內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)致乙狀結(jié)腸穿孔1例①

孫紹杰,宋文玲,王艷鳳,任秀英,耿佳穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室,黑龍江 佳木斯 154003)

內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)致乙狀結(jié)腸穿孔1例①

孫紹杰,宋文玲,王艷鳳,任秀英,耿佳穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室,黑龍江 佳木斯 154003)

腸息肉;穿孔;鈦夾夾閉;護理

內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大良性病變的新技術(shù)[2]。它可一次性完整切除較大病灶，避免殘留和復(fù)發(fā)，利于對切除組織進行病理學(xué)檢查。越來越多的患者選擇了內(nèi)鏡下治療，取得了同外科手術(shù)相似的效果[2]。但是ESD仍是一項高難度和高風(fēng)險的介入治療手段，可能出現(xiàn)出血、穿孔、術(shù)后感染等并發(fā)癥[3，4]。我院2014-06～2016-06共收治ESD患者15例，有1例出現(xiàn)結(jié)腸穿孔并發(fā)癥，經(jīng)積極治療及護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，81歲。2015年9月5日來我院就診，主訴于10d前排便帶血。在我院行結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸處有巨大亞蒂息肉，表面呈分葉狀?；顧z取病理，病理回報為：乙狀結(jié)腸慢性炎伴息肉樣增生。收住院，考慮到患者年齡較大，不愿接受外科手術(shù)治療。如行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR),又擔(dān)心基底較大，切除不徹底，最后決定行(ESD)治療。完善臨床常規(guī)檢查，血尿常規(guī)、大生化、乙丙肝系列、梅毒、凝血功能和出凝血時間。于9月10日在結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉ESD治療，手術(shù)中出現(xiàn)腸道穿孔，病人出現(xiàn)腹脹及皮下氣腫，給予金屬夾閉合創(chuàng)面，觀察穿孔閉合，充分吸引后退鏡。經(jīng)20d治療及護理，患者腸壁愈合后出院。

2 治療方法

患者采取左側(cè)臥位，進鏡后在病灶外緣2mm處以氬氣燒灼做標記，再用注射器抽吸美蘭甘油果糖混合液，在病灶周圍進針至黏膜下層使病灶隆起，用針狀刀切開病灶表面黏膜，再用H00K刀、IT刀緊貼病灶，將病灶與黏膜逐漸分離，用異物鉗取出切除腫物，送病理。同時，將切開的黏膜用金屬夾夾閉縫合，愈合后金屬夾將自行脫落。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前訪視：內(nèi)鏡室護士在接到手術(shù)預(yù)定書后，要對患者進行術(shù)前訪視，并對患者及病變進行充分護理評估。同時要詳細介紹治療過程，包括手術(shù)方法及注意事項，以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，使其對治療有全面、正確的認識。詳細了解有無服抗凝藥物史，是否有出血傾向。有高血壓的患者按醫(yī)生指導(dǎo)服用降壓藥，使其血壓維持在可控水平，減少術(shù)中出血的風(fēng)險。

3.1.2 消化道的準備：清潔的腸道準備可確保視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，可以降低腹腔感染的幾率[5]。術(shù)前1d進食流食，于術(shù)前6～8h口服聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉，至腸道清潔。

3.1.3 藥品及器械準備：藥品：0.9%鹽酸腎上腺素、用于黏膜下止血。2%鹽酸去甲腎上腺素、用于黏膜表面噴灑止血。器械：電子結(jié)腸鏡(GLF—260)、高頻電發(fā)生器、注射針、氬氣刀、IT刀(KD—611L)、H00K刀(KD—620L)、熱止血鉗、圈套器、透明帽、金屬夾及裝置，對以上器械要認真檢查其性能以保證術(shù)中運行正常。

3.2 術(shù)中穿孔護理

建立靜脈通道：用BD—Y型套管針建立靜脈通道，方便用藥。戴透明帽。穿孔是ESD最常見并發(fā)癥。本例患者是乙狀結(jié)腸息肉，由于處在生理彎曲，且腸壁薄，操作空間狹小。在H00K刀切開，黏膜下層見較多出大血管，電凝鉗處理時出現(xiàn)腸管穿孔，大小約0.4cm×0.5cm，給予金屬夾夾閉縫合。最后將病變組織完整切除，觀察穿孔閉合，充分吸引后退鏡。術(shù)中患者主訴腹脹加劇，自覺頸部腫脹，呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫，右鎖骨上胸壁皮下氣腫，腹壁及陰囊皮下氣腫，伴有呼吸急促。雖然術(shù)前已向患者交代可能出現(xiàn)穿孔的并發(fā)癥，但患者出現(xiàn)腹脹、皮下氣腫時，還是顯得十分緊張。我們立即安慰患者，告訴患者已將大息肉完整切除，穿孔部位已經(jīng)縫合后，患者情緒逐漸穩(wěn)定。同時請外科醫(yī)生給予頸部、胸壁、腹壁及陰囊皮下氣腫放氣后，患者主訴呼吸困難相關(guān)不適癥狀減輕。立即送患者行X線透視，見膈下少量游離氣體影，回病房后給予一級護理。禁食水，胃腸減壓，肛管排氣。

