“勒馬韁”樣畸形的病因和手術(shù)方法

朱東波，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽212300)

“勒馬韁”樣畸形的病因和手術(shù)方法

朱東波，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽212300)

目的 探討脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后所并發(fā)的拇趾及其他四趾屈曲畸形的病因及治療方法。方法2001-2015年脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，5例單純拇趾屈曲畸形患者，2例行拇長屈肌腱粘連松解術(shù)，2例行拇長屈肌腱切斷術(shù)，1例行拇長屈肌腱延長術(shù)。其余6例多趾屈曲畸形患者，2例行拇長屈肌腱延長術(shù)，4例行拇長屈肌腱+趾長屈肌腱延長術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～23個月，畸形均有不同程度的矯正，疼痛緩解，步態(tài)及著鞋有改善，但屈拇趾力弱影響奔跑，除此外患者未訴有其他失能表現(xiàn)。結(jié)論 非典型的單個后深間室的骨筋膜室綜合征，臨床中很難早期診斷，小腿后方的進(jìn)行性劇烈疼痛可能是較有價值的線索。出現(xiàn)骨筋膜室高壓盡早行減壓術(shù)，可以減少肌肉缺血性攣縮導(dǎo)致勒馬韁畸形的發(fā)生。

畸形；拇趾；脛腓骨骨折；筋膜室綜合征

“勒馬韁”樣畸形[1](checkrein deformity)是指小腿下段損傷，尤以脛腓骨遠(yuǎn)端骨折后出現(xiàn)的拇長屈肌腱系繩樣改變，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時拇趾被迫極度屈曲，而踝關(guān)節(jié)跖屈時拇趾又能完全伸直，稱之可動屈曲畸形，與足部病變或趾間關(guān)節(jié)及周圍病變引起的固定爪形趾畸形不同[2]。其病因有人認(rèn)為是亞臨床型的骨筋膜室綜合征導(dǎo)致的缺血性肌攣縮，也有人認(rèn)為是拇長屈肌腱在骨折處的疤痕化和骨痂的卡壓。2001年5月至2015年8月我科共治療脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，本文回顧性分析11例患者的臨床資料，旨在探討該畸形發(fā)生的病因和治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男性3例，女性8例；年齡19～48歲，平均32.4歲；致傷原因：騎機(jī)動車跌傷2例，重物砸傷1例，踢足球跌傷1例，機(jī)動車撞傷7例；9例閉合性骨折，2例開放性骨折，均無血管神經(jīng)損傷。本組除1例開放粉碎性脛腓骨骨折先予支架外固定外，其余術(shù)前均予跟骨牽引或石膏托固定5～7 d，待肢體腫脹大致消退后再行手術(shù)治療。早期嚴(yán)密觀察防止發(fā)生骨筋膜室綜合征及判斷有無血管神經(jīng)損傷，對腫脹嚴(yán)重的患者給予甘露醇脫水治療。腓骨下段骨折的踝關(guān)節(jié)骨折2例，腓骨骨折均予切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。脛腓骨下段骨折8例，其中7例脛骨行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，5例腓骨切開復(fù)位鋼板固定，2例腓骨行克氏針?biāo)鑳?nèi)釘固定。1例開放粉碎性脛腓骨骨折先予支架外固定后改經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定，腓骨多段骨折未行處理。其中1例為Pilon骨折，脛、腓骨骨折均行鋼板固定。所有骨折均愈合。有2例閉合脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定的年輕患者出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)日患肢劇烈疼痛，當(dāng)時查體未見肢體血運障礙。患者均于術(shù)后1～6個月，平均3.5個月出現(xiàn)逐漸加重的拇趾及其他四趾屈曲畸形，平均于術(shù)后11～28個月(平均13個月)行矯形手術(shù)。

1.2 治療方法 腰麻下手術(shù)，仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶。(1)屈肌腱延長術(shù)：于內(nèi)踝后下方做弧形切口，切開皮膚、皮下組織，保護(hù)脛后血管神經(jīng)，分離顯露拇長屈肌腱及趾長屈肌腱，“Z”形切開拇長屈肌腱5 cm左右，在完全踝背伸及各趾充分伸直跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)時吻合肌腱斷端。此時如合并其余趾的畸形未完全矯正可再延長趾長屈肌腱。術(shù)后石膏托保護(hù)于踝中立趾伸直位4周，此后拆石膏功能鍛煉。(2)拇長屈肌松解術(shù)：于骨折愈合后取內(nèi)固定同時進(jìn)行，沿腓骨原切口切開，遠(yuǎn)端延長至腓骨及跟腱之間，取出內(nèi)植物后，盡量背伸踝、趾，徹底松解拇長屈肌于腓骨之間的粘連及緊張的組織，矯正屈曲畸形。(3)拇長屈肌腱切斷術(shù)：無需止血帶，局麻下極度背伸踝關(guān)節(jié)及拇趾，可在足底中部內(nèi)側(cè)捫及緊張呈弓弦狀的拇長屈肌腱，以尖刀經(jīng)皮切斷即可。

