薛博瑜教授辨治肝癌經(jīng)驗探析

袁馨 華勝毅 萬凌峰

薛博瑜教授辨治肝癌經(jīng)驗探析

袁馨 華勝毅 萬凌峰

薛博瑜教授在辨治肝癌方面有獨到的理論闡述和豐富的臨床經(jīng)驗，薛教授認為肝癌屬本虛標實之證，肝脾兩虛為肝癌發(fā)病的內(nèi)在基礎，濕熱瘀毒互結為發(fā)病的關鍵因素，病位主要累及肝脾腎三臟，治療應在清化濕熱瘀毒的基礎上，強調健脾柔肝兼顧補腎、氣血同調、補瀉適宜、病癥不離、解毒散結，收效頗著。

肝癌； 名老中醫(yī)經(jīng)驗； 薛博瑜； 中醫(yī)； 辨證論治

原發(fā)性肝癌是惡性程度高、預后兇險的腫瘤病變，在全球惡性腫瘤中發(fā)病率排名第五，死亡率排名第三，5年生存率只有9%。據(jù)統(tǒng)計，2012年全球共有約78.2萬新發(fā)肝癌病例，死亡人數(shù)約為74.5萬，其中約有50%發(fā)生在中國[1]。薛博瑜教授是國家中醫(yī)藥管理局重點學科“中醫(yī)肝膽病”學科帶頭人，江蘇省重點學科“中醫(yī)內(nèi)科學”帶頭人，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學教研室主任，衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》主編。薛教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，深得其真?zhèn)?，擅長各類肝病的診治，對于肝癌，精于處方用藥，造詣頗深。筆者有幸?guī)煆难淌?，獲益匪淺，現(xiàn)將薛教授辨治肝癌經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 肝脾兩虛，濕熱瘀毒互結為肝癌發(fā)病的基本病機

中醫(yī)古籍中無肝癌病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于“癥積”“臌脹”“肝積”等范疇。薛教授總結本病病因系肝之陰陽失去平衡，或肝氣郁滯、化火傷陰，或氣滯血瘀、瘀毒蘊結，或氣郁濕阻、濕毒內(nèi)蘊，著而不去，日久而成積塊，肝脾兩虛夾濕熱瘀毒之邪是肝癌發(fā)病的基本病機，病位主要在肝，涉及脾胃腎。薛教授指出肝脾兩虛是肝癌發(fā)病的內(nèi)在基礎，正如《景岳全書》所云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之?！逼洹疤摗敝饕熤诟纹商摗⒏文I陰虛、正氣虧虛；“實”主要表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等相互蘊結，凝阻脈絡，隱伏于血分，膠著于肝體，遷延日久變生癌毒，發(fā)為癥積，其中以“濕熱瘀毒”之邪為主，貫穿整個肝癌病程的始終。薛教授治療肝癌的經(jīng)驗沿襲了周仲瑛教授的“癌毒”理論，認為癌毒是導致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子，與其他病邪形成復合病機共同致病，如惡性腫瘤患者臨證常見濕毒、瘀毒、熱毒等復合病機[2]。

正虛與邪實絕非單獨存在，而是相互轉化，癌體一旦行成，則狂奪精微以自養(yǎng)，致使機體迅速衰弱；正氣虧虛，更無力制約癌毒，而癌毒愈強，又愈益耗傷正氣，終致毒猖正損，難以回復之惡境[3]。因此，薛教授總結其病機變化：肝癌發(fā)病之初多為肝郁脾虛，氣滯血瘀；日久則氣郁化火，濕熱內(nèi)生，瘀毒互結，臨床則見積塊、黃疸、臌脹、疼痛等癥；晚期由于邪毒耗氣傷陰，正氣大損，致肝腎陰虛，氣虛不攝，血瘀竅閉，臨床見血證、昏迷等。

2 辨治經(jīng)驗

肝癌病因病機雖錯綜復雜，但薛教授認為本病總屬本虛標實之證，正虛與濕熱瘀毒互結為發(fā)病關鍵，因此補益正氣、調和肝脾、清化肝經(jīng)濕熱瘀毒乃是根本治療大法，但具體辨證之時還需靈活變通，應牢牢把握病位，注意在氣在血、邪實正虛的輕重、病癥結合等具體情況，現(xiàn)將薛教授臨證四大治則總結如下。

