基于老年綜合評(píng)估的衰弱研究進(jìn)展

喬玉鳳，劉學(xué)軍，杜毓鋒

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基于老年綜合評(píng)估的衰弱研究進(jìn)展

喬玉鳳，劉學(xué)軍，杜毓鋒

對(duì)衰弱的定義、模型和基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)進(jìn)行綜述，以便對(duì)老年人的衰弱進(jìn)行正確的評(píng)估和分級(jí)，并采取綜合性的健康防治措施延緩或防止衰弱的發(fā)生。

老年綜合評(píng)估；衰弱；評(píng)估；分級(jí)；養(yǎng)老；健康教育；老齡化

2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)60歲及以上人口1.77億，占總?cè)丝诘?3.26%，且每年以3.2%的速度增長(zhǎng)，更值得關(guān)注的是80歲以上高齡人口已達(dá)2 000萬(wàn)以上，還以約5%的年增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，增速高于一般老年人[1]。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和老齡化的加劇，我國(guó)現(xiàn)有的養(yǎng)老模式和老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大老年人的需求。如何能夠?qū)崿F(xiàn)健康老齡化、提高老年人的生活質(zhì)量一直是人們追求的最終目標(biāo)。老年綜合評(píng)估(CGA)被描述為一個(gè)多維度的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診斷過(guò)程，用以確定老年衰弱群體的醫(yī)療、心理、功能狀況等方面所存在的缺陷，目的是為病人的治療、康復(fù)、長(zhǎng)期的照護(hù)制定一個(gè)協(xié)調(diào)的、完整的計(jì)劃[2]?，F(xiàn)對(duì)基于老年綜合評(píng)估的衰弱的定義、模型和衰弱指數(shù)綜述如下。

1 實(shí)施老年綜合評(píng)估的必要性

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康已不再是“沒(méi)有疾病就是健康”，它應(yīng)涉及老年人生活的方方面面。由于年齡的增長(zhǎng)、機(jī)體的老化和器官功能的減退，老年綜合征越來(lái)越多，如何有效對(duì)老年人的身體狀況做一個(gè)正確、全面的評(píng)價(jià)，就需要對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，這樣才能為老年人提供全面、合理和有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如果只用單一方法對(duì)有老年綜合征的病人進(jìn)行處理就會(huì)導(dǎo)致不良的健康結(jié)局，因此最合理的途徑就是制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、多維度的評(píng)估，以確保所有問(wèn)題能夠被及時(shí)識(shí)別和處理[3]。

老年綜合評(píng)估內(nèi)容比較廣泛，主要包括一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估和常見(jiàn)老年綜合征或問(wèn)題的評(píng)估[4]。在國(guó)外老年綜合評(píng)估已經(jīng)被廣泛用于醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等。將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)主要是來(lái)獲取與老年人身體狀態(tài)和功能相關(guān)的信息[5]。老年綜合評(píng)估不同于一般的醫(yī)療評(píng)估，它會(huì)同時(shí)評(píng)估一些非醫(yī)療方面，包括病人的功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境以及處方藥和非處方藥的利用情況，它被認(rèn)為是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人的評(píng)估和治療建議，并制定一個(gè)合理的康復(fù)和長(zhǎng)期照護(hù)的計(jì)劃[6-7]。它能夠幫助醫(yī)護(hù)人員有效、合理地處理病情復(fù)雜的病人，有助于正確診斷、整體管理和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)交流。

2 衰弱的定義

衰弱是一種能增加健康危險(xiǎn)的非特異性狀態(tài)，它能反映多系統(tǒng)生理的改變，與年齡有高度相關(guān)性。但衰弱并不總是疾病狀態(tài)，生理系統(tǒng)的改變才是衰弱的基礎(chǔ)，所以對(duì)于一些老年人來(lái)說(shuō)，衰弱不一定伴隨有威脅生命的疾病。目前對(duì)衰弱尚無(wú)統(tǒng)一的定義，它是一種常見(jiàn)的狀態(tài)。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道：在年齡≥65歲的目標(biāo)人群中，其發(fā)生率>22%，甚至更多[8]。它能夠有效預(yù)測(cè)不良事件(死亡、能力下降、再次入院等)的發(fā)生[9]。衰弱是當(dāng)老年人暴露于壓力性事件時(shí)將其處于一種不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為衰弱、失能和多病共存相互影響：衰弱和多病共存可預(yù)測(cè)失能、失能可加重衰弱和多病共存、多病共存又可促使衰弱的進(jìn)展，但三者完全是不同概念[11]。2012 年12月，專家就衰弱的概念再次展開(kāi)討論[10]，最終明確衰弱是以軀體衰弱為主要特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)綜合征，且處于一個(gè)通過(guò)干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)的狀況，表現(xiàn)為減少的力量及耐力、降低的生理功能、對(duì)于依賴或死亡易感性增加,并建議所有年齡大于70歲的老年人都應(yīng)常規(guī)行衰弱狀態(tài)評(píng)估。

