Endobutton鋼板與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析①

倪卓民，楊惠光

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400)

Endobutton鋼板與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析①

倪卓民，楊惠光

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400)

目的:探討Endobutton鋼板與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期臨床療效。方法：對(duì)自2011-01～2013-12收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組均為30例。術(shù)后對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)后臨床療效以及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：兩組60例患者均獲完整隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。Endobutton鋼板組術(shù)后肩部活動(dòng)度以及肩部疼痛發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組；傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短；兩組在切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)以及影像學(xué)表現(xiàn)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后根據(jù)Karlsson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Endobutton鋼板組：優(yōu)23例，良5例，差2例，優(yōu)良率為93.3%；傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組：優(yōu)16例，良8例，差6例，優(yōu)良率為80.0%。結(jié)論：采用Endobutton鋼板手術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期臨床療效好，不需要進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)后肩部活動(dòng)度以及肩部疼痛發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組。

RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；Endobutton鋼板；傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是多發(fā)的創(chuàng)傷性疾病，其發(fā)生率占全身骨折脫位的4.40%～5.89%，占肩關(guān)節(jié)損傷脫位的12%[1]。近年來(lái)用于治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的固定方式是傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板，其優(yōu)點(diǎn)是利用杠桿原理間接復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位強(qiáng)大，手術(shù)方式簡(jiǎn)單。但是，術(shù)后臨床效果差異較大，肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率較高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有可能產(chǎn)生和加劇肩峰下撞擊，內(nèi)固定取出后也存在一定的脫位復(fù)發(fā)可能[2]。近年來(lái)有學(xué)者采用Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，效果理想[3，4]。我們科室對(duì)自2011-01～2013-12收治的60例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組均為30例，術(shù)后對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)后臨床療效以及并發(fā)癥進(jìn)行早期對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男36例，女24例；年齡24～60歲，平均38.6歲。肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為單純RockwoodⅢ型，排除合并有喙突或鎖骨骨折、同側(cè)上肢其他部位骨折、脫位以及神經(jīng)、血管損傷、開(kāi)放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，缺少軟組織覆蓋、存在活動(dòng)性感染病灶、既往存在其他可能影響術(shù)后功能評(píng)定的其他肩關(guān)節(jié)慢性疼痛病史及有手術(shù)禁忌證者。致傷原因：交通傷35例，摔傷15例，重物砸傷10例。根據(jù)內(nèi)固定不同將60例患者隨機(jī)分為兩組，Endobutton鋼板組與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組，每組各30例，兩組在年齡、性別、麻醉方式、骨折種類(lèi)以及致傷原因等一般情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉或者臂叢麻醉下取平臥位，把患肩墊高，Endobutton鋼板組患者手術(shù)時(shí)在鎖骨遠(yuǎn)端的1/3處上方到肩鎖關(guān)節(jié)作一弧形切口，對(duì)鎖骨上面和前緣游離，使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的斷裂顯露。對(duì)喙突進(jìn)行探查并清理上方組織，在其根部鉆直徑約5mm的垂直孔，另在其上方相對(duì)應(yīng)鎖骨上鉆直徑約5mm的孔，在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后測(cè)量喙突下緣到鎖骨上緣間的距離，選擇與袢長(zhǎng)度合適的Endobutton鋼板，使用鋼絲在鎖骨的上緣穿過(guò)鎖骨骨孔和喙突骨孔把Endobutton鋼板袢和結(jié)扎線(xiàn)引到鎖骨的上緣，在袢的下緣穿過(guò)另外一Endobutton鋼板并進(jìn)行結(jié)扎固定。在鎖骨上緣的Endobutton鋼板的外側(cè)另外鉆一孔，用5號(hào)的Ethibond線(xiàn)對(duì)斜方韌帶重建。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組患者手術(shù)時(shí)在肩峰到鎖骨骨折部行弧形或者橫形切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織并顯露肩鎖關(guān)節(jié)，在復(fù)位前清理關(guān)節(jié)內(nèi)的碎裂軟骨盤(pán)和軟組織。在肩鎖關(guān)節(jié)囊的后方把鎖骨鉤鋼板插入到自肩峰下，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，使用螺絲釘將鎖骨鉤鋼板固定在鎖骨上。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均使用懸臂吊帶對(duì)患肢懸吊3周，在傷口的疼痛緩解后，患者在門(mén)診醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后每隔4周進(jìn)行門(mén)診復(fù)查。所有患者術(shù)后行12～18個(gè)月(平均15個(gè)月)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)完畢后評(píng)價(jià)患肩疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度，根據(jù)Karlsson[6]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

末次隨訪(fǎng)時(shí)鎖骨鉤鋼板組全部取出內(nèi)固定。Endobutton鋼板組與傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組比較：手術(shù)時(shí)間：前者(70±9)min較后者(40±10)min長(zhǎng)；術(shù)后3d采用VAS評(píng)分：前者(1.5±0.4)分較后者(4.2±0.6)分低；術(shù)后3d肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度：前者(160±8)°較后者(110±16)°高；以上指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量：前者(108.5±12.4)分較后者(85.3±10.8)分多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

