護(hù)理視角下胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期快速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展

李雪陽 張莉萍

護(hù)理視角下胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期快速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展

李雪陽 張莉萍

本文綜述了快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期近5年的研究進(jìn)展，主要包括圍術(shù)期快速康復(fù)內(nèi)容、患者獲益，重點(diǎn)闡述了護(hù)理視角下胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的快速康復(fù)內(nèi)容，提出護(hù)理在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中面臨的挑戰(zhàn)，指出今后的研究應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)理在健康促進(jìn)中的作用，使患者對快速康復(fù)項(xiàng)目的依從性逐步提高，使快速康復(fù)理念為圍術(shù)期患者帶來更大的效益。

快速康復(fù)外科；胰十二指腸切除術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理；文獻(xiàn)綜述doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.006

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰頭和壺腹部周圍癌的經(jīng)典術(shù)式。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷更新、手術(shù)入路和切除重建方式的明顯進(jìn)步，PD術(shù)后死亡率已降至5%以下[1]。但因操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍在30%～60%，術(shù)后住院時間仍長達(dá)14 d以上[2-4]。因此PD圍術(shù)期的處理一直是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的難題。2012年歐洲快速康復(fù)外科協(xié)會發(fā)布了《胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南》[5]，為該類手術(shù)患者快速康復(fù)提供了指導(dǎo)。2015年中國啟動了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識》[6]，使得以“循證和多學(xué)科協(xié)作”為基礎(chǔ)的快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念逐漸深入到PD圍術(shù)期護(hù)理中。本文結(jié)合國內(nèi)外最新指南與近5年來ERAS在PD圍術(shù)期的研究進(jìn)展，介紹了ERAS在PD中的應(yīng)用，并重點(diǎn)總結(jié)了護(hù)理在PD圍術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理工作者提供可參考的依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 ERAS的概述

ERAS是將基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多種綜合性圍術(shù)期處理措施應(yīng)用于患者，以減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用[7]。ERAS的核心對象是手術(shù)患者，核心問題是圍術(shù)期的應(yīng)激控制[8]。將圍術(shù)期分為術(shù)前、中和后三個階段來減少患者的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，其實(shí)現(xiàn)的必要條件是多學(xué)科協(xié)作(Multidisciplinary Team，MDT)，即以MDT的形式滿足患者的整體需求[9]。在ERAS理念下，一切與患者直接接觸的人員均可影響患者心理與軀體的應(yīng)激，因此，起主導(dǎo)性作用的MDT成員包括外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士與康復(fù)理療師等。

2 ERAS在PD中的應(yīng)用

自上個世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出ERAS以來，ERAS便開始應(yīng)用到結(jié)直腸外科、乳腺外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域[10-12]，但在胰腺外科尤其在PD中的應(yīng)用卻相對緩慢。PD的復(fù)雜性和風(fēng)險性使得胰腺外科醫(yī)師更傾向于傳統(tǒng)保守的圍術(shù)期處理方式。隨著ERAS在外科多領(lǐng)域的成功開展，一些勇于創(chuàng)新的胰腺外科專家也開始將ERAS與PD相結(jié)合[13-14]。2012年歐洲PD術(shù)后快速康復(fù)指南[5，15]，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了具有推薦意義的27條指導(dǎo)意見，這些統(tǒng)一的指導(dǎo)意見為PD圍術(shù)期快速康復(fù)提供了一個必要的指導(dǎo)，使不同國家和研究中心之間可以相互比較，方便實(shí)施前瞻性隊(duì)列研究和隨機(jī)對照研究。

