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    1例疑似TTP患者的護(hù)理

    2017-02-27 07:28:34
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2017年16期
    關(guān)鍵詞:雙下肢紫癜血漿

    李 聰 初 靜

    1例疑似TTP患者的護(hù)理

    李 聰 初 靜

    血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種少見的微血管血栓-出血綜合征,國外報(bào)道其發(fā)病率約為3.7/106[1],其流行病學(xué)國內(nèi)沒有統(tǒng)計(jì)。該病最早由Moschowitz在1924年描述[2]。典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征。五聯(lián)征的發(fā)生率在TTP患者中僅占40%,以“血管性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”這三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的TTP患者約占75%,不同TTP患者臨床表現(xiàn)不同,以上某些癥狀在發(fā)病時(shí)可不出現(xiàn)[1]。近年來,TTP發(fā)病率有上升趨勢。TTP分為特發(fā)性、家族性、繼發(fā)性。特發(fā)性TTP為最常見臨床類型。典型病理改變?yōu)槲⒀h(huán)廣泛透明血栓形成,引起相應(yīng)供血的組織器官功能障礙,多數(shù)患者起病急,癥狀體征易變,病死率高。女性高發(fā),發(fā)病年齡在10~30歲。血漿置換的廣泛應(yīng)用使得病死率從原來的90%以上降至8%~30%[3],但有30%再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本例患者無外傷史卻突發(fā)T12以下感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失,急性腎功能衰竭等癥狀,給予積極血漿置換+血液濾過等相關(guān)治療,經(jīng)精心治療與護(hù)理后,患者病情好轉(zhuǎn),現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    患者男性,68歲。無明顯誘因腰部及雙下肢疼痛1 d,突發(fā)雙下肢無力6 h,且肢體無力進(jìn)行性加重,迅速發(fā)展至雙小腿及雙足不能活動(dòng),且出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛,自服“丹參滴丸”無效,于2017年1月24日11:00收入院。入院時(shí)T 36.6 ℃,P 91次/min,R 18次/min,BP 152/101 mmHg。無尿,雙下肢及腹壁散在不規(guī)則淡紫色花斑,壓之褪色。T12以下深淺感覺消失,雙下肢肌力0級。診斷:(1)雙下肢肌無力待查, 脊髓炎?脊髓缺血?脊髓出血?(2)急性腎功能不全。(3)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴附壁血栓。(4)急性心肌缺血。入院后檢查血沉21 mm/h,總膽紅素25.9 μmol/L,間接膽紅素21.8 μmol/L,C反應(yīng)蛋白161.0 mg/L,降鈣素原2.14 ng/ml,血小板總數(shù)57×109/L,肌酐174 μmol/L,BUN11.36 mmol/L,乳酸脫氫酶2609 U/L。異常細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)有破碎紅細(xì)胞?;颊哂心I功能異常,神經(jīng)系統(tǒng)體征及溶血性貧血表現(xiàn),高度懷疑TTP。經(jīng)過一系列抗炎,擴(kuò)冠,調(diào)脂,脫水,營養(yǎng)神經(jīng),改善循環(huán),維持電解質(zhì)平衡,血漿置換+血液濾過治療,丙種球蛋白和激素治療,中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)及針灸對癥支持治療。治療后20 d患者情況較前好轉(zhuǎn),但仍有雙下肢無力癥狀,T12以下感覺減退。轉(zhuǎn)入普通科室繼續(xù)治療。

    2 護(hù) 理

    2.1 密切觀察病情變化 患者病情突發(fā),生命體征不穩(wěn)定,需密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及尿量,如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。TTP常可累及多個(gè)臟器或系統(tǒng),累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),??沙霈F(xiàn)頭痛、局部神經(jīng)受損、癲癇樣發(fā)作和意識的改變,重者可直接以昏迷為首發(fā)癥狀,因此必須嚴(yán)密觀察患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)患者凝血異常,易發(fā)腦出血,注意觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的征象,避免引起患者顱內(nèi)壓增高因素。當(dāng)累及消化系統(tǒng)時(shí)患者可出現(xiàn)腹瀉或血性腹瀉[5]。因此密切觀察患者的癥狀體征尤為重要。

