標準化護理在門診造口患者管理中的應用

劉學英 陳 冰 廖 倩 阮小玲 謝 雯 張 燕 周廷鈞

·門診護理·

標準化護理在門診造口患者管理中的應用

劉學英 陳 冰 廖 倩 阮小玲 謝 雯 張 燕 周廷鈞

目的:探討標準化護理在門診造口患者管理中的應用效果。方法:采用門診護理管理、環(huán)境管理、醫(yī)院感染管理及護理投訴管理等質量評價標準，定期對傷口造口門診的護理管理質量進行檢查，自制問卷星調查表對門診造口患者掌握標準造口護理流程及對坐診老師滿意度進行調查，統(tǒng)計并比較標準化護理實施前后的效果。結果: 傷口造口門診的護理管理質量得分及缺陷數(shù)在標準化護理實施后均優(yōu)于實施前(P<0.05)；造口患者對標準護理流程的掌握情況和對坐診老師的滿意度均高于實施前(P<0.05)。 結論:標準化護理管理有利于規(guī)范門診坐診老師的工作行為，提高門診診室的管理質量；標準的造口護理流程和統(tǒng)一的健康教育口徑有利于造口患者更好地掌握造口袋的更換技巧，延長造口袋使用時間，從而提高門診造口患者的滿意度。

標準化護理；造口門診管理；造口護理；效果評價

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.065

造口術在挽救患者生命的同時，破壞了人體的完整性，患者由于形象受損、負性情緒、社交障礙等因素，使其在診療及術后恢復期伴隨著不同程度的生理和心理應激[1]。標準化是一種管理模式，是將具體的護理內(nèi)容以標準化的程序進行固定，目的在于護理人員每次按照該程序操作，不遺漏操作步驟，不隨意更改操作程序，確保任何護理人員按照此程序操作，都能得到穩(wěn)定均一的護理效果[2]。由于疾病原因和護理不當，腸造口患者極易發(fā)生造口并發(fā)癥[3]，加重了患者的經(jīng)濟負擔甚至影響疾病的預后，因此為門診造口患者提供標準化的護理服務將有助于患者盡快學會造口的日常護理技術，有效防止造口并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質量。我院傷口造口門診于2015年10月28日成立，截止2017年4月共收治造口患者273例，2016年9月傷口造口門診開始實施標準化護理管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)傷口造口門診簡介。2015年10月28日我院傷口造口門診正式開診，由來自臨床科室的7名傷口造口?？谱o士參與坐診，負責門診傷口造口患者的收治及全院疑難傷口造口患者的會診。7名坐診老師中主任護師1名，副主任護師1名，主管護師5名；國際傷口師1名，造口治療師1名，傷口造口?？谱o士5名；分別來自普外科2名，急診科1名，骨科2名，泌尿外科1名，內(nèi)分泌科1名。(2)造口患者情況。2015年11月～2017年4月傷口/造口門診共收治造口患者273例，其中2016年9月傷口造口門診開始實施標準化護理管理。將2015年11月～2016年8月的造口患者126例作為標準化護理實施前組，給予常規(guī)護理管理，其中男83例，女43例；年齡30～87歲，平均63.88歲；造口類型：結腸造口58例，回腸造口22例，尿路造口28例，腹部瘺口18例；首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者78例。將2016年9月～2017年4月的造口患者147例作為標準化護理實施后組，其中男92例，女55例；年齡35～88歲，平均65.65歲；造口類型：結腸造口74例，回腸造口23例，尿路造口30例，腹部瘺口20例；首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者86例。兩組患者在性別、年齡、造口類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理管理 (1)按照三級甲等醫(yī)院標準對傷口造口門診進行管理。診室由門診綜合科護士長管理并定期進行質量檢查。(2)材料。所有造口患者均使用同一公司生產(chǎn)的造口護理用品，即5985造口袋、2833/2832透明底盤和1697/1698二件式造口袋(特舒)、1907造口護膚粉、62041皮膚保護膜及2650防漏膏等。 (3)標準化造口護理流程。在我院制定的住院造口患者標準化造口護理流程[4]“脫、洗、干、穿、壓”五步的基礎上增加為“脫、洗、干、穿、壓、定”六步用于門診造口患者的護理。脫-協(xié)助患者取舒適臥位由上向下撕離已用的造口底盤，并觀察內(nèi)容物糞便的性質、形狀及造口周圍情況；洗-用溫水或不帶酒精的濕紙巾清潔造口及周圍皮膚，并再次觀察周圍皮膚及造口情況對問題皮膚進行DET評分；干-造口周圍清潔干燥后，在造口及其周圍涂撒護膚粉，測量造口大小、形狀，修剪底盤，清除造口周圍多余的護膚粉，視情況使用皮膚保護膜和防漏膏；穿-撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口底盤貼上，扣上造口袋，夾好便袋夾；壓-囑患者將手做空心握拳狀按壓底盤5～10 min；定-用特制腰帶固定底盤。(4)健康教育。包括造口更換的物品準備→造口袋使用方法(模擬訓練、實際操作)→造口護理操作要點→注意事項→造口自我護理等，并配合造口護理包(結腸、回腸造口護理手冊，造口護理指導光盤)，針對不同患者制定不同的健康教育計劃，每次更換底盤時均評估患者/家屬對造口護理方法和知識的掌握程度和護理程度，再指導家屬/患者更換造口底盤，直到患者/家屬掌握造口護理流程為止。