2.1 PD圍術(shù)期ERAS內(nèi)容 自2012年歐洲快速康復(fù)外科協(xié)會發(fā)布指南后，ERAS在中國得到不斷發(fā)展與完善，2015年形成《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識》，2016年制定了《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》，至此逐步形成中國特色的ERAS路徑。ERAS術(shù)前準(zhǔn)備包括：宣傳教育、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。呼吸系統(tǒng)的積極管理，如術(shù)前肺功能評估、肺康復(fù)鍛煉、氣道管理藥物的使用，是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍術(shù)期全程[16]。ERAS術(shù)中措施：優(yōu)化麻醉管理、控制術(shù)中失血、控制術(shù)中體溫、限制性液體治療等。ERAS術(shù)后措施主要包括：疼痛有效管理、早期移除管道、早期下床活動、早期經(jīng)口進(jìn)食等。雖然各胰腺中心在開展ERAS項(xiàng)目時包含具體條目有所不同[17-19]，但都體現(xiàn)了在術(shù)前、中、后三個階段以多學(xué)科協(xié)作的方式減少PD患者圍術(shù)期心理與機(jī)體的應(yīng)激。

2.2 ERAS為PD帶來的效益 ERAS在PD圍術(shù)期應(yīng)用的系統(tǒng)評價與Meta分析指出[20-21]，ERAS途徑能夠在不提高再次入院率、二次手術(shù)率和死亡率的前提下，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費(fèi)用。術(shù)后住院時間受患者恢復(fù)狀態(tài)的影響，ERAS使PD術(shù)后胃排空障礙和胰瘺發(fā)生率顯著下降，因而縮短了術(shù)后住院時間。患者術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食，通過口服鎮(zhèn)痛藥將疼痛控制在低水平，活動量加速恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，均有利于術(shù)后住院時間縮短。

高齡是胰腺癌患者的特征之一，行PD的人群平均年齡已超過65歲，達(dá)到WHO規(guī)定的老年人水平[22]。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，年齡是導(dǎo)致胰腺手術(shù)高死亡率的主要因素，即使高齡胰腺癌患者不伴有其他系統(tǒng)疾病，但隨著患者年齡的增長，外科醫(yī)師不敢冒險對其手術(shù)，使得許多胰腺癌患者失去手術(shù)的機(jī)會[22]。ERAS的提出，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的一大挑戰(zhàn)，ERAS能否使老年胰腺癌患者受益是胰腺外科專家仍需探究的問題。Coolsen[23]認(rèn)為，ERAS在70歲以上行PD的人群中具有可行性，不會帶來死亡率和再入院率的提高。Partelli[24]甚至將ERAS應(yīng)用于75歲以上行PD的人群中，同樣得出了ERAS安全有效、可行的結(jié)果。總之，ERAS既要遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實(shí)際[16]；既要借鑒總結(jié)國外研究和經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行大膽的嘗試，又要綜合考慮國內(nèi)醫(yī)療水平和患者入院前本身基礎(chǔ)疾病后進(jìn)行評判性的采納。

3 護(hù)理在PD圍術(shù)期ERAS中的應(yīng)用

3.1 PD術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) 歐洲PD圍術(shù)期快速康復(fù)指南提出的27條建議，8條與術(shù)前有關(guān)，其中涉及護(hù)理的條目有：術(shù)前談話、戒煙酒、經(jīng)口腸道準(zhǔn)備(不再行機(jī)械性灌腸)、麻醉前飲食指導(dǎo)。術(shù)前談話是讓患者了解手術(shù)和麻醉過程，減少術(shù)前緊張和焦慮，從而減輕患者的心理應(yīng)激。護(hù)士應(yīng)在術(shù)前通過面對面交流、書面宣傳冊或多媒體等形式向患者及家屬講解住院期間需要配合完成的任務(wù)，以改善圍術(shù)期的飲食、鼓勵患者術(shù)后早期活動、介紹疼痛控制方案、指導(dǎo)患者進(jìn)行肺部鍛煉。酗酒和抽煙者應(yīng)在術(shù)前1月戒酒、煙[15]。指南指出酗酒患者總的術(shù)后并發(fā)癥增加2～3倍；每天飲酒大于60 g而無酒精相關(guān)疾病者，術(shù)前戒酒1月明顯改善并加快術(shù)后康復(fù)。戒煙后進(jìn)行肺呼吸鍛煉，如使用肺功能鍛煉儀、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，以保持呼吸道通暢。必要時使用氣道管理藥物，如糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和粘液溶解劑等。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療[16]。

ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，因其可導(dǎo)致患者水和電解質(zhì)紊亂、體液丟失(特別是老年患者)，甚至?xí)黾有g(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[25]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前禁食12 h、禁水6 h有利于預(yù)防麻醉誤吸、降低術(shù)后肺炎發(fā)生率，但缺少相關(guān)證據(jù)。相反多數(shù)研究結(jié)果表明術(shù)前長時間禁食、水會給患者帶來不利影響，一方面易造成患者低血糖、術(shù)中血壓波動不穩(wěn)定，增加術(shù)中補(bǔ)液量而加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；另一方面還會加重術(shù)后胰島素抵抗[26-27]。國內(nèi)指南[16]建議無胃腸道運(yùn)動障礙患者術(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物，護(hù)士應(yīng)對患者做好相關(guān)知識普及，獲悉患者手術(shù)時間后，對患者進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)。對無糖尿病史的患者，護(hù)士可在術(shù)前2 h為患者提供400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，從而緩解患者口渴、饑餓、焦慮等不適，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。

3.2 PD術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 疼痛管理 PD術(shù)后的急性疼痛管理是ERAS中重要環(huán)節(jié)，可直接影響患者術(shù)后早期下床活動、早期經(jīng)口進(jìn)食，影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)后快速康復(fù)中，最小化使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以減少腸梗阻促進(jìn)患者早期活動和早期進(jìn)食[28]；應(yīng)用非甾體類抗炎藥來避免阿片類藥物引起的副作用；中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是基于多項(xiàng)研究證實(shí)有效的、推薦用于大型開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式，與靜脈內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物相比能減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。護(hù)士在術(shù)后疼痛管理中的任務(wù)，是在患者遇到病情急劇惡化時，及時評估患者的疼痛程度，報告醫(yī)師或麻醉師，遵醫(yī)囑給予合適的藥物，還要鼓勵患者早期活動以預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.2.2 預(yù)防惡心與嘔吐 術(shù)后惡心與嘔吐是手術(shù)麻醉最常見的兩種副反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者這兩種癥狀。減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而減少術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)，加快患者的康復(fù)。薛芳等[29]報道，姜片敷臍用于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防，用法是自術(shù)日晨采用姜片敷臍，連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后3 d，效果滿意。這是由于生姜具有和胃降逆止吐之功效,生姜中的姜烯酮、生姜酮,可促進(jìn)人體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié),減慢胃腸蠕動,從而起到鎮(zhèn)吐作用。常規(guī)預(yù)防惡心嘔吐、加快腸蠕動，達(dá)到提高患者舒適度和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的措施包括：聯(lián)合使用胃復(fù)安與地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑如昂丹司瓊和托拉司瓊[30]。

3.2.3 鼓勵早期活動 術(shù)后長期臥床會帶來許多并發(fā)癥，增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險、增加肺部感染、肌蛋白丟失，而術(shù)后早期下床活動在預(yù)防這些并發(fā)癥的同時，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、減輕患者的術(shù)后焦慮、縮短術(shù)后住院時間[31-32]。影響患者術(shù)后早期下床的主要因素包括：傷口疼痛、術(shù)后疲勞、直立不耐受、引流管約束、知識缺乏[33]。ERAS理念中術(shù)后有效的疼痛管理、早期拔除鼻胃管、尿管和引流管，為患者早期下床提供了可行性。護(hù)士在鼓勵患者早期下床時，要取得患者家庭的配合，積極配合的家庭，患者下床活動時間要早于配合欠佳的家庭。監(jiān)督患者早期下床活動與完成預(yù)期的活動計(jì)劃是護(hù)士的職責(zé)，將患者活動計(jì)劃列入PD術(shù)后快速康復(fù)目標(biāo)管理，能夠有效監(jiān)督患者完成既定任務(wù)。

3.2.4 早期經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升。護(hù)士應(yīng)為患者提供正確的術(shù)后飲食指導(dǎo)，建議拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食，PD手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后營養(yǎng)支持尤為重要。對于營養(yǎng)不良的患者，口服營養(yǎng)制劑有利于加速患者恢復(fù)[6]。

