頑固性顱內壓增高的結核性腦膜炎1例分析

趙俊杰 劉 寧 陳 軍 谷有全 陳江君 周超寧

1)蘭州大學第一臨床醫(yī)學院 蘭州 730000 2)蘭州大學第一醫(yī)院神經內科 蘭州 730000

·病例報告·

頑固性顱內壓增高的結核性腦膜炎1例分析

趙俊杰1)劉 寧2)△陳 軍2)谷有全2)陳江君2)周超寧2)

1)蘭州大學第一臨床醫(yī)學院 蘭州 730000 2)蘭州大學第一醫(yī)院神經內科 蘭州 730000

結核性腦膜炎；頑固性顱內壓增高；病例報告

結核性腦膜炎主要由結核分枝桿菌引起，是肺外結核的最嚴重表現，發(fā)生率低但致死率高，占所有結核比例的1%，發(fā)生率在發(fā)達國家中很低，預后較差，50%的患者出現死亡或致殘[1]。早期的診斷與治療可明顯改善預后，而現有的實驗室檢查缺乏敏感性，加之其非特異性的臨床表現，迄今尚無一項公認的診斷標準和臨床指南，結核性腦膜炎的治療仍存在諸多爭議。我科收治1例頑固性顱內壓增高的結核性腦膜炎患者，通過病例分析及文獻復習，針對該患者的診療體會，期望給臨床醫(yī)師提供診療思路。

1 病例資料

患者女，23歲。主因“頭痛、發(fā)熱1個月余，加重伴意識障礙10 d余”，急診以“顱內感染”收住入院。患者于入院前1月余，無明顯誘因出現頭痛，呈全頭鈍痛，伴發(fā)熱，體溫最高達38.4 ℃，無其他伴隨癥狀，于當地醫(yī)院行血常規(guī)未見明顯異常，輸液治療3 d(具體用藥不詳)，發(fā)熱癥狀緩解，但頭痛仍間斷發(fā)作。此后，間斷出現頭痛伴發(fā)熱，于入院前10 d余上述癥狀加重，伴意識障礙，不能行走，遂至當地縣醫(yī)院輸液治療無緩解，于當日晚間就診于我院急診科，行頭顱CT示，雙側側腦室輕度擴張，腦表面溝、裂消失，考慮腦水腫、腦積水；胸部CT示，左肺上葉高密度影，考慮感染；雙側少量胸腔積液。為進一步診治，以“顱內感染”轉入神經內科。既往體健。生活規(guī)律，無不良嗜好。否認家禽(鴿子)、牛羊等接觸史。未婚，月經規(guī)律。否認其他遺傳家族病史。

入院后體格檢查：T 36.8 ℃，P 101次/min，R 21次/min，BP 129/88 mmHg。淺昏迷狀態(tài)。全身淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。心率101次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音3次/ min。神經系統(tǒng)體格檢查：淺昏迷狀態(tài)，壓眶后出現痛苦表情，頸強直。雙側瞳孔不等大、等圓，左∶右=2 mm∶3 mm，雙側對光反射遲鈍。四肢肌張力減低，疼痛刺激胸部后雙上肢可活動，雙下肢無意識自主活動。四肢腱反射消失，雙側Babinski征陽性，留置導尿。

患者入院時處于昏迷狀態(tài)，行頭顱CT平掃檢查(如圖1)示，雙側側腦室增大，梗阻性腦積水？遂行左側錐顱側腦室引流術，腦脊液細胞學檢查正常；1周后拔出引流管后，持續(xù)10 h余后，出現意識不清，于次日急行右側側腦室錐顱腦脊液引流術，術后意識清楚，引流持續(xù)15 d，夾閉引流管后即出現意識不清，不宜拔除引流管，請神經外科會診后行左側錐顱腦室引流術。此后，因夾閉引流管，出現意識不清，將引流管打開后無腦脊液流出，急診復查頭顱CT平掃示各腦室系統(tǒng)較前明顯增大，遂急行右側錐顱腦脊液引流術，引流第7天，2次腦脊液檢查白細胞數均正常，再次請神經外科會診后行腦室腹腔引流術，術后患者神志清楚，無頭痛癥狀等不適。入院期間共進行4次錐顱術，1次腹腔引流術。依次行7次腦脊液(行錐顱術后于引流管內抽取腦脊液)檢查，腦脊液常規(guī)示，顏色由無色到淡黃色，微渾，小凝塊，蛋白定性陽性，RBC(40～2 700)×106L-1，WBC(0～60)×106L-1；腦脊液生化示，葡萄糖 2.46～3.56 mmol/L，氯化物 105～127 mmol/L，微量蛋白 0.6～1.71 g/L；腦脊液細胞學示，小淋巴細胞18%～90%，大淋巴細胞3%；腦脊液病原學示，抗酸染色、墨汁染色均及腦囊蟲抗體均陰性。

根據患者病史、體征及相關檢查，初步診斷：(1)顱內感染、結核性腦膜腦炎？(2)梗阻性腦積水；(3)微創(chuàng)側腦室錐顱術后；(4)肺部感染。入院后完善相關檢查，因診斷“結核性腦膜腦炎”依據不足，無早期、足量、聯合給予抗結核藥物，后期給予經驗性抗結核“三聯”(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)治療方案。出院時行神經系統(tǒng)體格檢查：神清，雙側瞳孔等大等圓，左∶右=3 mm∶3 mm，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，頸軟，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，四肢腱反射減弱。雙側Babinski征陽性。