1.2.2 標準化護理管理 在常規(guī)護理管理的基礎上，再采用以下護理管理方法:(1)成立門診標準化的傷口造口護理管理小組。小組成員以7名坐診老師為中心擴大至15名，由國際傷口師任組長，造口治療師任副組長，設秘書1人；組長負責計劃實施管理，秘書負責小組成員的組織與協(xié)調、記錄會議等，組員參與討論和制定標準及實施標準。管理小組定期召開會議，對檢查存在問題進行分析、反饋并提出改進措施。(2)制定傷口造口門診標準化工作制度和流程、造口袋更換流程圖、造口袋更換操作規(guī)程及質量標準，疑難傷口造口會診制度，制作造口護理宣教手冊、造口袋更換視頻等。按照造口袋更換操作規(guī)程及評分標準對坐診老師進行考核，表格采用100分制4個條款，其中準備(4個條目)16分，操作流程(16個條目)65分，質量評定(3個條目)14分，理論提問5分；得分95分以上方可參與門診坐診；經(jīng)過考核重新確定了7名坐診老師。

1.3 評價指標 (1)護理質量評價標準。采用我院2015年1月依據(jù)《四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準(試行)-2014年版》修訂的護理質量標準評價表對傷口造口門診護理質量進行定期檢查，統(tǒng)計存在問題數(shù)，擬定改進措施。檢查項目包括：門診環(huán)境管理細節(jié)質量評價標準、醫(yī)院感染管理質量評價標準、門診護理管理質量評價標準、護理投訴管理質量評價標準，門診日志登記本。所有評分表滿分均為100分；科室護士長每周檢查2～3次，大科每月檢查1～2次，護理部每季度檢查1～2次。實施前共檢查285次，實施后共檢查219次。(2)造口患者對標準化造口護理流程掌握程度、患者對坐診護士的滿意度調查。建立門診造口患者微信群，就診時指導患者入群。采用問卷星自制調查表，調查患者對標準化造口護理流程掌握程度及門診坐診老師的滿意次數(shù)及滿意率，要求患者在1周內(nèi)完成，老年患者由家屬代為完成。由秘書每周四晚上發(fā)1次問卷星調查表，并收集調查內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用兩獨立樣本t或t’檢驗，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 標準化護理管理實施前后傷口造口門診護理質量檢查結果 標準化管理實施前診室護理質量檢查存在問題的前3位分別是：環(huán)境細節(jié)質量為垃圾分類放置欠規(guī)范、床單有血跡、物品放置亂；護理管理質量為護理人員服務欠規(guī)范、造口袋更換操作欠標準、咨詢指導不到位；院感管理質量為手衛(wèi)生不符合要求、垃圾未及時清理、垃圾分類不明；投訴管理為個別老師造口袋更換欠熟練、造口護理知識講解不全、指導患者不到位。各項檢查的平均分及缺陷數(shù)比較見表1，表2。

表1 標準化護理管理實施前后傷口造口門診護理質量平均分比較(分，

注：1)為t值，2)為t’值

表2 標準化護理管理實施前后傷口造口門診護理質量檢查缺陷數(shù)比較 次(%)

2.2 標準化護理管理實施前后造口患者信息登記遺漏情況比較 對首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者需要進行造口評估和案例收集，實施前、后有造口并發(fā)癥的患者分別有78例、86例，而造口評估漏項的實施前后分別為45例(占57.69%)、16例(占18.61%)，案例收集漏項實施前后分別有38例(占48.72%)、12例(占13.95%)，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為26.752,23.326，P<0.001)。基本信息及造口類型登記遺漏比較見表3。

表3 標準化護理管理實施前后造口患者信息登記遺漏數(shù)比較 例(%)

2.3 實施前后造口患者對標準化造口護理流程的掌握程度及對坐診老師的滿意度比較(表4)