2.1 肝脾同調，兼顧補腎

肝癌發(fā)病，病位在肝，而腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虧損為肝癌發(fā)病的重要基礎。肝木易克脾土，肝癌患者脾虛更為多見，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，薛博瑜教授指出調和肝脾為肝癌基本治法之一。又因肝病日久橫逆?zhèn)髌⒎肝?，中土受阻，脾胃之運化失常，則見胃脘痞塞，惡心欲吐，食納不馨。脾胃乃后天之本，肝病辨治，應脾胃并重，綜合健脾、理氣、消導三方面，調節(jié)脾胃之運化升降，加強恢復其原動力。健脾理氣藥溫補，又可糾滋陰柔肝藥物之偏寒，每選炒白術、生薏苡仁、生炙黃芪、黨參、太子參、山藥、茯苓等，其中健胃以導為治，常用砂仁、焦三仙、萊菔子、雞內(nèi)金等健脾開胃，載藥以達病所，奏“脾旺不受邪”之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾理氣中藥具有提高機體免疫功能、誘發(fā)腫瘤細胞凋亡等作用，不但能提高淋巴細胞增殖和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的活力，增強機體對外界惡性刺激的抵抗力，而且對肝癌細胞SMMC-7721端粒酶的活性具有抑制作用，能誘導HAC肝癌細胞凋亡并加強腫瘤細胞bax基因蛋白表達[4]。

薛教授指出晚期肝癌常表現(xiàn)為肝腎陰虛，所謂“乙癸同源，肝腎同治”，肝腎同源于精血，肝癌患者病程長，病情纏綿，邪毒久困，必暗耗腎精。且肝體陰用陽，而陽長有余，陰常不足，臨床肝病患者多性情憂郁、急躁，故治肝宜柔，以滋陰柔肝為主，使肝陽得潛、肝氣得舒。常用藥物有：鱉甲、青蒿、白芍、女貞子、枸杞子、生熟地等，常以之為君藥。

2.2 氣血同治，重在疏通

本病發(fā)病多基于肝氣郁結、氣滯血瘀，瘀毒結塊，耗傷正氣，因此薛教授認為治療本病宜疏通氣血，條達為要，如《素問·至真要大論》所云：“疏其氣血，令其條達，而致和平?！备蜗彩栊箺l達而惡抑郁，郁則氣滯、氣逆、久則血瘀，因此不管處于什么階段，始終貫徹疏通氣血的基本治則。肝調節(jié)人體一身之氣機，脾乃中土，為氣機升降之樞紐，故治療肝癌應以調理氣機為先，氣行則血行，氣行則濕化。遣方用藥，多用八月扎、柴胡、青皮、綠萼梅之類，辛開理氣，不損胃、不耗氣、不傷陰。肝氣郁久而氣滯血瘀，治應疏肝理氣，活血化瘀，現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示[5]，絕大部分肝癌患者的血液系統(tǒng)存在高凝狀態(tài)，而運用活血化瘀的中藥或中成藥后，可以明顯改善這種高凝狀態(tài)，有利于疾病的康復。常用的化瘀軟堅藥有：赤芍、炙鱉甲、當歸、丹參、大黃、三七、郁金、炮穿山甲、生牡蠣、夏枯草等。薛教授指出治療時亦有輕重之分，輕則理氣養(yǎng)血活血合用，配伍郁金、丹參、當歸等；重則理氣活血化瘀同用，配伍赤芍、莪術、澤蘭等；若瘀阻脈絡，則宜和肝通絡，宣通而不辛竄，化瘀而不峻猛；陳舊性瘀血、難破之血宜用蟲類藥，其攻逐瘀血力量強，以毒攻毒，搜經(jīng)剔絡[6]，且很多蟲類藥既可活血又有解毒功效，為臨床醫(yī)所喜用，如：全蝎、蜈蚣、斑蝥等。

肝癌晚期患者須合理使用活血化瘀之劑，宜活血不宜破血，恐有出血之弊，或使癌毒擴散之嫌，故三棱、水蛭、穿山甲、皂角刺等破血逐瘀之品宜少用，防其耗散正氣。薛教授臨床常用：乳香、沒藥、桃仁、紅花、延胡索、大黃、虎杖、川芎、三七、石見穿、牡丹皮等；若腫塊明顯而體質較強者，可適當加用三棱、莪術，張錫純認為此二藥“既善破血，尤善調氣”，于補藥劑中用之，“將有瘀者可徐消，即無瘀者亦可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大也”[7]，其常與黨參、白術、黃芪相配伍。