2 結(jié)果

11例患者隨訪6～23個月，平均18.2個月，7例行肌腱延長術(shù)無復(fù)發(fā)，拇趾屈伸良好，步態(tài)恢復(fù)正常，拇長屈肌及趾長屈肌肌力5級。2例行松解術(shù)患者中有1例部分復(fù)發(fā)，患者自覺著鞋改善未再要求手術(shù)。2例行拇長肌腱切斷患者，著鞋及步態(tài)均改善，但屈拇趾力弱影響奔跑，除此外患者未訴有其他失能表現(xiàn)。

3 討論

勒馬韁畸形的發(fā)病機(jī)制已有多位學(xué)者[3-9]予以探討，但對病因及發(fā)病機(jī)制闡述并不清晰完善。筆者認(rèn)為應(yīng)在根據(jù)病例的特征予以分組的基礎(chǔ)上分別討論發(fā)病機(jī)制。勒馬韁畸形從本質(zhì)上看是拇長屈肌有效舒縮長度變短，使其不能進(jìn)行全程活動?？煞譃閮煞N：一是“腱固定現(xiàn)象”導(dǎo)致的相對變短，即拇長屈肌與骨折處的骨痂粘連，肌腱在該點與拇趾止點間形成弓弦狀，其上肌腹被曠置，僅此點以下的肌腱能參與屈曲活動；二是缺血性肌攣縮及損傷性疤痕攣縮所致的絕對變短。第一種“腱固定現(xiàn)象”多見于踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致的勒馬韁畸形中，以拇趾畸形多見。因單純踝關(guān)節(jié)骨折，較少引起骨筋膜室綜合征，而且多為中低能量的旋轉(zhuǎn)間接暴力引發(fā)，軟組織損傷較直接暴力輕微，引起廣泛嚴(yán)重的肌損傷的可能性小，但若是手術(shù)時粗暴操作過度損傷了包繞腓骨的拇長屈肌，形成肌肉疤痕攣縮、或與折端粘連，或沒有達(dá)到良好的骨折復(fù)位產(chǎn)生過多骨痂粘連束縛拇長屈肌及發(fā)生醫(yī)源性的內(nèi)植物卡壓拇長屈肌就會發(fā)生勒馬韁畸形。本組2例踝關(guān)節(jié)骨折腓骨鋼板固定的病例就因為在復(fù)位腓骨骨折的內(nèi)后側(cè)楔形骨塊時過度損傷了拇長屈肌而出現(xiàn)拇趾畸形，取鋼板時發(fā)現(xiàn)拇長屈肌在折端處形成疤痕并被骨痂粘連卡壓。第二種屬缺血性肌攣縮導(dǎo)致拇長屈肌攣縮變短。根據(jù)對病例資料的分析，勒馬韁畸形更容易發(fā)生在擠壓傷及脛骨骨折行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板固定的病例，而切開復(fù)位鋼板固定的病例就少見。拇長屈肌及趾長屈肌均為小腿后方深部肌肉，每個肌肉均有筋膜包裹，尤其拇長屈肌位于最深層，肌腹較大呈雙羽狀，所以在小腿擠壓傷時該鞘內(nèi)壓力較其他鞘內(nèi)更大，易于導(dǎo)致缺血性壞死。

Tischenko等[10]測量髓內(nèi)釘治療脛骨骨折過程中小腿后深骨筋膜室內(nèi)壓力變化的情況，顯示在骨折牽引復(fù)位及擴(kuò)髓過程時出現(xiàn)兩個壓力峰值，如果壓力持續(xù)升高可引起該間室的骨筋膜室綜合征，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的患者擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨髓、出血等無法流出傷口而進(jìn)入后深間室，導(dǎo)致其內(nèi)壓力升高引發(fā)了該室的骨筋膜室綜合征，拇長屈肌缺血壞死而逐漸攣縮。根據(jù)胥少汀等[11]對骨筋膜室綜合征病理的研究，發(fā)生筋膜室綜合征約1個月后壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，3～4個月間呈現(xiàn)攣縮畸形。這就能解釋該畸形都在傷后1～3個月逐漸發(fā)生。切開復(fù)位使用鋼板固定的患者因為開放手術(shù)不存在筋膜室內(nèi)高壓而不易罹患此癥。

