三腔喂養(yǎng)管在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李賓賓，關(guān)玉霞，吳 楠，劉 婧，李 冉

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三腔喂養(yǎng)管在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李賓賓，關(guān)玉霞，吳 楠，劉 婧，李 冉

介紹了三腔喂養(yǎng)管在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展，對三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)、放置方法、臨床應(yīng)用、三腔喂養(yǎng)管各腔管路的維護(hù)、負(fù)壓調(diào)節(jié)腔正確使用、常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理進(jìn)行了綜述。

三腔喂養(yǎng)管；腸內(nèi)營養(yǎng)；結(jié)構(gòu)；放置方法；臨床應(yīng)用；管路維護(hù)；負(fù)壓調(diào)節(jié)；并發(fā)癥

隨著對胃腸道功能認(rèn)識的加深以及營養(yǎng)支持論實(shí)踐的發(fā)展，人們對腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)的重要性有了新的認(rèn)識，因其與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)相比，更符合人體生理狀況，能夠維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，所以腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持治療中所占的比例逐年升高[1]。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)在營養(yǎng)效果、費(fèi)用、安全性上均優(yōu)于腸外營養(yǎng)，并可縮短住院時(shí)間、降低感染發(fā)生率、減少臟器衰竭發(fā)生[2-3]。以往，鼻胃管或鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床上使用最多的途徑,但鼻胃管或鼻腸管在胃腸減壓方面效果不佳，近年來三腔喂養(yǎng)管(freka trelumina，F(xiàn)T)逐漸被臨床所應(yīng)用?，F(xiàn)對三腔喂養(yǎng)管在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 三腔喂養(yǎng)管的結(jié)構(gòu)及放置方法

1.1 三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu) 三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)包括喂養(yǎng)腔、吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔，總長150.0 cm。其中吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔放置在胃中，長約95.0 cm。吸引腔外徑5.3 mm，內(nèi)徑4.1 mm，遠(yuǎn)端10.0 cm處有5個(gè)并排側(cè)孔，用于胃減壓；壓力調(diào)節(jié)腔內(nèi)徑1.4 mm，在胃減壓時(shí)可用于調(diào)節(jié)負(fù)壓大?。晃桂B(yǎng)腔末端至空腸，外徑2.9 mm，內(nèi)徑1.9 mm，總長150.0 cm，導(dǎo)管末端有5個(gè)直徑4.0 mm的側(cè)孔可通過營養(yǎng)液。其材質(zhì)為聚氨酯，對人體刺激小，外觀單根，內(nèi)縱三腔，分別通向末端的3個(gè)開口，使臨床上原來需要一根管減壓、一根管腸鼻飼的“雙管”，變成了“單管”。三腔喂養(yǎng)管具有雙重功能：喂養(yǎng)管腔放置于空腸內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，負(fù)壓吸引腔放置于胃內(nèi)可進(jìn)行胃腸減壓，壓力調(diào)節(jié)腔用于吸引腔調(diào)節(jié)壓力。

1.2 三腔喂養(yǎng)管放置方法

1.2.1 胃鏡下放置三腔喂養(yǎng)管 術(shù)前讓病人口含局部麻醉藥物，病人取左側(cè)臥位，護(hù)士檢查各個(gè)管腔是否通暢，用液狀石蠟潤滑管腔前端約80 cm，從病人鼻腔一側(cè)插入，邊插邊囑病人做吞咽動作，注意觀察三腔喂養(yǎng)管是否誤入氣道或在口中盤曲，當(dāng)三腔喂養(yǎng)管插至約55 cm時(shí)，給病人放置牙墊，操作者經(jīng)口插入胃鏡，當(dāng)胃鏡置入胃竇位置時(shí)，護(hù)士協(xié)助調(diào)節(jié)三腔喂養(yǎng)管的長度，將三腔喂養(yǎng)管送至胃鏡鏡頭前，將三腔喂養(yǎng)管的導(dǎo)絲送入，由胃鏡的活檢腔放入活檢鉗或鼠齒鉗，鉗夾三腔胃腸管前端，操作者同護(hù)士配合，隨同胃鏡送入十二指腸降部或以下，用活檢鉗或鼠齒鉗夾住三腔胃腸管的前端向前送入15 cm～20 cm，松開活檢鉗或鼠齒鉗，操作者小心退出胃鏡，退出時(shí)注意觀察三腔喂養(yǎng)管有無在胃內(nèi)卷曲打折，最后將三腔胃腸管體外部分固定于病人鼻面部，負(fù)壓吸引腔接胃腸減壓或引流袋。在整個(gè)置管過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征，一旦病人發(fā)生呼吸困難、嗆咳應(yīng)停止操作[4]。