2.3 體用結合，補瀉適宜

薛教授指出治療肝癌時尤應注重補肝體之不足，瀉肝用之有余。肝體不足，主要表現(xiàn)為肝氣虛衰、脾失健運、肝腎陰虛等氣血陰陽不足之證，治療時常用疏肝健脾理氣法和養(yǎng)陰柔肝法，用甘緩辛補之品，以疏肝氣，建中氣，以達到“養(yǎng)正積自消”的目的，用藥如黃芪、白術、薏苡仁、太子參、茯苓、山藥、陳皮等；“肝欲酸，急食酸以補之”，用酸性藥物補益肝體，如白芍、烏梅、山茱萸等。肝用之有余，主要是指因外邪侵襲、飲食不節(jié)，或情志抑郁，導致肝氣郁滯、氣血瘀阻，或濕濁內(nèi)蘊、氣機不暢，致濕熱、瘀毒等病理產(chǎn)物膠結于內(nèi)。

補虛瀉實是中醫(yī)基本治則之一，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣先虧，而后邪氣湊之是本病發(fā)病的基礎，故扶正法在治療中有重大意義，應首先辨明氣血陰陽之虛損，調和陰陽，化生氣血，促進人體的免疫功能及抗癌能力。薛教授常言：“毒邪去，似釜底抽薪，可頓挫病勢，兼夾之邪隨之而消。”[8]薛教授臨床強調清化肝經(jīng)濕熱瘀毒，善用涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡等治法。對臨證濕熱較甚者，加茵陳、金錢草、山梔子、車前草、生薏苡仁、黃柏等；熱毒較甚者，常用半枝蓮、漏蘆、龍葵、白花蛇舌草、瓜蔞、茵陳等；痰毒劇者，用制天南星、炙僵蠶等；并加用炙鱉甲、山慈菇、生牡蠣、夏枯草等軟堅散結之品。

肝癌既有毒瘀之實，又有氣血虧損之虛，應慎重權衡，補虛瀉實兼而用之。肝癌初期，以疏肝理氣、解毒散結為主；中期宜攻補兼施；后期正氣虧損愈漸，治以扶正為主，兼以解毒利濕、化瘀散結，達到攻補兼施，補瀉適宜的目的。

2.4 病癥不離，解毒散積

薛教授認為肝癌病因病機復雜，病程進展快，極具侵襲性，明確診斷時大多已出現(xiàn)轉移，單純采用中醫(yī)辨證治法抗癌抑瘤的效果并不理想，因此要注意辨病與辨證相結合的治療原則，選用具有一定解毒抗癌作用的中藥進行“辨病”治療至關重要。辨病用藥直接作用于腫瘤，與化療藥物的“細胞毒”作用類似，經(jīng)現(xiàn)代研究表明[9]中藥抗腫瘤的機制包括：促進腫瘤細胞凋亡、提高機體免疫功能、抑制腫瘤血管生長、逆轉腫瘤細胞多藥耐藥、抗癌抗突變等。常用抗癌解毒藥有：貓爪草、八月扎、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、老鸛草、土茯苓、炙僵蠶、炙蜈蚣、蜂房、漏蘆、炙蟾皮、馬錢子等。

除強調解毒法之外，薛教授尤其注重散積法在辨治肝癌中的重要作用，如程鐘齡所言：“消者，去其壅也，臟腑經(jīng)絡之間，本無此物。而忽有之，必有消散，乃得其平。”在臨證時除了通過驅逐的手段將入侵的外邪排出體外，更優(yōu)的選擇是通過“消”的手段使邪氣在體內(nèi)瓦解，并最終化于無形，以防攻伐藥濫用之弊。朱丹溪論積證：“在左為血積，在右為食積，在中為痰積?！毖淌谥赋錾⒎e當從以下四個方面著手：(1)消食散結法，通過消食藥如：焦山楂、焦神曲、萊菔子、半夏曲、麥芽曲、枳實、厚樸等消食行氣化積，祛除積滯，用藥緩和不傷正氣。(2)軟堅散結法，《內(nèi)經(jīng)》中很早就提出了“堅者消之……結者散之”的治法，因“咸能軟堅”，故一般選用昆布、海藻、牡蠣、夏枯草、瓦楞子、炙鱉甲等?，F(xiàn)代藥理研究表明[10]：鱉甲多糖對移植實質性癌具有抑制作用，可使荷瘤小鼠MH134癌腫瘤直徑顯著減少，明顯提高其非特異性免疫功能和特異性免疫功能。(3)化瘀散結法，瘀為肝癌的重要病理基礎之一，血液瘀積形成血積證，常用藥如莪術、當歸、赤芍、三棱等，由于氣滯實為各種瘀血證的病變基礎，而肝主疏泄，故薛教授臨證常選用一些引入肝經(jīng)的藥如佛手、川楝子、郁金、八月札、青皮、陳皮等配伍使用。(4)化痰散結法，痰既是一種病理產(chǎn)物，也是一種特殊的致病因子，在腫瘤的形成過程中起著關鍵性的作用，其膠著黏膩之性是腫瘤難以消散的重要原因，薛教授強調化痰散結法不僅可以治療肝癌，而且可以改善組織環(huán)境，常用藥如：浙貝母、半夏、天南星等。