3 衰弱的兩大基本模型

3.1 衰弱的表型模型 衰弱是一個(gè)重要的老年綜合征，與很多其他的缺陷有關(guān)，包括神經(jīng)生理學(xué)說(shuō)、免疫紊亂和肌肉減少癥[11]。2001年Fried等[12]提出用非自主性體重下降、虛弱、疲勞、步速下降和低水平體力5項(xiàng)內(nèi)容來(lái)評(píng)估衰弱，當(dāng)陽(yáng)性指數(shù)≥3即為衰弱，1≤陽(yáng)性指數(shù)≤2為衰弱前期，無(wú)陽(yáng)性指數(shù)為健康。這個(gè)模型被稱為衰弱的表型模型，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于很多研究，預(yù)測(cè)病人的不良臨床結(jié)局，例如老年綜合征風(fēng)險(xiǎn)的增加、失能、住院治療、寄居別的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和死亡等[11-12]，然而這個(gè)模型沒(méi)有包括許多潛在的和健康相關(guān)的其他因子(如認(rèn)知缺陷)。隨后有研究將這個(gè)原始模型內(nèi)容擴(kuò)展，包括老年癡呆和精神癥狀等內(nèi)容，目的是能更有利地預(yù)測(cè)不良健康結(jié)局[13-14]。

3.2 衰弱指數(shù)模型 衰弱指數(shù)模型將衰弱描述為非特異性的、跟年齡相關(guān)的、容易得病的一種狀態(tài)，反映醫(yī)療的、社會(huì)的、功能缺陷的累積。Rockwood[15]提出衰弱是生理功能缺陷的累積，根據(jù)這個(gè)假設(shè)，他發(fā)展和證實(shí)了衰弱指數(shù)，其內(nèi)容覆蓋了癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥和失能等。后來(lái)的衰弱評(píng)估工具[16-18]都是在這兩個(gè)模型上發(fā)展起來(lái)的。

衰弱的表型定義和衰弱指數(shù)有著不同的側(cè)重點(diǎn)但又有著相似的意圖，即都是為了評(píng)估病人的身體狀況和預(yù)測(cè)不良健康結(jié)局[18]。當(dāng)需要對(duì)衰弱進(jìn)行分級(jí)，尤其是要了解衰弱的出現(xiàn)如何引起身心的限制以及探討其與身心限制疾病的相關(guān)關(guān)系時(shí)，衰弱指數(shù)就顯得更加重要。

4 基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有老年人進(jìn)行有效和正確的衰弱評(píng)估還不具備可行性，在日常醫(yī)療工作中完成衰弱的評(píng)估具有一定難度，所以必須把衰弱評(píng)估的工具進(jìn)行簡(jiǎn)化，使其具有可操作性和可接受性。

4.1 基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)(FI-CGA) 由于當(dāng)前的衰弱評(píng)估工具所包含的變量多，在臨床上實(shí)施比較困難。因此，2005年David等[19]提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)程序的老年綜合評(píng)估，后來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)每個(gè)老年人進(jìn)行一個(gè)完整的老年綜合評(píng)估被認(rèn)為是診斷衰弱和預(yù)測(cè)不良健康結(jié)局最好的方法[7，20]。Jones等[21]提出的FI-CGA包括老年綜合評(píng)估的10個(gè)方面和合并癥指數(shù)來(lái)綜合分析病人的衰弱程度，老年綜合評(píng)估的10個(gè)方面分別為認(rèn)知、情感、交流、移動(dòng)能力、平衡感、小便、大便、營(yíng)養(yǎng)、日常生活能力、社會(huì)功能。每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分制，如果沒(méi)有問(wèn)題計(jì)0分，問(wèn)題不大計(jì)0.5分，問(wèn)題嚴(yán)重計(jì)1分，總分0分～10分[21]。合并癥指數(shù)采用CIRS (The Cumulative Illness Rating Scale)[22]進(jìn)行評(píng)估，CIRS根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度給出14種可能出現(xiàn)的疾病，賦予0分～2分，曾經(jīng)被用于評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)。最后FI-CGA 得分=(缺陷累積積分+合并癥指數(shù))/14。根據(jù)得分將衰弱分為7級(jí)(≤0.23，0.24～0.31，0.32～0.40，0.41～0.48，0.49～0.60，0.61～0.74，≥0.75)，最終得出FI-CGA是一種有效的方法，它能根據(jù)常規(guī)收集的數(shù)據(jù)來(lái)定量衰弱。隨后Hubbard等[23]也對(duì)FI-CGA做了研究。

