快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

黃雪蓮

·綜述與講座·

快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

黃雪蓮

自快速康復(fù)外科護(hù)理理念首次被提出以來，快速康復(fù)外科護(hù)理措施被越來越多地應(yīng)用于接受結(jié)直腸手術(shù)的患者中，其主要護(hù)理措施包括術(shù)前對患者的宣教、飲食管理及營養(yǎng)支持、機(jī)械腸道準(zhǔn)備、引流管放置及最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)等。但是目前，針對結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)外科護(hù)理措施目前尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗的證據(jù)來指導(dǎo)臨床，使臨床能針對結(jié)直腸手術(shù)患者制定個性化的快速康復(fù)護(hù)理措施，以促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

結(jié)直腸手術(shù)；快速康復(fù)外科護(hù)理；圍手術(shù)期；護(hù)理

隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，外科技術(shù)也在緩慢地發(fā)生變革。如疼痛控制措施的改進(jìn)，抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的新技術(shù)的引進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用等，明顯降低了接受外科手術(shù)的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了患者的住院時間和康復(fù)時間。在外科技術(shù)的緩慢發(fā)展過程中， Bardram等[1]于1995年首次提出快速康復(fù)外科護(hù)理的理念?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理即指對擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期聯(lián)合使用多種技術(shù)，主要包括硬膜外或區(qū)域麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、良好的疼痛控制、積極的術(shù)后康復(fù)(包括早期腸道營養(yǎng)和下床活動等)，以降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和減少器官功能失調(diào)，從而明顯縮短完全康復(fù)時間。隨后，幾個隨機(jī)對照試驗和meta分析的研究結(jié)果顯示，接受快速康復(fù)外科護(hù)理的患者，與接受傳統(tǒng)外科管理的患者相比，腸道運動恢復(fù)較快，住院時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示快速康復(fù)外科護(hù)理有助于促進(jìn)患者的早期恢復(fù)[2-5]。因此，快速康復(fù)外科護(hù)理很快被大多數(shù)患者和臨床工作者所接受，從而被廣泛地推廣應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，包括結(jié)直腸切除術(shù)。

護(hù)理措施是患者管理過程中的重要組成部分，圍手術(shù)期護(hù)理對接受外科手術(shù)的患者管理而言更是占據(jù)舉足輕重的地位。而快速康復(fù)外科護(hù)理理念也強(qiáng)調(diào)了合適的圍手術(shù)期護(hù)理對患者早期恢復(fù)的重要性。圍手術(shù)期護(hù)理措施主要包括術(shù)前宣教、飲食管理及營養(yǎng)支持、引流管放置及最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)等。雖然快速康復(fù)外科護(hù)理理念從提出至今，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，操作規(guī)范不斷改善，但其具體措施目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在對快速康復(fù)外科護(hù)理理念在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教是指護(hù)理人員在充分了解患者病情及手術(shù)方案后，于術(shù)前向患者和(或)其家屬介紹施行手術(shù)的目的及必要性、術(shù)中可能遇到的情況、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等，告知術(shù)前術(shù)后注意事項，如禁食禁飲、保持良好睡眠、手術(shù)日不能帶金屬物品、術(shù)后飲食安排等，并訓(xùn)練床上排尿排便等。

術(shù)前宣教可以消除患者對即將進(jìn)行的手術(shù)的恐懼、排斥心理，并使患者以最好的身體條件接受手術(shù)。由于對麻醉、手術(shù)等的不了解，大部分患者在術(shù)前會對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。文獻(xiàn)報道，術(shù)前患者的恐懼心理可引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，而術(shù)前宣教則能減少患者對疼痛緩解藥物的依賴[6]。由此可見，負(fù)面心理是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的一個重要原因。因此，快速康復(fù)外科護(hù)理理念提倡護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前向患者詳細(xì)地介紹快速康復(fù)外科護(hù)理措施的具體實施細(xì)節(jié)和術(shù)后放松小技巧，以及早日出院的最終目的，解決患者心中的疑惑，消除患者的心理壓力，以最大限度地降低患者因心理壓力而引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)創(chuàng)造一個良好的生理心理條件。同時，快速康復(fù)理念還提到應(yīng)加強(qiáng)對病區(qū)護(hù)理人員的教育和管理，使護(hù)理人員能熟悉每位患者的具體情況，并充分了解快速康復(fù)外科護(hù)理的實施原則，做到有的放矢的個性化護(hù)理，保證快速康復(fù)外科護(hù)理的質(zhì)量。

2 營養(yǎng)保證

圍手術(shù)期保證患者的飲食營養(yǎng)對手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后的早期恢復(fù)具有重大意義。因此，通常護(hù)理人員與營養(yǎng)師配合，根據(jù)患者的具體情況制定出合理的術(shù)前和術(shù)后飲食計劃，幫助患者為手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后恢復(fù)儲備充足的能量。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)護(hù)理方法中，通常要求患者于術(shù)前2～3 d進(jìn)流食、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁水，術(shù)后肛門排氣后始進(jìn)流食。然而，這種術(shù)前嚴(yán)格飲食控制可引起機(jī)體低血糖、脫水等，手術(shù)應(yīng)激進(jìn)一步加大了對身體的消耗，術(shù)后延緩進(jìn)食則使機(jī)體未能及時補(bǔ)充營養(yǎng)，這些因素均會使患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)和免疫防御功能減弱，影響術(shù)后組織修復(fù)和抗感染能力。