候振海等[8]發(fā)現(xiàn)脛骨骨折髓內(nèi)釘固定發(fā)生勒馬韁畸形，而同期行鋼板螺釘固定的患者未出現(xiàn)類似并發(fā)癥。姚曉克等[9]報道的病例中部分因地震埋壓導(dǎo)致的勒馬韁畸形既無傷后手術(shù)及內(nèi)固定史，損傷當(dāng)時也未出現(xiàn)明顯的急性骨筋膜室綜合征，都在受埋壓傷后數(shù)個月逐漸出現(xiàn)勒馬韁樣畸形。Feeney等[12]的病例中有1例是因為超長時間的截石位泌尿科手術(shù)后，小腿后方肌肉受壓出現(xiàn)雙側(cè)勒馬韁畸形，而其他間室肌肉未見病變。充分說明了單個后深筋膜室發(fā)生的非典型骨筋膜室綜合征引發(fā)的拇長屈肌缺血性攣縮是勒馬韁畸形真實的病因[11-12]。張伯勛等[3]治療4例擠壓傷合并勒馬韁畸形者，術(shù)中探查及病理檢查均證實為拇長屈肌缺血性壞死，肌肉壞死區(qū)為黃綠色軟塊，也是有力的證據(jù)。當(dāng)然在一些嚴(yán)重的骨折損傷中，拇長屈肌、趾長屈肌的肌組織被大面積嚴(yán)重?fù)p傷而產(chǎn)生大量疤痕及粘連同樣可導(dǎo)致該畸形的發(fā)生。因為解剖學(xué)上，在足底部的Henry結(jié)部位，拇長屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接[13]，因此單純的拇長屈肌病變不僅會引起拇趾屈曲畸形，還可能同時引起其他4趾不同程度的屈曲畸形。

分析損傷機(jī)制后，就可以選擇較合理的針對病因病理的治療方法。對于踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)勒馬韁畸形的病例，術(shù)前可以檢查B超或MRI，排除拇長屈肌缺血性肌攣縮后，可以在取內(nèi)固定的同時將拇長屈肌腱與腓骨折端骨痂及后踝之間的粘連徹底松解，松解的范圍要從后踝向近端超越骨折端，將肌腹完全松解并切除疤痕組織，使被動屈伸踝趾關(guān)節(jié)時，拇長屈肌能全程活動。術(shù)后要及時功能鍛煉防止再次粘連。本組1例踝關(guān)節(jié)腓骨骨折的病例經(jīng)過以上處理，拇趾畸形即刻全部糾正，拇趾獲得了全程活動范圍。如果松解沒有明顯效果，則可能合并了缺血性攣縮，要考慮行肌腱延長術(shù)。本組1例踝關(guān)節(jié)腓骨骨折的病例，取完腓骨鋼板松解拇長屈肌時，肌肉僵硬非常緊張，雖然沿腓骨將其分離松解但沒能矯正拇趾畸形，再附加拇長屈肌延長術(shù)才矯正了屈拇畸形。

脛骨骨折并發(fā)的勒馬韁畸形多數(shù)是缺血攣縮所致，如果行大范圍的松解及切除疤痕組織，既不恰當(dāng)也難以達(dá)到效果，多位學(xué)者[3-5，8-9，14-15]均認(rèn)為松解無效必須行肌腱延長術(shù)，有爭議的是在踝部手術(shù)還是在中足手術(shù)。Lee等[16]認(rèn)為在中足手術(shù)術(shù)野簡單，軟組織自由，切口小不易損傷血管神經(jīng)。筆者在踝部進(jìn)行肌腱延長手術(shù)，尚未開展在中足部手術(shù)，擬在以后的工作中比較這兩者的優(yōu)劣。因為拇長屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接，所以對于拇趾及其他趾同時畸形的患者，有時延長拇長屈肌即能同時矯正所有各趾屈曲畸形。有時多趾屈曲畸形是拇長屈肌及趾長屈肌共同攣縮所致，此時需先延長拇長屈肌然后延長趾長屈肌。還需要探討的是對一些拇趾屈曲嚴(yán)重時間較長的患者，趾間關(guān)節(jié)的跖側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，雖延長了拇長屈肌腱仍不能使趾間關(guān)節(jié)完全伸直，筆者2例嘗試切斷趾間關(guān)節(jié)背側(cè)的拇長伸肌腱，將肌腱遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)牽開，用尖刃克氏針穿過關(guān)節(jié)間隙，行跖側(cè)關(guān)節(jié)囊松解，然后背伸趾間關(guān)節(jié)矯正趾間關(guān)節(jié)屈曲畸形，緊縮縫合拇長伸肌腱，拇趾達(dá)到了完全伸直，并用克氏針固定趾間關(guān)節(jié)于伸直位4周，2例效果均滿意。非典型的單個后深間室的骨筋膜室綜合征，臨床中很難早期診斷，小腿后方的進(jìn)行性劇烈疼痛可能是較有價值的線索。所以對高風(fēng)險的患者要注意避免長時間小腿后方受壓，如仰臥位、小腿后方墊枕等，宜患側(cè)在上的側(cè)臥位，注意敷料外固定等不宜緊，適當(dāng)給予脫水退腫藥物。如果出現(xiàn)異常的劇痛，拇趾主動活動障礙且被動屈伸時疼痛加重，如有條件可測筋膜室壓力，出現(xiàn)骨筋膜室高壓盡早行減壓術(shù)，可以減少肌肉缺血性攣縮導(dǎo)致勒馬韁畸形的發(fā)生。

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1003—6350（2017）02—0309—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.047

2016-05-05)

朱東波。E-mail：zdb711010@163.com