新生兒行Switch術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理

喻 丹

新生兒行Switch術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理

喻 丹

目的：總結(jié)完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位(D-TGA)在新生兒期行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Switch)術(shù)后延遲關(guān)胸的術(shù)后護(hù)理。方法:選擇2013年1月～2015年12月收治的30例D-TGA的新生兒期患兒，在深低溫體循環(huán)下行Switch術(shù)糾治，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，觀察病情、呼吸道管理及預(yù)防感染等。結(jié)果:30例患兒中1例48 h后死亡，床邊緊急開(kāi)胸1例，急性腎衰竭行腹膜透析治療4例，肺不張4例，29例患兒經(jīng)治療后痊愈。結(jié)論:D-TGA患兒在新生兒行Switch手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是成功的關(guān)鍵。

新生兒；Switch術(shù)；延遲關(guān)胸

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.041

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(D-transposition of the great arteries D-TGA)是常見(jiàn)的發(fā)紺型先心病之一，占先心病的7%～9%[1]，若未經(jīng)治療29%患兒于出生后1周內(nèi)死亡，50%左右于1個(gè)月死亡。目前認(rèn)為大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)Switch手術(shù)為早期完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒救治的最佳術(shù)式。一經(jīng)確診，室間隔完整型的新生兒應(yīng)盡量在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)糾治。由于Switch手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易合并嚴(yán)重心肌水腫、肺水腫，常規(guī)關(guān)胸會(huì)導(dǎo)致胸廓容量小，心臟被周?chē)M織壓迫，影響患兒循環(huán)和呼吸功能，在這種狀態(tài)下行延遲關(guān)胸可增加手術(shù)的安全性和有效性[2]。我院2013年1月～2015年12月收治新生兒期行Switch術(shù)后延遲關(guān)胸患兒30例，臨床治療效果滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒30例，其中男25例，女5例。年齡1～28 d。體質(zhì)量2.9～4.3 kg。診斷為合并房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19例，合并室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉+房間隔缺損11例?；純撼錾蟀l(fā)紺、氣促，經(jīng)皮血氧飽合度50%～80%。本組患兒均在體外循環(huán)下行Switch術(shù)。術(shù)后均入重癥監(jiān)護(hù)室，使用babylog 8000呼吸機(jī)輔助呼吸，體外循環(huán)時(shí)間(147.30±23.17)mim，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(85.60±11.41)mim，均為呼吸機(jī)輔助呼吸至再次關(guān)胸。

1.2 延遲關(guān)胸方法 均采用直接縫合皮緣，切口處覆蓋透明薄膜的方式。

1.3 結(jié)果 30例患兒中1例術(shù)后因嚴(yán)重低心排搶救無(wú)效死亡，其余29例均于術(shù)后3～6 d成功關(guān)胸，其中床邊緊急開(kāi)胸1例，急性腎衰竭行腹膜透析治療4例，肺不張4例?；純鹤CU時(shí)間7～32 d，輔助呼吸時(shí)間44～72 h，總住院時(shí)間19～68 d。30例患兒均未出現(xiàn)胸骨愈合不良，縱隔感染等情況。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后3 d內(nèi)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保持患兒安靜。因Switch術(shù)是在主動(dòng)脈上切斷吻合，且吻合口多，患兒術(shù)后疼痛、煩躁易出現(xiàn)高血壓，引起各吻合口出血和肺動(dòng)脈高壓危象。實(shí)行延遲關(guān)胸的患兒應(yīng)在胸腔敞開(kāi)期間持續(xù)有效的進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，直至患兒拔除氣管插管前或轉(zhuǎn)出ICU前。保證患兒絕對(duì)安靜狀態(tài)，避免不良刺激。本組患兒30例術(shù)后應(yīng)用嗎啡10～20 ug/(kg·h)或芬太尼0.5 ug/(kg·h)持續(xù)微量泵靜脈泵入；在護(hù)理操作前遵醫(yī)囑輔以咪唑安定0.1 mg/kg靜脈注射，注射時(shí)注意觀察血壓變化，減少聲光刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行且動(dòng)作輕柔。本組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現(xiàn)因護(hù)理操作引起血壓波動(dòng)。

2.2 心功能監(jiān)測(cè)