    2.2 血漿置換及血液濾過

    2.2.1 血漿置換進(jìn)展及療效觀察 患者入院第2~12天,每日1次行血漿置換術(shù)。設(shè)定血流速:150 ml/min,血漿分離速度1800 ml/h, 置換血漿量均為4000 ml,枸櫞酸抗凝。血漿置換前2 d,總膽紅素、間接膽紅素、血小板、乳酸脫氫酶等檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯變化,但胸前區(qū)疼痛癥狀消失。第3次血漿置換后總膽紅素、間接膽紅素、尿素、肌酐等值開始下降,血小板總數(shù)上升。血漿置換后行血液濾過治療,替代腎臟功能,促進(jìn)腎功能恢復(fù),待患者尿量恢復(fù)1 d后,停血液濾過治療持續(xù)血漿置換治療。2月6~8日行血漿置換時(shí),血漿分離器出現(xiàn)多次管路阻塞,更換下的血漿分離器出現(xiàn)大量血栓。更換血漿分離器,血漿置換順利完成,患者無不適。排除血漿分離器及機(jī)器原因,實(shí)驗(yàn)室檢查,患者血小板計(jì)數(shù)149×109/L。凝血時(shí)間>120 s。考慮與患者凝血系統(tǒng)異常,血管微血栓形成所致。2月9日停血漿置換治療,持續(xù)丙種球蛋白及激素治療。

    2.2.2 出血護(hù)理 由于患者血小板數(shù)量低下,極易造成出血,密切觀察患者皮膚黏膜情況,判斷有無皮下出血點(diǎn),同時(shí)體外循環(huán)中的抗凝劑應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加。血漿置換預(yù)沖時(shí)1000 ml生理鹽水加肝素鈉注射液減至0.2 ml,持續(xù)血漿置換時(shí),遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射,每天2次,每4 h監(jiān)測1次凝血酶原時(shí)間,維持凝血酶原時(shí)間為正常值的1~1.5倍,以保證血漿置換順利進(jìn)行。該患者股靜脈導(dǎo)管處有滲血,時(shí)刻觀察患者滲血情況,如出現(xiàn)滲血量增加明顯,及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選淺靜脈留置針,減少穿刺次數(shù),減少出血率。拔針時(shí)增加按壓時(shí)間,避免淤青的出現(xiàn)[6]。保持患者大便通暢,給予補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃郑苊膺^度用力導(dǎo)致顱內(nèi)高壓引起顱內(nèi)出血。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸。

    2.2.3 感染的護(hù)理 患者采用股靜脈置管,而股靜脈置管感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于頸內(nèi)靜脈[7]。在血漿置換后,血液中免疫球蛋白的含量會(huì)有所下降,容易發(fā)生感染,故血漿置換時(shí)任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,各管路的連接及更換配置液時(shí)保證無菌,避免混入細(xì)菌和致熱源。血漿置換時(shí)應(yīng)將剩余血漿放于4 ℃的取血箱內(nèi)保存,以保證血漿質(zhì)量。穿刺點(diǎn)敷料要保持清潔干燥,有滲血、滲液及時(shí)更換,更換敷料時(shí)采用洗必泰消毒液消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,以減少感染發(fā)生率。同時(shí)保持患者床單位干燥、整潔,每天含氯消毒劑擦拭床單位及地面,酸性氧化電位水擦拭儀器、吊塔,患者每日酸性氧化電位水進(jìn)行擦浴,做好皮膚護(hù)理。8 h 1次氯己定漱口液口腔沖洗,做好尿道口護(hù)理,遵醫(yī)囑使用抗生素,增加其抵抗力和免疫力。