表4 實施前后造口患者對造口護理流程掌握程度及對坐診護士滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 標準化護理管理有利于規(guī)范門診坐診老師的工作行為，提高傷口造口門診診室的管理質量 我院傷口造口門診于2015年10月28日正式成立，由來自不同科室的傷口造口護士共同坐診，每個老師的工作方式方法不盡相同，完成當日的坐診任務后就返回各自科室，對診室的管理質量不太關心。表1，表2顯示，傷口造口門診護理管理質量檢查的各項得分及缺陷數(shù)在標準化護理管理實施前后有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)；表3顯示，在門診日志的造口患者信息登記方面表現(xiàn)更突出，有的基本信息除了患者姓名外均未登記，缺陷率達到74.60%，在標準化管理實施后缺陷率得到了明顯的改善，僅有28.57%的患者基本信息缺項(P<0.05)。 標準化護理管理方法是不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，避免風險與維護安全的有效護理管理方法，最終目的是不斷完善護理方案與提高管理水平[5]。

標準化護理是一個管理制度化、工作系統(tǒng)化、實施規(guī)范化的護理模式[6]，它可以規(guī)范每一個護士的工作行為，使護士按標準、按流程完成每一項操作，也有助于規(guī)范護理目標及評價指標，從而保證護理工作質量；而且標準化護理管理對預防不良事件的發(fā)生率也有積極的作用。據(jù)研究表明[6]，常規(guī)護理雖然不斷完善，但仍存在許多問題，及時處理護理薄弱環(huán)節(jié)中存在的安全隱患、保障管理制度的落實至關重要。表2的護理投訴在標準化管理實施前有15起，主要是坐診老師對標準造口護理流程的掌握不統(tǒng)一而導致了患者的不滿；實施標準化護理后，明顯減少了患者或家屬的投訴，提高了其滿意度(P<0.05)，與相關報道一致[7]。

3.2 標準的造口護理流程有利于提高門診造口患者的生活質量和患者對坐診護士的滿意度 造口患者需要具有造口專業(yè)知識的醫(yī)護人員進行健康指導，對其造口并發(fā)癥處理，提供社會支持和心理安慰[8]。造口患者到造口門診復診可為患者提供更多的防滲漏、飲食、沐浴 、外出、旅游及性生活等方面的知識，掌握操作方法、注意事項，更好地適應日常生活[9]。而標準的造口護理流程和健康教育具有簡明、規(guī)范，便于記憶操作的特點，表4顯示，經(jīng)過培訓后的坐診老師按標準完成造口護理，患者對坐診老師的滿意率由48.41%(61/126)提高到82.31%(121/147)；使用標準造口護理流程和健康教育后，59.18%(87/147)患者造口袋的使用時間延長至少1天以上，個別患者甚至10 d 才更換一次造口底盤，而且沒有發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥。

綜上所述，標準化管理通過有計劃、有措施、有組織的質量控制，使護理過程更加具有計劃性和系統(tǒng)性，以實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進；其要求門診坐診護士按統(tǒng)一標準對造口患者進行護理，對提高傷口造口門診管理、造口患者生活質量和滿意度都有幫助，值得進一步實施和推廣。

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Theapplicationofstandardizednursinginthemanagementofoutpatientswithstoma

LIUXue-ying,CHENBing,LIAOQian,etal

(The People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000)

Objective:To explore the application effect of standardized nursing in the management of outpatients with stoma. Methods: The quality evaluation standards were adopted for regular inspection of the quality of nursing management of wound stoma clinic. The standards included the management of outpatient nursing, environment, hospital infection and nursing complaints. Investigation was carried out with self-made questionnaire for outpatients’ mastery of standardized stoma nursing process and satisfaction for doctors. The statistics of effect were collected and compared before and after standardized nursing. Results: After standardized nursing, the quality score of nursing management and the defects of wound stoma clinic were better than that before(P<0.05); the outpatients with stoma had a better mastery of standardized nursing process and higher satisfaction for the doctors(P<0.05). Conclusion: Standardized nursing management can standardize the doctors’ work behaviors and improve management quality of outpatient consulting rooms; standardized stoma nursing process and health education scope are conducive to the better replacement skills of the ostomy bags of patients with stoma, extend the life of ostomy bags, thus enhancing the satisfaction of outpatients with stoma.

Standardized nursing;Management of outpatients with stoma;Stoma care;Effects evaluation

614000 樂山市 四川省樂山市人民醫(yī)院 劉學英:女，本科，主任護師

2017年四川省衛(wèi)生適宜技術推廣項目(2017-15)

2017-08-07)

(本文編輯 陳景景)