1.2.2 X線透視下放置三腔喂養(yǎng)管 病人仰臥于數(shù)字胃腸機(jī)檢查床上，鼻咽部局部麻醉后，頭偏向右側(cè)，身體轉(zhuǎn)向右側(cè)30°～40°角，此體位可充分暴露鼻咽部、食管與氣管的位置關(guān)系，然后通過一側(cè)鼻孔在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插至十二指腸，退出導(dǎo)絲，交換入260 cm加硬導(dǎo)絲至屈氏韌帶遠(yuǎn)端，固定導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，管腔外壁涂液狀石蠟，內(nèi)腔用液狀石蠟沖洗，沿導(dǎo)絲緩慢送入，位置滿意后退出導(dǎo)絲。用38%的泛影葡胺10 mL進(jìn)行造影觀察，見對比劑向小腸遠(yuǎn)端排空，無逆向反流，并確認(rèn)管腔遠(yuǎn)端位置，觀察有無折疊或打折，注意避免在胃內(nèi)盤曲，最后固定三腔喂養(yǎng)管于鼻翼[5]。

1.2.3 數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)透視下放置三腔喂養(yǎng)管 病人側(cè)臥位，必要時(shí)口服泛影葡胺或胃管注入泛影葡胺以了解吻合口情況、幽門口位置。術(shù)前給予鼻咽部局部麻醉，將導(dǎo)管導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，在DSA下明確位置，通過導(dǎo)絲做引導(dǎo)，盡量選擇性將導(dǎo)絲插入空腸約20 cm 處，保留導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，將三腔喂養(yǎng)管沿導(dǎo)絲置入，負(fù)壓吸引管頭端置于胃竇部，退出導(dǎo)絲后分別注入少許泛影葡胺明確胃引流管和營養(yǎng)管的位置。DSA 監(jiān)視下使用金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)放置三腔喂養(yǎng)管的方法較X 線透視下接受輻射劑量小，影像更清晰，而且在病人側(cè)臥位時(shí)可隨意旋轉(zhuǎn)角度，無須病人移動，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管、導(dǎo)絲位置[6]。

2 三腔喂養(yǎng)管在各種疾病護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 三腔喂養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎(SAP)病人中的應(yīng)用 SAP病人的病情兇險(xiǎn)，變化快，病死率高。經(jīng)研究證實(shí)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)SAP病人腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素易位，減輕全身炎癥反應(yīng)[7-12]。SAP病人應(yīng)用三腔營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，既能使腸內(nèi)營養(yǎng)有效,減輕胰腺負(fù)擔(dān),又安全可靠，與完全腸外營養(yǎng)相比具有更好的耐受性和較少的并發(fā)癥[13-14]。陳海燕[15]研究證明：在SAP的治療中經(jīng)胃鏡置入三腔胃腸管實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，配合護(hù)理干預(yù)，可以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用。近年來，三腔喂養(yǎng)管在SAP病人護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定，它使得原來既需要胃腸減壓，又需要腸內(nèi)營養(yǎng)的方式得到融合，巧妙地設(shè)計(jì)出一管兩用，在治療SAP方面起到了重要的作用。

2.2 三腔喂養(yǎng)管在胃癌病人中的應(yīng)用 胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的一種惡性腫瘤[16],隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)梗阻、惡心、嘔吐、不能進(jìn)食等。手術(shù)是治療胃癌的主要方法，但手術(shù)所引起的創(chuàng)傷和生理性改變又可進(jìn)一步加重病人的營養(yǎng)耗竭，嚴(yán)重影響病人術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。有研究表明:胃的功能可于術(shù)后1 d～2 d恢復(fù)正常，大腸功能于術(shù)后3 d～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動、消化吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)正常。 腸內(nèi)營養(yǎng)可在術(shù)后6 h進(jìn)行，這就為術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)[17]。因此，營養(yǎng)支持治療對于胃癌病人的恢復(fù)具有重要意義。魏興華等[18]總結(jié)了胃癌病人術(shù)后早期應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果良好，術(shù)中在消化道重建時(shí)將三腔喂養(yǎng)管的負(fù)壓腔置于殘胃內(nèi)或吻合口以下，喂養(yǎng)腔置于吻合口以下約40 cm處。

2.3 三腔喂養(yǎng)管在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用 食管癌占惡性腫瘤死亡的第4位，年發(fā)病率為17.38/10萬[19]。大多數(shù)食管癌病人術(shù)前因存在不同程度吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡，而術(shù)后因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長均可造成或加重病人營養(yǎng)不良[20]。三腔喂養(yǎng)管在食管癌術(shù)后的應(yīng)用起到了雙重功效：負(fù)壓吸引及腸內(nèi)營養(yǎng)。保持三腔喂養(yǎng)管的有效引流及腸內(nèi)營養(yǎng)的早期供給是促進(jìn)食管癌病人快速康復(fù)的重要措施[21]。