因此，快速康復(fù)外科護(hù)理理念摒棄了傳統(tǒng)的術(shù)前飲食管理觀念，允許結(jié)直腸癌手術(shù)患者正常飲食至術(shù)前6 h，術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物以增加患者的舒適度、減少低血糖及脫水的發(fā)生，保證患者以良好的身體條件接受手術(shù)。而對于術(shù)后飲食，快速康復(fù)外科護(hù)理理念提倡在患者生命體征正常的前提下，胃腸手術(shù)后應(yīng)限制患者的液體入量，以腸內(nèi)營養(yǎng)代替靜脈營養(yǎng)，術(shù)后6～12 h即應(yīng)循序漸進(jìn)地給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(1)腹腔胃腸手術(shù)后消化道功能麻痹僅限于胃和結(jié)腸，未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的小腸其蠕動和吸收功能在術(shù)后4～8 h就已完全恢復(fù)[7]。(2)術(shù)后早期進(jìn)食可刺激胃腸道蠕動，有助于維持胃腸黏膜屏障和吸收功能，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，避免靜脈營養(yǎng)的諸多不良反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，減少感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，節(jié)省費用減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 腸道準(zhǔn)備

在快速康復(fù)外科護(hù)理理念提出之前，機(jī)械腸道準(zhǔn)備通常被認(rèn)為能降低術(shù)后感染和吻合口瘺的風(fēng)險，因而成為結(jié)直腸手術(shù)前的必需步驟。然而，包括大型meta分析在內(nèi)的數(shù)個研究顯示，機(jī)械腸道準(zhǔn)備組和無機(jī)械腸道準(zhǔn)備組在結(jié)直腸術(shù)后的感染率或吻合口瘺方面均無差異[8]。此外，還有研究顯示機(jī)械腸道準(zhǔn)備可增加患者脫水和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率[9]。最近針對接受快速康復(fù)外科護(hù)理的結(jié)直腸手術(shù)患者的研究顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理組(無機(jī)械腸道準(zhǔn)備)的感染并發(fā)癥和/或吻合口瘺發(fā)生率與常規(guī)護(hù)理組(采用機(jī)械腸道準(zhǔn)備)亦無差異[10,11]。上述這些研究的一個缺陷在于所選擇的患者樣本中未區(qū)分結(jié)腸手術(shù)和直腸手術(shù)的患者，而結(jié)腸手術(shù)和直腸手術(shù)因腸道內(nèi)容物的不同存在不同的感染風(fēng)險。為此，有學(xué)者對未接受機(jī)械腸道準(zhǔn)備的直腸手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥和吻合口瘺情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，無機(jī)械腸道準(zhǔn)備組的術(shù)后總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥均高于機(jī)械腸道準(zhǔn)備組，無機(jī)械腸道準(zhǔn)備組吻合口瘺的發(fā)生率也高于機(jī)械腸道準(zhǔn)備組(雖然這些差異無統(tǒng)計學(xué)意義)[12]。

鑒于上述原因，快速康復(fù)外科護(hù)理理念認(rèn)為，機(jī)械腸道準(zhǔn)備對患者而言是一種應(yīng)激，其引起的不良感受可增加患者的焦慮、恐懼心理。因此，其提倡在結(jié)腸手術(shù)前不常規(guī)施行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，這不僅不會增加術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生和吻合口瘺的風(fēng)險，還能減少患者應(yīng)激，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有助于患者以最佳的身體素質(zhì)和心理狀態(tài)接受手術(shù)。但對直腸手術(shù)患者是否需要施行機(jī)械腸道準(zhǔn)備還有待論證[8]。

4 引流管的放置與拔除

結(jié)直腸手術(shù)常用的引流管包括胃管和盆腔引流管。在非胃腸手術(shù)中，胃管的主要作用為防止術(shù)中因食管括約肌在麻醉作用下導(dǎo)致的松弛而引起的消化道內(nèi)容物返流后誤吸入氣管；而在結(jié)直腸手術(shù)中，胃管除了上述作用外，在術(shù)中還能減少消化液分泌，術(shù)后留置能降低胃腸壓力、預(yù)防吻合口瘺。結(jié)直腸術(shù)后放置盆腔引流的目的則為預(yù)防血腫和/或膿腫形成，降低吻合口瘺的風(fēng)險。