3 病案舉隅

患者，男，61歲，2016年10月26日初診，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉小肝癌半月余”就診于薛教授處。病史：患者2015年10月初自覺腹部不適，體重1月內(nèi)減輕4.5斤，于當?shù)蒯t(yī)院體檢，CT平掃+增強提示：肝右葉膈頂部小肝癌；MRI提示：肝右葉低密度灶；肝功能示：總蛋白：81.8 g/L，白蛋白/球蛋白：42.1/39.7 g/L，谷氨酰轉肽酶：192 U/L?；颊咭驊峙率中g求治于中醫(yī)，刻下：不耐勞累，腹脹不適，口干渴，口苦不著，納食欠佳，二便調，舌紅少苔，脈弦滑略數(shù)。證屬肝郁脾虛，濕熱瘀毒留結，治以健脾柔肝，化瘀散結，解毒消癥。處方：炙鱉甲10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生黃芪15 g、制黃精15 g、浙貝母10 g、天冬10 g、麥冬10 g、生薏苡仁10 g、炒薏苡仁10 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、八月扎30 g、佛手10 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、貓爪草15 g、莪術10 g、炒白術10 g、仙鶴草15 g、砂仁10 g、生甘草3 g、生牡蠣30 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

2015年12月21日二診：患者原方服用2月，藥后腹脹不適、口干癥狀有所好轉，精神尚可，體重未見繼續(xù)下降，但仍納食欠佳，舌淡紅，苔薄，脈細弦。2015年11月04日復查MRI示：肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)；腹腔前腹壁下方多發(fā)結節(jié)影；甲胎蛋白：16.7 μg/L，肝功能：谷氨酰轉肽酶152 U/L。治療上繼予柔肝健脾，化瘀散結，解毒消癥之法，前方加山慈菇10 g加強抗癌解毒之力，繼服以鞏固療效。

按 肝癌病機總屬本虛標實，脾氣虧虛，肝腎陰虛，濕熱瘀毒留于肝臟。健脾柔肝，化瘀解毒消癥為基本治法。本方以炙鱉甲、黃芪為君，炙鱉甲咸寒入肝脾血分，可軟堅散結、滋陰清熱；黃芪補脾氣、益正氣，科學研究表明，黃芪能夠拮抗HepG2對NK細胞的免疫抑制，而且兩者合用有協(xié)同效果，從而抗腫瘤，提高機體的免疫力[11]。砂仁疏肝利膽、健脾理氣、芳化濕濁而走氣分；浙貝母清熱化痰、散結解毒；八月扎、白花蛇舌草、山慈菇、莪術涼血活血化瘀、清化肝毒瘀滯、通絡散結消腫而入血分，其中白花蛇舌草、山慈菇等尚有消除癌毒之功效。二診時患者正氣尚足，加強抗癌解毒。處方用藥雖多，但組方嚴謹，肝脾同調，兼顧補腎；氣血同治，以血為主；以攻為主，寓補于攻；病癥結合，著眼于證。3個月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，癥狀緩解。

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(本文編輯： 董歷華)

210046 南京中醫(yī)藥大學[袁馨(碩士研究生)、華勝毅(碩士研究生)]；江蘇省中醫(yī)院感染科(萬凌峰)

袁馨(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學肝膽方向：E-mail：770790104@qq.com

萬凌峰(1979- )，博士，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)肝膽病。E-mail：drwlf@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.020

2016-06-24)