2.2.1 嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理 在Switch手術(shù)中，冠狀動(dòng)脈移植是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]，冠狀動(dòng)脈經(jīng)過(guò)手術(shù)中移位，吻合口處水腫易造成心肌暫時(shí)供血不足，出現(xiàn)心肌收縮力下降和心律失常[3]。本組患兒回監(jiān)護(hù)室后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，每日行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意心率及心律、ST段、T波、Q波的改變，與手術(shù)前心電圖對(duì)照，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，糾正心律失常。本組患兒術(shù)后24 h每2～4 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)情況，其中4例術(shù)后血鉀低于3.5 mmol/L,6例出現(xiàn)ST段改變，3例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，以上情況由護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即上報(bào)醫(yī)師給予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。

2.2.2 維護(hù)心功能預(yù)防低心排的發(fā)生 保持有效的循環(huán)血量，術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)格控制出入量，保持負(fù)平衡，減輕組織水腫和心臟負(fù)荷為關(guān)胸做好準(zhǔn)備。低心排綜合征是患兒術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性左心功能不全與冠狀動(dòng)脈缺血和左心發(fā)育不良有關(guān)。為預(yù)防低心排的發(fā)生，術(shù)后患兒持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓，聯(lián)合應(yīng)用多種血管活性藥物加強(qiáng)心肌收縮力，使用利尿劑減輕容量負(fù)荷。本組患兒術(shù)后均遵醫(yī)囑使用腎上腺素0.02～0.15 ug/(kg·min),多巴胺5～15 ug/(kg·min)，米力農(nóng)0.3～0.90 ug/(kg·min),改善左心功能，并每4～6 h給予呋塞米0.1 mg/kg靜脈推注或0.3～0.4 mg/(kg·h),持續(xù)靜脈泵入，降低心臟后負(fù)荷，保證尿量>1 ml(kg·h)。以上藥物均由深靜脈留置管輸入，為便于核查，每組藥物的通路遠(yuǎn)端均注明藥物名稱(chēng)及劑量，藥物輸入速度使用微量泵持續(xù)均速泵入，在更換藥物時(shí)，均提前30 min核對(duì)配制藥液，使用“泵對(duì)泵”方法更換，更換操作前后均應(yīng)關(guān)注血壓變化，本組患兒均未出現(xiàn)因護(hù)理操作引起的低心排。

2.2.3 出血及心包填塞的觀察

2.2.3.1 維持有效的血壓，避免吻合口出血 根據(jù)有創(chuàng)血壓調(diào)整血管活性藥物使用量，在保證腎灌注的前提下，收縮壓維持在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以免血壓過(guò)高引起吻合口出血。

2.2.3.2 保持胸腔引管通暢，密切觀察引流液的顏色、量、性狀。因新生兒凝血功能不全和吻合口多，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而使用的引流管細(xì)，易發(fā)生堵管，加之患兒胸腔狹小，更易引起心包填塞。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察引流液變化，如引流量大時(shí)，應(yīng)持續(xù)擠管，每10 min總結(jié)一次引流量并觀察有無(wú)血凝塊，警惕引流管堵塞；發(fā)生心包填塞，做好緊急床邊開(kāi)胸準(zhǔn)備。本組1例患兒于術(shù)后4 h出現(xiàn)心率增快，血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量減少，胸腔引量突然減少，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后匯報(bào)醫(yī)師緊急行床邊開(kāi)胸術(shù)，清除胸腔內(nèi)血塊，更換胸腔引流管后，患兒血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)。