    2.2.4 保證有效的循環(huán)通路 保持靜脈通路通暢是血漿置換順利進(jìn)行的關(guān)鍵[8]醫(yī)師應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù),提高穿刺成功率,避免多次穿刺損傷血管引起血小板活化致血栓形成。在血漿置換過程中避免管路打折、扭曲、受壓,保證股靜脈導(dǎo)管固定良好?;颊哐髁坎蛔銜r(shí)排出其他因素后,可遵醫(yī)囑降低血流速?;颊唠p上肢肌力正常,宣教血漿置換重要性,當(dāng)其活動(dòng)時(shí)避免使管路打折、受壓或?qū)㈧o脈導(dǎo)管拽出,保證血漿置換順利進(jìn)行。

    2.2.5 血液濾過治療可以幫助患者排出體內(nèi)多余的水分以及其他代謝廢物,維持體內(nèi)水-電解質(zhì)平衡 每30 min監(jiān)測患者血壓、體溫、心率1次。研究表明,對于腎衰竭進(jìn)行血液濾過的患者給予及時(shí)有效的針對性護(hù)理干預(yù),可以維持患者在血液濾過過程中血壓、心率、體溫等生命體征指標(biāo)的穩(wěn)定,提高患者對血液濾過過程及血液濾過臨床護(hù)理等相關(guān)知識的了解,對降低患者并發(fā)癥的發(fā)生有極其重要的臨床價(jià)值[8]。

    2.3 皮膚護(hù)理

    2.3.1 做好雙足水皰的護(hù)理 患者住院數(shù)日后雙足皮膚出現(xiàn)散在紫癜樣改變,局部皮膚散在水皰形成,皰皮薄,皰液清亮,積極配合醫(yī)師治療原發(fā)病的同時(shí),抬高患者雙下肢,避免局部皮膚受壓,碘伏消毒后,無菌注射器抽出皰液,復(fù)方多粘菌素B軟膏涂抹,3次/日,并用無菌紗布將趾端隔開,使趾縫之間水皰充分與藥物接觸且避免相互之間摩擦。數(shù)日后患者淡紫色瘀斑減少,水皰干癟,皮膚情況較前好轉(zhuǎn)。

    2.3.2 預(yù)防壓瘡 患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失,且大便后不自知,使得患者壓瘡發(fā)生率提高。壓瘡的預(yù)防是壓瘡預(yù)見性護(hù)理的首要步驟[9],首先對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估,對其高危因素有一個(gè)警醒的認(rèn)識。針對高危因素采取針對性措施。每2 h為患者翻身1次,減輕骶尾部長期受壓,及時(shí)觀察患者有無大便,如有大便,及時(shí)清理。每2 h為患者開放尿管1次,避免漏尿刺激患者皮膚增加壓瘡的發(fā)生率,本患者無壓瘡發(fā)生。

    2.4 藥物治療 此患者應(yīng)用地塞米松10 mg每天1次靜脈推注,人體免疫球蛋白注射液35 g靜脈滴注每天1次,前列地爾注射液10 μg靜脈推注每天2次等對癥治療,準(zhǔn)確執(zhí)行對病情發(fā)展有著至關(guān)重要的作用,尤其是地塞米松及人體免疫球蛋白,務(wù)必遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。同時(shí)注意觀察患者用藥不良反應(yīng)。地塞米松的不良反應(yīng)可并發(fā)感染、有易出血傾向,需要嚴(yán)密監(jiān)測。前列地爾可引起患者血壓下降,靜脈推注時(shí)速度宜慢,觀察患者血壓情況。人體免疫球蛋白一般無不良反應(yīng),但少數(shù)患者可有一過性頭痛、惡心,適當(dāng)減慢輸入速度。

    2.5 飲食營養(yǎng)及功能鍛煉 患者由于長期臥床,胃腸蠕動(dòng)減弱,且精神煩悶,常引起食欲不振,胃腸功能低下,抵抗力降低。因此應(yīng)保證營養(yǎng)攝入,給予營養(yǎng)豐富的食物攝入[7]。合理的營養(yǎng)加之有計(jì)劃的、合理的功能鍛煉可以增加患者關(guān)節(jié)靈活度,防止肌肉萎縮,休息時(shí)使患者關(guān)節(jié)處于功能位,配合有效的按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)可以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)?;颊咴谖铱破陂g,每日3次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等被動(dòng)活動(dòng),每次持續(xù)10 min。推髕骨練習(xí)、床上提膝練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)每日3組,每組5次,患者無下肢深靜脈血栓形成。