末次隨訪(fǎng)時(shí)，影像學(xué)檢查測(cè)量肩峰鎖骨端垂直距離：前者(5±2)mm較后者(2±2)mm大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前者肩部活動(dòng)度以及肩部疼痛發(fā)生率較后者少，以上指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前者術(shù)后出現(xiàn)2例肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，后者內(nèi)固定取出后出現(xiàn)3例肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。兩組患者無(wú)神經(jīng)及血管損傷、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Karlsson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Endobutton鋼板組：優(yōu)23例，良5例，差2例，優(yōu)良率為93.3%；傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組：優(yōu)16例，良8例，差6例，優(yōu)良率為80.0%；優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著我們國(guó)家交通運(yùn)輸及建筑行業(yè)的高速迅猛發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位成為臨床常見(jiàn)疾患，發(fā)生率維持在高位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以沒(méi)有任何臨床癥狀，也可以引起患肢劇烈疼痛，以及活動(dòng)受限。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，骨科臨床醫(yī)生經(jīng)歷了對(duì)無(wú)癥狀脫位的忽視到復(fù)雜的外科重建這一過(guò)程。目前，學(xué)術(shù)上對(duì)這種損傷認(rèn)識(shí)相對(duì)比較全面，幾乎所有的文獻(xiàn)都主張RockwoodⅠ、Ⅱ型采用保守療法，Ⅲ型及以上采用手術(shù)治療。

近年來(lái)臨床用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的固定方式是傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板，其優(yōu)點(diǎn)不言而喻：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，利用杠桿原理可以完美復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，固定牢靠確定，為韌帶修復(fù)提供穩(wěn)定無(wú)張力環(huán)境，利于其術(shù)后快速愈合，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，利于術(shù)后的康復(fù)。隨著這種手術(shù)固定方法在臨床的廣泛普及，其在應(yīng)用中也遇到了一些問(wèn)題[7]。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定屬于非生理性重建，剛性固定肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)軸轉(zhuǎn)移到肩峰下，依靠骨和鋼板摩擦來(lái)完成關(guān)節(jié)活動(dòng)，容易引起肩峰切割。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板鉤部應(yīng)當(dāng)置于肩鎖關(guān)節(jié)后，緊貼肩峰下，位置不當(dāng)容易造成岡上肌肌腱與鎖骨鉤鋼板鉤部發(fā)生摩擦碰撞，引起疼痛等撞擊綜合征。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定存在應(yīng)力集中點(diǎn)，近端螺釘往往需要承受極大拉力，在某些情況下容易在此處誘發(fā)骨折發(fā)生。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，喙鎖韌帶不予生理學(xué)重建，最終只能以瘢痕方式愈合，無(wú)法達(dá)到其原有生理強(qiáng)度，出現(xiàn)再脫位可能性大。傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板通常需要二次手術(shù)取出是其另外一個(gè)不足和缺點(diǎn)，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。

為了避免和解決傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板可能存在的上述潛在風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，許多專(zhuān)家學(xué)者和科學(xué)家進(jìn)行了研究探索，可以說(shuō)Endobutton鋼板的出現(xiàn)是科技發(fā)展的產(chǎn)物，具有若干無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[8]。使用兩塊Endobutton微型鋼板，一塊位于鎖骨上方，一塊位于喙突下方，通過(guò)袢連接重建錐形韌帶，同時(shí)使用Endobutton鋼板自帶的縫合線(xiàn)重建斜方韌帶，符合生理性重建理念和要求，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，非剛性固定，避免鎖骨鉤周?chē)霈F(xiàn)骨吸收和骨溶解。環(huán)形袢的強(qiáng)度和剛度均超過(guò)自身韌帶，具有一定的韌性和彈性，足夠支持早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)康復(fù)。Endobutton鋼板內(nèi)固定無(wú)肩峰下占位，無(wú)損傷肩袖的風(fēng)險(xiǎn)。Endobutton鋼板可長(zhǎng)期存留，無(wú)毒無(wú)害，理論上無(wú)需二次手術(shù)取出。

我們?cè)谑褂肊ndobutton鋼板手術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位過(guò)程中也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。環(huán)形袢的長(zhǎng)度不能過(guò)短，容易造成肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位過(guò)度，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛和不適感概率明顯增加。Ethibond線(xiàn)固定Endobutton鋼板時(shí)應(yīng)該處于無(wú)張力狀態(tài)，否則會(huì)轉(zhuǎn)嫁張力，導(dǎo)致Ethibond線(xiàn)受力過(guò)大斷裂，影響固定效果。另外，術(shù)中喙突的暴露要相對(duì)充分，便于找到合適的鉆孔點(diǎn)，減少術(shù)中醫(yī)源性和術(shù)后骨折的發(fā)生，同時(shí)注意保護(hù)喙突周?chē)?、神?jīng)。

我們采用Endobutton鋼板手術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期臨床療效好，不需要進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)后肩部活動(dòng)度以及肩部疼痛發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板組。綜上所述，Endobutton鋼板手術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果滿(mǎn)意，是一種有效的手術(shù)方案，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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倪卓民(1977～)男，江蘇江陰人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。

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