)生并發(fā)癥再入院的患者，也是進(jìn)行再培訓(xùn)的有利時(shí)機(jī)。評(píng)估患者，為患者或照護(hù)者重新示范操作，通過診斷為患者分析病因及日后操作的注意事項(xiàng)。

4 培訓(xùn)方法

目前，我國在臨床上出現(xiàn)許多新穎的培訓(xùn)方法都優(yōu)于傳統(tǒng)模式，強(qiáng)化了學(xué)習(xí)效果。(1)個(gè)性化培訓(xùn)。首先，根據(jù)不同人群制定個(gè)性化方案。文化程度高的患者由護(hù)士集中帶教，統(tǒng)一培訓(xùn)[11-12]。文化程度較低或理解接受能力差的患者，由護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行邊講解邊示范的培訓(xùn)形式，用通俗的語言簡單扼要講解，使患者更易接受。(2)圖文教育法。護(hù)士將掛圖、卡片、手冊(cè)等資料發(fā)放給患者，通過直視圖文、依照?qǐng)D文指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范操作[13]，使患者能夠在家中反復(fù)學(xué)習(xí)，糾正習(xí)慣性的錯(cuò)誤動(dòng)作。(3)PDCA(P計(jì)劃、D實(shí)施、C檢查、A處理)循環(huán)法和目標(biāo)管理法。這兩種方法都是將復(fù)雜的腹膜透析培訓(xùn)簡化，將總目標(biāo)按照計(jì)劃分為一個(gè)個(gè)子目標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)。從多方面培養(yǎng)患者的學(xué)習(xí)能力，也縮短了時(shí)間。(4)PBL(以問題為中心的教學(xué))教學(xué)法。該方法是患者在學(xué)習(xí)過程中碰到疑問，主動(dòng)向護(hù)士提出，能夠引起患者的興趣并擴(kuò)大知識(shí)面。(5)情景模擬法。利用護(hù)士和患者角色互換的形式，設(shè)置模擬場景，分別進(jìn)行操作。目的是無論患者扮演什么角色，能夠發(fā)現(xiàn)問題。最后由護(hù)士講評(píng)糾正錯(cuò)誤，雙向?qū)W習(xí)，形成良好的互動(dòng)，將知識(shí)和操作的被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)提問。

5 培訓(xùn)評(píng)價(jià)內(nèi)容

理論知識(shí)和操作考核是評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的傳統(tǒng)內(nèi)容。其中理論知識(shí)包括腎臟功能、腹膜透析常見并發(fā)癥的癥狀、飲食活動(dòng)的注意事項(xiàng)等內(nèi)容。操作主要是一個(gè)完整的腹膜透析液轉(zhuǎn)換以及無菌操作的考核。測(cè)試合格者方能出院，并記錄在腹膜透析檔案中；未通過測(cè)試者，需經(jīng)過再次培訓(xùn)，再次考核，直到合格方可出院。腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)(血紅蛋白和血前白蛋白含量)，各種相關(guān)并發(fā)癥(腹膜炎，心力衰竭、隧道口感染及低血鉀癥)的發(fā)生率[14]和檢測(cè)手部細(xì)菌菌落數(shù)[15]是評(píng)價(jià)培訓(xùn)是否規(guī)范的指標(biāo)，能夠客觀地反應(yīng)培訓(xùn)及患者自我管理效果。

6 我國腹膜透析未來培訓(xùn)展望

規(guī)范化的培訓(xùn)是良好腹膜透析效果的保障，優(yōu)秀的腹膜透析人員是開展優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)的前提。腹膜透析護(hù)士需具備良好的溝通能力和咨詢技巧，對(duì)患者的生理心理變化有高度敏感性，做好培訓(xùn)者、溝通者、監(jiān)督者、治療者多角色的扮演。建立患者檔案，利用微信、APP等多媒體工具，與患者保持交流，動(dòng)態(tài)了解患者的情況。通過門診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪、定期考核、定期集體授課[16]為患者傳授最新知識(shí)，多樣化方式增強(qiáng)培訓(xùn)效果，為日后良好的自我管理打下基礎(chǔ)。建立培訓(xùn)大綱，標(biāo)準(zhǔn)化的透前教育，正規(guī)化培訓(xùn)以及家訪制度是腹膜透析培訓(xùn)未來的研究方向，建設(shè)高質(zhì)量的腹膜透析護(hù)理隊(duì)伍是促進(jìn)腹膜透析事業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容。期待我國腹膜透析事業(yè)越來越好，早日針對(duì)這些問題研究出解決方案。

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(本文編輯 崔蘭英)

200003 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系(陸婉湘)，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科(邢小紅)

陸婉湘：女，本科在讀

邢小紅，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.006

2017-01-16)