    2.6 中醫(yī)及針灸聯(lián)合療法 針灸、推拿[10]等治療能夠刺激受傷的神經(jīng)纖維,提升神經(jīng)興奮性,對治療截癱有較好的效果。針灸選擇的命門、關(guān)元、腰陽關(guān)、陽陵泉、太沖等穴位能夠刺激患者的神經(jīng),促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù),推拿可以恢復(fù)肌肉功能,提升四肢的運(yùn)動(dòng)能力。木香、砂仁、陳皮、雞血藤、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、紅花等中藥的應(yīng)用,能夠健脾消食,保護(hù)患者胃腸功能,還能通經(jīng)活血、通絡(luò)提升治療效果,為日后的康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。護(hù)士按時(shí)配合針灸醫(yī)師完成針灸,準(zhǔn)時(shí)且正確服用中藥,并將患者出現(xiàn)的狀況及時(shí)反饋給醫(yī)師,以便醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)中醫(yī)中藥對患者腎臟功能進(jìn)行治療和保護(hù),也可促進(jìn)腎功能恢復(fù),兩者相輔相成。

    2.7 心理護(hù)理 本病起病急,病情較重,治療費(fèi)用較高,且患者伴有雙下肢截癱,整日臥床,肢體活動(dòng)障礙,生活不能自理,患者對于突發(fā)的雙下肢功能喪失及大小便不能自理十分排斥。護(hù)理人員對患者要特別耐心開導(dǎo),盡量做到細(xì)致周到,滿足患者合理要求。雙下肢功能恢復(fù)所需時(shí)間較長,一定注意患者情緒變化,有針對性的鼓勵(lì)安慰,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者積極密切配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

    3 小 結(jié)

    目前血漿置換仍是TTP患者最基本和最佳治療方案。臨床一旦確診應(yīng)盡早給予血漿置換治療。但很多時(shí)候TTP沒有明顯的五聯(lián)征,常常繼發(fā)于其他病變之后或與其他病變伴隨發(fā)生,我們應(yīng)排除干擾因素,早期血漿置換治療對提高患者存活率和治愈率有著至關(guān)重要的作用。因此血漿置換的護(hù)理也就變得尤為重要。應(yīng)加強(qiáng)血漿置換的學(xué)習(xí)培訓(xùn),嚴(yán)格無菌操作技術(shù)與病情觀察及預(yù)見性觀察。本案例患者首發(fā)癥狀為雙下肢癱瘓,且雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)成也為難點(diǎn)。對此我們針對性的采取中醫(yī)中藥及針灸等綜合的治療方案,促進(jìn)患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),并取得較好的療效。

    [1] 李洪文,劉 芳.骨髓涂抹細(xì)胞增多的血栓性血小板減少性紫癜一例報(bào)告[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2015,30(4):405.

    [2] 沈廣萍.1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(6):206-208.

    [3] 馬 元,喬 麗,婁 爽,等.21例血栓性血小板減少性紫癜臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(6):673.

    [4] 蘇貴平,韋中玲,劉善浩,等.血漿置換術(shù)救治急危重血栓性血小板減少性紫癜[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,35(4):343-346.

    [5] 孫亞蒙,張 瑛,管陽太.等.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的血栓性血小板減少性紫癜:1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2016,12(2):112-116.

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    [8] 錢正紅.腎衰竭血液透析患者針對性護(hù)理干預(yù)對其影響分析[J].大家健康旬刊,2017,11(1):258.

    [9] 鄭志清. 截癱患者壓瘡的預(yù)見性護(hù)理[J].大家健康旬刊,2017,11(1):229.

    [10]任曉輝.綜合康復(fù)治療外傷性截癱臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,35(6):54-55.

    (本文編輯 崔蘭英)

    264001 煙臺市 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科東區(qū)

    李聰:女,本科,護(hù)師

    初靜

    10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.068

    2017-04-26)

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