自入院后行頭顱CT、頭顱MRI平掃及增強影像學檢查如圖1所示。

圖1 A：行錐顱(左側側腦室)腦脊液引流術后復查示腦室擴大 B：持續(xù)引流后1周，復查頭顱MRI示，雙側側腦室旁T2異常高信號影，因拔出引流管后出現意識障礙遂行錐顱(右側側腦室)腦脊液引流術，術后意識清楚，引流持續(xù)7 d C：復查頭顱CT可見右側側腦室前角低密度影，因夾閉引流管后即出現意識不清，不宜拔除引流管 D：期間復查頭顱CT示，側腦室擴張較前減少，請神經外科會診后，再次行左側錐顱腦室引流 E：復查頭顱CT示病情好轉 F：3 d后復查頭顱MRI可見雙側側腦室旁異常高低信號影，對比前片有所好轉

2 討論

患者入院后因腦積水引起的顱內高壓，意識障礙進行加重，突然出現昏迷，遂行錐顱腦脊液引流術后神志清楚。因患者顱內壓持續(xù)性頑固性增高，腦脊液回流受阻，腦脊液引流管不能拔出，拔出后立即出現昏迷。顱內壓增高原因考慮如下：(1)中樞神經系統(tǒng)感染：因病原體刺激腦膜引起腦室脈絡叢的異常分泌增多，腦脊液中蛋白增多沉積阻礙蛛網膜顆粒的吸收。病原體檢查仍缺乏敏感性，尤其結核桿菌的感染需要多次反復長期培養(yǎng)，部分結核性腦膜炎的非特異性臨床表現及腦脊液檢查可表現為正常，考慮結核性腦膜炎的可能性較大，不排除艾滋、腦膜炎隱球菌感染等疾病。(2)腫瘤：是否有顱內轉移瘤刺激引起腦脊液的異常分泌增多，多次行影像學檢查均未見明顯異常。(3)蛛網膜顆粒病變：蛛網膜顆粒病變導致腦脊液吸收減少，腦脊液循環(huán)回流受阻，表現為持續(xù)性顱內高壓。(4)脊髓病變：脊髓病變引起的腦脊液回流受阻，導致顱內壓增高，行頸、胸椎MR示，脊髓中央管擴張。行腰穿時未能抽出腦脊液，可能由于梗阻原因。

該病例參加“2015年第十八屆全國神經病學年會”專家面對面疑難病例討論，全國專家討論后診斷“很可能的結核性腦膜炎”。專家意見根據2010年發(fā)表在Lancet Infect Dis的一篇文章對近年來各項研究報道的臨床診斷意見進行總結分類，提出一項可以量化的診斷標準[2]。根據診斷標準，結核性腦膜炎的分類為確診的、很可能的、可能的結核性腦膜炎。臨床診斷標準：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經功能缺損、意識障礙或倦怠。確診的結核性腦膜炎：(1)符合臨床標準，同時具備以下一項或多項條件：腦脊液檢出抗酸桿菌；腦脊液結核桿菌培養(yǎng)陽性，腦脊液核酸擴增試驗(NAAT)陽性；(2)腦或脊髓組織發(fā)現抗酸桿菌或呈結核病的病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變。很可能的結核性腦膜炎：符合臨床標準，同時具備以下各項條件：(1)臨床評分≥10分(無神經影像學表現)；(2)臨床評分≥12分(伴神經影像學表現)；(3)腦脊液或神經影像學評分≥2分；(4)排除其他類型腦膜炎。可能的結核性腦膜炎：符合臨床標準，同時具備以下各項條件：(1)臨床評分6～9分(無神經影像學表現)；(2)臨床評分為9～11分(伴神經影像學表現)；(3)未行腰椎穿刺腦脊液檢查或神經影像學檢查不得確定診斷。患者臨床評分14分，伴神經影像學改變，符合“很可能的結核性腦膜炎”的診斷標準。

近年來，隨診新檢測技術的出現，如結核桿菌感染T細胞斑點試驗、Xpert MTB/RIF系統(tǒng)、PCR等[3]，使得結核性腦膜炎的診斷進一步突破，然而很多檢測方法由于費用較高，還未得到普及。因此，符合診斷可能、很可能結核性腦膜炎時應及早、足量、聯合用藥抗結核治療，考慮到結核性腦膜炎的預后較差，致殘率、致死率較高[4]，要關注其預后狀況、生活質量。

[1] Garg RK．Tuberculous meningitis[J]．Acta Neurol Scand，2010，122(2)：75-90．

[2] 趙鋼，杜芳．結核性腦膜炎臨床診斷思路[J]．中國現代神經疾病雜志，2013，13(1)：1-2．

[3] Garg RK，Raut T，Malhotra HS，et al．Tuberculous meningitis and hydrocephalus[J]．J Infect，2013，66(6)：541-542．

[4] Brown J，Capocci S，Smith C，et al．Health status and quality of life in tuberculosis[J]．Int J Infect Dis，2015，32：68-75．

(收稿2016-08-23)

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1673-5110(2017)03-0136-02

△通訊作者：劉寧，女，教授，碩導，主任醫(yī)師，E-mail：Lnning1957@sina.com