對于在結(jié)直腸術(shù)后留置胃管，雖然調(diào)查顯示66%的歐洲和41%美國外科醫(yī)生會執(zhí)行，但研究顯示結(jié)直腸術(shù)后留置胃管不僅會引起患者不適感，還會增加肺炎的發(fā)生率，并推遲早期腸道進(jìn)食[13]。而早期移除胃管則可以促進(jìn)早期進(jìn)食[11]。早期進(jìn)食有益于患者術(shù)后恢復(fù)，因為其可維持腸管吸收功能的完整性，形成正氮平衡，降低胰島素耐受，增加吻合口處的膠原成分，從而有助于傷口愈合，降低膿腫形成的風(fēng)險[14]。

對于在結(jié)直腸術(shù)后留置盆腔引流，許多外科醫(yī)生在直腸術(shù)后會習(xí)慣性地執(zhí)行，以預(yù)防血性腹水及其對吻合口的不良影響。但是，結(jié)直腸術(shù)后常規(guī)放置盆腔引流仍然存在很大爭議。數(shù)個研究結(jié)果顯示，常規(guī)放置盆腔引流管并不能降低吻合口漏或總并發(fā)癥的風(fēng)險[15]。隨機(jī)對照試驗結(jié)果也顯示在結(jié)腸切除術(shù)后留置盆腔引流無明顯獲益[16]。

因此，快速康復(fù)外科護(hù)理理論建議合理選用各種引流管，對于擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者無需常規(guī)留置胃管，除可疑吻合口脆弱等高?；颊咄獠怀Ｒ?guī)留置盆腔引流。

5 術(shù)后疼痛控制

術(shù)后疼痛可引起患者機(jī)體水電解質(zhì)代謝異常、交感神經(jīng)興奮性增加、惡心、嘔吐、腹脹等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌及胃腸道反應(yīng)，直接影響患者下床活動的意愿和患者的舒適度，延緩術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)度，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

目前，術(shù)后疼痛控制有多種方式，包括口服鎮(zhèn)痛藥、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等?？诜?zhèn)痛藥適用于局麻下進(jìn)行的小手術(shù)后鎮(zhèn)痛。肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛是常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，起效快但作用時間短。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛為向椎管內(nèi)注射藥物阻斷傳遞痛覺的神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果確切但技術(shù)要求高。最有前途的鎮(zhèn)痛方式為患者利用鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，目前主要包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛。對于硬膜外自控鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點為能將鎮(zhèn)痛劑直接輸送至脊髓背角，既能緩解疼痛，又不會引起全身性藥物反應(yīng)，而其缺點為需要侵入性操作，還可能產(chǎn)生皮膚瘙癢、尿潴留、高血壓等不良反應(yīng)[17]。有研究顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛在結(jié)直腸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中比單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛具有明顯優(yōu)勢，因此作者認(rèn)為對行結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛可能是一個優(yōu)先考慮的策略[18]。對于靜脈自控鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點為不需要像硬膜外鎮(zhèn)痛的侵入性操作，感染風(fēng)險小，缺點為可引起全身性藥物反應(yīng)。研究顯示，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用連續(xù)靜脈滴注利多卡因或患者自控阿片類鎮(zhèn)痛在術(shù)后24 h內(nèi)也能有效緩解疼痛，并具有與應(yīng)用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛模式相似的腸功能恢復(fù)時間和住院時間[8]。

不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用—即多模式鎮(zhèn)痛是目前常用的臨床鎮(zhèn)痛策略，它可以發(fā)揮各鎮(zhèn)痛方式的協(xié)同效應(yīng)，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。同時，良好的心理疏導(dǎo)也能減輕患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的依賴。因此，快速康復(fù)外科護(hù)理理念提倡在加強(qiáng)患者、醫(yī)生、護(hù)士和麻醉師等的合作基礎(chǔ)上，對術(shù)后患者采取最有效的多模式鎮(zhèn)痛手段，以最大限度地減輕患者的負(fù)面情緒并促進(jìn)患者盡早下床活動，從而加快術(shù)后康復(fù)[19]。

6 前景與展望

目前支持快速康復(fù)外科護(hù)理措施在結(jié)直腸手術(shù)中的有效性的最有力的證據(jù)幾乎均來自有關(guān)開腹結(jié)腸手術(shù)的研究[8]。而快速康復(fù)外科護(hù)理措施在直腸手術(shù)中的應(yīng)用價值需要來自設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗的高水平證據(jù)的證實。而且，快速康復(fù)外科護(hù)理措施目前尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的指南也僅是基于快速康復(fù)外科護(hù)理的基本理念提出的建議[8]。因此，在不斷了解圍手術(shù)期患者的病生理改變的前提下，開展快速康復(fù)外科護(hù)理措施在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用的臨床研究，對改進(jìn)和完善快速康復(fù)外科護(hù)理措施在接受結(jié)直腸手術(shù)的患者中的應(yīng)用，優(yōu)化結(jié)直腸手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施顯得迫切且必要。我們應(yīng)該根據(jù)每一個患者的具體情況，在快速康復(fù)外科護(hù)理基本理念的基礎(chǔ)上對具體措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而開發(fā)出更有效、更經(jīng)濟(jì)的快速康復(fù)外科護(hù)理措施，降低術(shù)后死亡率，改善患者的總預(yù)后。

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