2.4 三腔喂養(yǎng)管在肝門部膽管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用 膽管癌約占消化道惡性腫瘤的3%，近年來患病率有逐漸增高的趨勢，其中以肝門部膽管癌最多見[22-24]。病人常因膽道梗阻、膽汁分泌功能不全導(dǎo)致食欲差、進(jìn)食減少。加之心理因素和腫瘤產(chǎn)生的某些因子加重厭食[25]，術(shù)前往往就存在明顯的營養(yǎng)不良。所以，改善病人的營養(yǎng)狀況在肝門部膽管癌的治療過程中有著重要意義。肛門部膽管癌病人根治術(shù)后采用三腔胃腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅安全可靠，耐受性好，而且病人惡心、嘔吐、肺部感染率等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于普通胃管組[26]。

2.5 三腔喂養(yǎng)管在胰十二指腸切除術(shù)病人中的應(yīng)用 胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，而胰頭癌和壺腹周圍癌病人術(shù)前常伴有慢性營養(yǎng)不良、肝功能異常，術(shù)后機(jī)體易出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)并且容易發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥。朱新華等[27]選取行胰十二指腸切除術(shù)的89例病人，將其分為靜脈營養(yǎng)(TPN)組、三腔喂養(yǎng)管(FT)組和單腔普通營養(yǎng)管組。結(jié)果在用三腔喂養(yǎng)管進(jìn)行空腸腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行胃內(nèi)減壓，能改善病人術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)；與單腔普通營養(yǎng)管組相比較，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率；與TPN組相比較，其肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用都相對較少。

2.6 三腔喂養(yǎng)管在復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后病人中的應(yīng)用 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療消化道早期腫瘤及癌前期病變的有效方法，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法比較具有侵襲性小、方法簡便的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其可獲得完整的病理標(biāo)本來幫助臨床進(jìn)一步評估病情[28-30]。日本內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已被確立為上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法[31]。復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管，具有可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、治療術(shù)后穿孔等并發(fā)癥及加速病人康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，并具有良好的耐受性[32]。

3 應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管的護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 由于禁食和鼻腔置管,病人唾液分泌減少,口、鼻黏膜干燥,易滋生細(xì)菌。因此,病人在三腔鼻空腸管留置期間給予口腔護(hù)理,并以溫開水漱口,使病人口腔清潔舒適。

3.2 各腔管路的維護(hù) 三腔喂養(yǎng)管較普通管路復(fù)雜，護(hù)理人員要明確各種管腔的作用，做好標(biāo)識，妥善固定好管路，每班明確管路的位置，并每天更換固定管路的膠布，注意管路下方的皮膚護(hù)理。保證三腔喂養(yǎng)管的有效性是營養(yǎng)支持的前提。

3.3 正確使用負(fù)壓調(diào)節(jié)腔 當(dāng)胃減壓孔連接負(fù)壓吸引時(shí)，應(yīng)打開負(fù)壓調(diào)節(jié)孔，以保證持續(xù)胃減壓的有效性。此時(shí)，因空氣通過負(fù)壓調(diào)節(jié)孔進(jìn)入胃內(nèi)，不僅可阻止胃減壓管末端的5 個(gè)側(cè)孔黏附于胃壁而引起的胃黏膜損傷，而且還有利于引流胃液。當(dāng)不經(jīng)減壓孔行胃減壓而直接行重力引流時(shí)，應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓調(diào)節(jié)孔，否則胃液會倒流入負(fù)壓調(diào)節(jié)孔而使管腔阻塞。此外，需要注意的是：負(fù)壓調(diào)節(jié)管腔內(nèi)徑僅1.2 mm，不應(yīng)作為胃內(nèi)給藥的途徑，否則會引起管腔阻塞[33]。在臨床護(hù)理中，當(dāng)胃液引流不暢時(shí)，除考慮一些常規(guī)影響引流有效性的因素，如管路是否打折、病人體位等外，還應(yīng)考慮負(fù)壓調(diào)節(jié)腔的影響。

3.4 常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.4.1 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，尤以腹瀉多見。輸注過快或溫度過低會引起腸內(nèi)滲透壓增高,刺激腸黏膜,使腸蠕動加快[34]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液，控制輸注的速度和溫度，以減少對胃腸道的刺激。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,每日更換喂養(yǎng)袋，營養(yǎng)液配好后立即使用,遇特殊情況置于冰箱內(nèi),冷藏不超過24 h，室溫下輸注懸掛不超過8 h，以免營養(yǎng)液變質(zhì)或污染[35]。