3.3 穿孔后的基礎(chǔ)護理

3.3.1 嚴密觀察患者排泄物性質(zhì)，以及體溫、脈搏、呼吸、血壓生命指征的變化，尤其重點觀察體溫的變化，如果體溫明顯升高，考慮感染加重，立即通知醫(yī)生。

3.3.2 同時繼續(xù)觀察腹痛、腹脹是否加劇，血壓和呼吸是否穩(wěn)定，如果癥狀加重血壓明顯下降，必要時可轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。

3.3.3 囑患者禁食一周，視病情酌情延長。我們向患者介紹禁食的重要性，鼓勵患者放松情緒，可適當(dāng)床上活動，避免活動劇烈，以免使焦痂過早脫落引起出血。

3.3.4 做好肛周的皮膚護理，保持清潔。不定時用肛管排氣及胃腸的分泌物[7]。

3.4 穿孔后的心理護理

由于禁食時間較長，患者情緒時好時壞?；颊呱钣淇斐潭群托睦砬榫w也直接影響病情變化，為此我們根據(jù)不同時期的心理變化和心理反應(yīng)，運用臨床心理護理程序進行有針對性的心理護理，減輕患者的負面情緒，使患者逐漸變得開朗樂觀，積極配合治療[8]。

3.5 靜脈高營養(yǎng)及飲食護理

腸道穿孔患者需禁食，同時給予靜脈高營養(yǎng)，保證營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。術(shù)后第九天根據(jù)病情給予流食，米湯、牛奶、豆?jié){。兩天后患者無腹脹、腹痛，逐漸加量。第13天后改為半流食，患者無特殊不適，第18天改為軟食，第20天患者要求出院。指導(dǎo)患者出院后合理規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，切忌生、冷、硬刺激性食物，戒煙酒，避免勞累，保持樂觀情緒。囑患者術(shù)后30d復(fù)查腸鏡。一個月后腸鏡檢查見穿孔部位黏膜瘢痕樣改變并見愈合形成皺襞集中，完全愈合康復(fù)。

4 討論

穿孔是ESD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率大約占到5%～30%[3]。避免發(fā)生穿孔的關(guān)鍵是始終保持黏膜下層剝離過程中視野的清晰，術(shù)中可反復(fù)冰生理鹽水沖洗保持視野清楚，可借用胃鏡在直腸內(nèi)易于翻轉(zhuǎn)、操作靈活的特點，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間。以往由于技術(shù)不成熟，擔(dān)心發(fā)生穿孔，往往大于2.0cm×2.0cm的息肉或用尼龍繩套扎，或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。而一旦發(fā)生穿孔需轉(zhuǎn)入外科行修補造瘺術(shù)，3～6個月再行閉瘺術(shù)[6]。費用高，病程長，對機體損傷大。本病例腸穿孔后，上下級醫(yī)生共同分析，果斷決定進行鈦夾夾閉保守治療，經(jīng)術(shù)后的精心治療及護理，患者乙狀結(jié)腸穿孔康復(fù)愈合，治療獲得成功。

[1]施新崗，李兆中.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(1)：52-54

[2]王萍，姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：180-181

[3]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：213-214

[4]FujishiroM,yahagiN,KakushimaN.etal.Mangementofbleedingconcemingendoscopicsubmuccisal.dissetionwiththefrexknifeforstomach.neoplasm[J].DigEndosc,2006,18(11):119-122

[5]周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下治療20例胃腸道間質(zhì)瘤[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(3)：219-220

[6]張月明，王貴齊.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥處理及預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11)：567-569

[7]李明杰，李五一，徐紅彤.綜合護理干預(yù)對肛周膿腫患者術(shù)后舒適度的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36(5)：54-55

[8]江明瓊.綜合護理干預(yù)對直腸癌患者術(shù)后心理狀態(tài)調(diào)整的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37(2):117-119

孫紹杰(1968～)女，黑龍江佳木斯人，本科，主管護師。

宋文玲(1966～)女，黑龍江富錦人，學(xué)士，副主任護師。E-mail:songwenling1966@163.com。

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