4.2 基于老年照顧者綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)(FI-CP-CGA) 基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)(FI-CGA)被認(rèn)為用于評(píng)估衰弱是合理的。2014年Goldstein等[24]為了提高可行性，他們根據(jù)老年綜合評(píng)估研制了一個(gè)可以由照顧者來(lái)完成的問(wèn)卷，并且驗(yàn)證了它的有效性，該量表包括CP-CGA的62個(gè)問(wèn)題[25]。它是根據(jù)Searle等[26]所編制的衰弱的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)程序構(gòu)成的，即包括44個(gè)可能的缺陷方面構(gòu)成衰弱量表和18個(gè)一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，社會(huì)資料不包括在衰弱指數(shù)中。將衰弱分為<0.3，0.3～0.5，>0.5 3個(gè)等級(jí)。其最終結(jié)論為：203個(gè)樣本的CP-FI-CGA 的均值為0.41±0.15，CP-FI-CGA 和?？漆t(yī)生完成的FI-CGA的相關(guān)系數(shù)為0.7(P<0.05)，死亡病人和存活病人的CP-FI-CGA分別為0.48±0.13和0.38±0.15，證明了CP-FI-CGA 的有效性。 Kraemer等[27]對(duì)200例老年人進(jìn)行評(píng)估，探討FI-CGA和FI-CP-CGA的相關(guān)性，結(jié)果顯示相關(guān)性指數(shù)為0.8(P<0.05)。

4.3 基于23項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的衰弱(FI-LAB)和長(zhǎng)期臨床照護(hù)中收集資料的衰弱(FI-Clinical-LTC) FI-LAB和FI-Clinical-LTC也可以認(rèn)為是根據(jù)綜合評(píng)估對(duì)病人的衰弱進(jìn)行的研究，他們都是依據(jù)健康缺陷的累積定量衰弱，F(xiàn)I-LAB的23項(xiàng)包括21項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、收縮壓和舒張壓共23項(xiàng)[28]，將衰弱分為<0.23，0.23～0.32，0.33～0.42，≥0.43 4個(gè)等級(jí)，它的不同等級(jí)與死亡有高度關(guān)聯(lián)。FI-Clinical-LTC包括58個(gè)條目[29]，它是根據(jù)日常臨床收集的數(shù)據(jù)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的老人的衰弱進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

5 小結(jié)

衰弱群體的快速增加給醫(yī)療工作者，甚至整個(gè)社會(huì)群體帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員一方面要對(duì)病人的衰弱做出正確的評(píng)價(jià)，另一方面也要對(duì)衰弱做出適當(dāng)?shù)母深A(yù)來(lái)減輕或者防止衰弱的發(fā)生，同時(shí)衰弱的機(jī)制也是研究的重點(diǎn)。Kelaiditi 等[30]薈萃分析顯示鍛煉及營(yíng)養(yǎng)治療可以改善衰弱狀態(tài)及延緩功能下降，而大部分老年人及其照顧者并沒(méi)有真正理解了衰弱，所以醫(yī)務(wù)人員，尤其是與老年病人密切接觸的護(hù)理工作者應(yīng)對(duì)相關(guān)方面的內(nèi)容加以學(xué)習(xí)并將之內(nèi)化，加大對(duì)老年病人的宣傳力度以減輕衰弱程度，并加大對(duì)社會(huì)群體的宣傳力度以降低衰弱的發(fā)生率，如定期邀請(qǐng)相關(guān)方面的專家為老年人和醫(yī)務(wù)工作者舉辦相關(guān)的健康講座，并指導(dǎo)老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捄蜖I(yíng)養(yǎng)支持。

隨著研究的不斷深入，醫(yī)護(hù)人員可逐漸理解衰弱的發(fā)生機(jī)制，同時(shí)研制出更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的衰弱評(píng)估工具以便對(duì)老年人的衰弱進(jìn)行正確的評(píng)估和分級(jí)，采取綜合性的健康防治措施延長(zhǎng)老年人的健康期望壽命，使老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化，提高老年人的生活質(zhì)量和滿意度。同時(shí)在國(guó)家層面也應(yīng)加大對(duì)老年人的投資，如多分配衛(wèi)生資源或是增加相關(guān)方面的科研經(jīng)費(fèi)等，以期建立一個(gè)規(guī)范的老年人評(píng)估和管理系統(tǒng)，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)和護(hù)理的發(fā)展。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on weakness based on comprehensive geriatrics assessment

Qiao Yufeng,Liu Xuejun,Du Yufeng

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

It reviewed the definition and model of weakness and weakness index based on comprehensive geriatrics assessment,so as to carry out the correct assessment and grading for weakness in old people,and take the comprehensive health control measures to delay or prevent the weakness.

comprehensive geriatrics assessment,CGA; weakness; assessment; grading; pension; health education; aging

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：20140313018-7。

喬玉鳳，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)；劉學(xué)軍(通訊作者)、杜毓鋒單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.005

1009-6493(2017)11-1295-03

2016-12-12；

2017-03-20)

引用信息 喬玉鳳，劉學(xué)軍，杜毓鋒.基于老年綜合評(píng)估的衰弱研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1295-1297.