3.4.2 管道阻塞 三腔鼻空腸管阻塞的常見原因有外露段扭曲折疊、腸內(nèi)段反折、營養(yǎng)液阻塞等。三腔喂養(yǎng)管的空腸腔內(nèi)管徑1.9 mm，較一般胃管細(xì)，容易阻塞。因此，在管飼期間，除了管飼前后必須用溫水沖洗管道外，還應(yīng)4 h沖管1次。喂養(yǎng)管是實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，一般不作為常規(guī)給藥途徑[33]。如管道阻塞時(shí),首先查明原因,在排除外露段扭曲折疊的因素后,用注射器試行向外低負(fù)壓抽吸,同時(shí)拍X線片明確導(dǎo)管位置,切不可插入導(dǎo)絲疏通管腔，以免發(fā)生導(dǎo)管破裂。

3.4.3 誤吸和反流 意識障礙、老年人等咽喉部缺乏保護(hù)性反射的病人易發(fā)生誤吸和反流，輸注營養(yǎng)液時(shí)取半坐位,若內(nèi)潴留>200 mL時(shí),暫停輸注,待癥狀好轉(zhuǎn)后再輸注營養(yǎng)液,可減少誤吸的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)頭部抬高30°～45°是安全體位，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)保持半臥位有助于防止誤吸[36]。對于需要吸痰的病人，吸痰時(shí)動作要輕柔，吸痰管插入不宜過深，避免因劇烈嗆咳而發(fā)生反流，甚至引起誤吸。對于已發(fā)生誤吸的病人，應(yīng)盡快調(diào)整體位，頭部偏向一側(cè)。吸盡口腔和咽喉部殘余物。必要時(shí)，做氣管插管和支氣管鏡灌洗等處理[37]。

3.4.4 鼻咽喉部不適 三腔喂養(yǎng)管其結(jié)構(gòu)包括壓力調(diào)節(jié)腔、吸引腔和喂養(yǎng)腔。外直徑較一般喂養(yǎng)管直徑要粗，病人更易發(fā)生咽喉部不適。插管時(shí)的機(jī)械性損傷，管路長期壓迫引起黏膜的糜爛、壞死、潰瘍、出血等，會引起咽喉部不適。預(yù)防的關(guān)鍵是插管操作過程中應(yīng)仔細(xì)輕柔，遇阻力應(yīng)查明原因，不可硬插。使用三腔喂養(yǎng)管的過程中，給予病人噴涂止痛藥物，緩解局部病變。定期霧化或給予金喉健噴霧是緩解咽部不適的有效方法[38]。

3.4.5 營養(yǎng)和代謝異常 最常見的是糖代謝紊亂和水、電解質(zhì)紊亂。預(yù)防及護(hù)理措施：腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)，速度或量改變時(shí)，監(jiān)測手指血糖和尿糖1次，待糖代謝穩(wěn)定后，可4 h～6 h監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的用量和給藥速度[39],并監(jiān)測電解質(zhì)和血常規(guī)等的變化。

4 小結(jié)

三腔喂養(yǎng)管把雙管變成了單管，并具有雙重功能，負(fù)壓吸引腔放置于胃內(nèi)可進(jìn)行胃腸減壓，喂養(yǎng)管腔放置于空腸內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，壓力調(diào)節(jié)腔用于吸引腔調(diào)節(jié)壓力。隨著對胃腸道功能認(rèn)識，三腔喂養(yǎng)管已經(jīng)應(yīng)用于內(nèi)外科各種疾病護(hù)理中。護(hù)理人員要明確各個(gè)管路的功能，目前對于負(fù)壓調(diào)節(jié)腔的認(rèn)識不足，其護(hù)理的重點(diǎn)是管路的維護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。對于咽喉部的護(hù)理有待進(jìn)一步研究探討。

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(本文編輯張建華)

Research progress on application of three cavity feeding tube in clinical nursing

Li Binbin,Guan Yuxia,Wu Nan,etal
(Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College,Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

The research progress of three cavity feeding tube was introduced in clinical nursing.It reviewed the structure placement method,clinical application of three cavity tube feeding,the cavity pipeline maintenance,negative pressure regulating cavity correct use,and the observation and nursing of common complications.

three canty feeding tube;enteral nutrition;structure;placement method;clinical application;pipeline maintenance;negative pressure regulation;complication

李賓賓，主管護(hù)師，本科，單位: 100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院;關(guān)玉霞( 通訊作者) 、吳楠、劉婧、李冉單位: 100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.004

1009-6493(2017)12-1419-04

2016-05-17；

2017-03-20)

引用信息 李賓賓，關(guān)玉霞，吳楠，等.三腔喂養(yǎng)管在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1419-1422.