2.3 呼吸功能監(jiān)測(cè) 因新生兒年齡小，氣管、肺發(fā)育尚未成熟，加之手術(shù)后未關(guān)胸，因而設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)盡量使用較小的潮氣量和較高的呼呼頻率[4]，關(guān)胸前均使用機(jī)械通氣輔助呼吸。本組患兒均使用babylog 8000呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+容量保證，潮氣量6～8 ml/kg,吸呼比1∶1.5，呼吸頻率30～35次/min。連接呼吸機(jī)管路及溫化裝置每3 d更換1次，并保持其密閉狀態(tài)。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，維持PO2在80～95 mmHg,PCO230～35 mmHg之間。延遲關(guān)胸患兒禁止翻身、肺部體療，應(yīng)掌握好撤機(jī)拔管的指征，拔管時(shí)做緊急氣管插管的準(zhǔn)備，備好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。本組18例患兒拔管后使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助10～36 h后均成功撤機(jī)，血?dú)饨Y(jié)果滿意。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，保持有效氣道濕化，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下清除呼吸道分泌物，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可過(guò)度刺激，注意聽(tīng)診呼吸音，吸痰過(guò)程中觀察有無(wú)缺氧及循環(huán)波動(dòng)。本組患兒均于術(shù)后24 h進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)生痰培養(yǎng)陽(yáng)性3例，根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整使用抗生素，感染得到有效控制；術(shù)后肺不張4例，關(guān)胸后經(jīng)積極胸部物理治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 延遲關(guān)胸的護(hù)理 延遲關(guān)胸能有效防止術(shù)后心肌水腫高峰時(shí)胸骨對(duì)心臟的壓迫，并引起血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)[5]。本組患兒延遲關(guān)胸均是采用胸骨未固定直接縫合皮緣后，切口處覆蓋無(wú)菌薄膜的方法。在術(shù)后48～72 h后行關(guān)胸術(shù)，在此期間醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)注意無(wú)菌操作預(yù)防感染。(1)接觸患兒前后均應(yīng)進(jìn)行手消毒，避免非相關(guān)人員探視和接觸患兒。(2)患兒置于獨(dú)立病房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)，避免交叉感染，床頭懸掛醒目延遲關(guān)胸標(biāo)識(shí)。(3)注意手術(shù)切口的護(hù)理，無(wú)特殊情況禁止隨意打開(kāi)胸腔。保持薄膜密閉性，及時(shí)除去透明薄膜周?chē)獫n，保持干燥。本組5例患兒薄膜下切口滲血明顯，告知醫(yī)師后在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行切口換藥后薄膜處未見(jiàn)出血。本組患兒切口均為甲級(jí)愈合切口。(4)有創(chuàng)測(cè)壓裝置應(yīng)保持各接頭完全密閉，抽取血樣后應(yīng)保證各接口無(wú)血漬。每天更換稀釋肝素鹽水或管道疑有污染時(shí)應(yīng)立即更換。拔除各類(lèi)有創(chuàng)導(dǎo)管時(shí)均做前端細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。本組無(wú)1例發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染。(5)術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)禁止翻身,待循環(huán)穩(wěn)定后可每4 h選擇輕度側(cè)臥位[6]、肺部體療，關(guān)胸后使用胸帶固定，每班觀察敷料、切口胸骨愈合情況，有滲液時(shí)應(yīng)每天留取細(xì)菌培養(yǎng)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持及保暖

2.5.1 Switch術(shù)后患兒處于高分解狀態(tài)，熱能消耗大，監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖最佳狀態(tài)應(yīng)在6.1～6.9 mmol/L[7]，除使用10%葡萄糖溶液配制液體外，本組患兒均置胃管，觀察胃液及消化情況，并根據(jù)胃腸營(yíng)養(yǎng)吸收狀況給予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.5.2 術(shù)后患兒受輸血、輸液、麻醉和體外循環(huán)手術(shù)的影響，也可導(dǎo)致低體溫[8]。本組患兒均使用開(kāi)放式輻射暖床，床面溫度控制在30～35℃，床溫探頭置于床面暴露處，皮溫探頭分別置于患兒腋下及末稍處，了解患兒體溫變化，防止溫度過(guò)高引起燙傷。新生兒皮膚嬌嫩，臍部還未完全干燥，因此護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，選擇柔軟衣物，每天2次進(jìn)行臍部、耳郭護(hù)理，保持臀部清潔干燥，每次大便后均用溫水清洗臀部，擦護(hù)臀膏。本組未發(fā)生因基礎(chǔ)護(hù)理不到位引起的護(hù)理并發(fā)癥。

2.6 保持急救設(shè)備處于備用狀態(tài) Switch術(shù)后患兒病情危重，需急救的可能性大，將搶救用物置于患兒床邊，一旦出現(xiàn)緊急情況，護(hù)士迅速配合搶救，應(yīng)緊急床邊開(kāi)胸時(shí)，立即除去薄膜，配合醫(yī)師打開(kāi)胸腔，嚴(yán)禁胸外心臟按壓。本組1例緊急床邊開(kāi)胸，探查后為患兒發(fā)生心包填塞，經(jīng)清除縱隔內(nèi)的積血，更換引流管后，患兒循環(huán)恢復(fù)平穩(wěn)，經(jīng)治療后順利出院。

綜上所述，D-TGA患兒行Switch手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是成功的關(guān)鍵，術(shù)后監(jiān)測(cè)心功能、呼吸道功能、出入量管理、營(yíng)養(yǎng)支持及保暖等是有效護(hù)理對(duì)策，可明顯減少患兒的肺部并發(fā)癥，降低病死率，提高手術(shù)成功率。

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430022 武漢市 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科監(jiān)護(hù)室 喻丹:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-08-06)

(本文編輯 陳景景)