護(hù)士做好患者的鎮(zhèn)痛管理、及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防惡心嘔吐、鼓勵患者術(shù)后早期活動和經(jīng)口進(jìn)食后，還需協(xié)助醫(yī)師做好出院條件審核，評估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常將能耐受固體食物、無需液體治療、疼痛緩解或口服止痛藥物能良好控制、自理能力達(dá)到術(shù)前水平和無感染征象作為出院指標(biāo)[17-18]。需要強(qiáng)調(diào)的是，縮短患者術(shù)后住院時間并非是ERAS的最終目的，ERAS理念要在患者康復(fù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)早日出院、減少住院費(fèi)用。

4 ERAS理念下護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)

ERAS的提出，使胰腺癌的治療由“手術(shù)優(yōu)先”逐步過渡到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式[34]，MDT強(qiáng)調(diào)以患者為中心，依靠團(tuán)隊(duì)成員的緊密協(xié)作，制定個體化、規(guī)范化、連續(xù)性的綜合治療方案[35]。傳統(tǒng)單一學(xué)科的護(hù)理模式已無法滿足胰腺癌患者的需求，國內(nèi)一些胰腺中心的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也開始在探索中實(shí)現(xiàn)突破性的創(chuàng)新，如開展針對胰腺癌患者的多學(xué)科專業(yè)化護(hù)理、建立胰腺癌圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系、實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理目標(biāo)管理[36]，這些科學(xué)的護(hù)理方案充分體現(xiàn)了護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中的作用，最大程度地改善患者的預(yù)后。

目前ERAS理念在PD圍術(shù)期的應(yīng)用多圍繞其帶來的有利結(jié)局(如術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的降低)進(jìn)行研究，忽略了患者對ERAS各項(xiàng)目的依從性，實(shí)際依從性較低[37]。相關(guān)研究顯示[38]，依從性越高，術(shù)后住院時間與并發(fā)癥的發(fā)生率越低，因此提高患者對ERAS的依從性，是加快術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。提高依從性是個長期的過程，護(hù)士要發(fā)揮其監(jiān)督與鼓勵的作用，從患者入院起便灌輸ERAS理念。護(hù)士還需結(jié)合患者的術(shù)后恢復(fù)情況，與醫(yī)師協(xié)商制定個性而具體化的活動方案。國內(nèi)、外對早期活動的認(rèn)識和理解度不同，國外活動時間較國內(nèi)提前[14，39]。我國患者家屬認(rèn)為患者術(shù)后應(yīng)充分休息拒絕讓患者早期活動，因此消除這種認(rèn)知偏差，是護(hù)士義不容辭的責(zé)任。

5 小 結(jié)

中國快速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識的提出，加速了國內(nèi)ERAS理念在外科各領(lǐng)域的應(yīng)用。ERAS理念基于循證證據(jù)總結(jié)，將綜合有效的措施通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作應(yīng)用到患者身上。護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的核心成員，在患者術(shù)前與術(shù)后的管理中起到重要的作用。從患者入院至出院，一切活動都與護(hù)理息息相關(guān)，全面而細(xì)致的護(hù)理對PD術(shù)后結(jié)局存在積極的影響；精湛的護(hù)理技術(shù)和嚴(yán)密的監(jiān)測在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)中起到重要的作用。國外胰腺術(shù)后快速康復(fù)研究起步較早，在術(shù)后早期活動、早期飲食和早期拔除引流管方面認(rèn)可度較國內(nèi)高，我們在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)時，要充分考慮國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境與文化背景，找出屬于我們的特色途徑。充分發(fā)揮護(hù)理在健康促進(jìn)中的作用，可逐步提高患者對ERAS項(xiàng)目的依從性，使ERAS理念為圍術(shù)期患者帶來更大的效益。

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(本文編輯 肖向莉)

210029 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(李雪陽)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外綜合病區(qū)(張莉萍)

李雪陽：女，碩士在讀，護(hù)士

張莉萍，女，本科，主管護(hù)師

2017-05-06)