胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷30例手術治療分析

王啟增

河南林州市人民醫(yī)院 林州 456550

胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷30例手術治療分析

王啟增

河南林州市人民醫(yī)院 林州 456550

目的 分析胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷30例的手術治療方法及效果。方法 回顧性分析2011-12—2012-12在我院治療的胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者30例，均采用后路手術治療，根據(jù)手術方法不同分為2組，分別為椎板切除手術組17例和間接復位手術組13例，比較2組手術時間、術中出血量、疼痛情況以及功能恢復情況。結(jié)果 椎板切除手術組手術時間(161±18)min，間接復位手術組為(120±35)min；椎板切除手術組術中出血量(725±110)mL，間接復位手術組為(325±120)mL；與椎板切除手術組相比，間接復位手術組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯降低，2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪中，椎板切除手術組和間接復位手術組神經(jīng)功能分級評價與術前相比均有明顯改善，其中椎板切除手術組平均改善級別為1.5，間接復位手術組為1.8，2組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；疼痛狀況方面，椎板切除手術組療效為94.1%，間接復位手術組為92.3%，2組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 后路手術治療胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷臨床效果滿意，可顯著改善患者疼痛狀況和神經(jīng)功能，間接復位手術時間較短，且術中出血量較少，可作為后路手術的首選方法。

胸腰椎爆裂骨折；神經(jīng)損傷；手術治療；椎板切除手術；間接復位手術

胸腰椎爆裂骨折是一種常見的脊柱骨折類型，大部分患者由于骨碎塊嵌入椎管內(nèi)導致脊髓和神經(jīng)損傷，具有較高的致殘率，極大影響了患者的正常生活，同時也給患者家庭帶來沉重的負擔[1]。本文回顧性分析30例胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者，比較椎板切除手術組和間接復位手術組手術時間、術中出血量、疼痛情況以及功能恢復情況，以期為胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷的手術治療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 運用隨機抽樣方法選擇30例2011-06—2012-06在我院治療的胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者為研究對象。納入標準：患者均為胸腰椎爆裂骨折，有明確外傷史；神經(jīng)功能受到損傷；單個節(jié)段椎體受累。排除標準：多節(jié)段椎體骨折；不能接受手術治療的患者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者；處于妊娠期或哺乳期；過敏體質(zhì)者；不能完成隨訪者。根據(jù)手術方法分為2組，椎板切除手術組17例，男12例，女5例，年齡21～67(41.2±5.4)歲；致傷原因：車禍傷10例，墜落傷4例，壓砸傷2例，摔傷1例；損傷節(jié)段：9例為L1，4例為T12，2例為T11，1例為L2，1例為L4；以Frankel分級標準[2]評定神經(jīng)功能：5例為A級，6例為B級，3例為C級，2例為D1級，1例為D3級。間接復位手術組13例，男10例，女3例，年齡20～68(41.7±5.1)歲；致傷原因：車禍傷8例，墜落傷3例，壓砸傷1例，摔傷1例；損傷節(jié)段：7例為L1，3例為T12，1例為T11，1例為L2，1例為L4；以Frankel分級標準評定神經(jīng)功能：5例為B級，2例為C級，1例為D1級，3例為D2級，2例為D3級。2組性別、年齡、致傷原因、損傷節(jié)段、神經(jīng)功能評定等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1．2 方法 手術方法：患者取俯臥位，給予全麻，圍繞傷椎作后正中切口，長度約12 cm，依次切開皮膚組織，將傷椎及上下節(jié)段的椎板暴露出來，采用自動牽開器撐開，在C型臂X線機的監(jiān)視下，分別在傷椎的上部和下部植入椎弓根螺釘，并安裝連接棒，通過撐開器械和釘桿角機制復位傷椎，并利用纖維環(huán)的緊張牽拉作用和牽引后縱韌帶的作用為椎管減壓，對于神經(jīng)功能受損、椎管占位嚴重、骨塊翻轉(zhuǎn)或游離的患者，間接復位不能將椎管內(nèi)骨塊回納，無法實現(xiàn)椎管減壓，可通過傷椎椎板間開窗，切除椎板減壓，然后用L形骨鑿將骨塊向前打路探查脊髓腹側(cè)壓迫情況，了解脊髓和神經(jīng)根的受損情況，傷椎水平減壓。最后C型臂X線機側(cè)位透視滿意，給予止血，逐層縫合切口，包扎傷口。

1．3 觀察指標 比較2組手術時間、術中出血量、疼痛情況。疼痛分級采用Denis分級[3]方法。術后隨訪1.5～4.0 a，平均29.0個月，評價功能恢復情況。

2 結(jié)果

2．1 2組手術時間和術中出血量比較 椎板切除手術組手術時間(161±18)min，間接復位手術組為(120±35)min；椎板切除手術組術中出血量(725±110)mL，間接復位手術組為(325±120)mL，與椎板切除手術組相比，間接復位手術組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．2 隨訪中2組神經(jīng)功能分級比較 椎板切除手術組和間接復位手術組神經(jīng)功能分級見表1和表2。2組神經(jīng)功能與術前相比均有明顯改善，其中椎板切除手術組平均改善級別為1.5，間接復位手術組為1.8，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 隨訪時椎板切除手術組神經(jīng)功能分級 (n)

表2 隨訪時間接復位手術組神經(jīng)功能分級 (n)

2．3 2組疼痛狀況分級比較 椎板切除手術組9例無任何疼痛，7例基本不痛，1例有疼痛，有效率94.1%(16/17)；間接復位手術組7例無任何疼痛，5例基本不痛，1例有疼痛，有效率92.3%(12/13)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

由于脊柱的解剖位置和結(jié)構(gòu)較特殊，因此，在生物力學上表現(xiàn)穩(wěn)定性較差，當發(fā)生車禍或墜落等時，易受到損傷[4]。胸腰椎骨折主要可分為單純壓縮骨折、穩(wěn)定爆裂骨折、不穩(wěn)定爆裂骨折、骨折脫位、Chance骨折以及屈曲-分離損傷骨折6種類型。其中脊柱爆裂性骨折是胸腰椎骨折中較嚴重的一種類型，胸腰椎碎裂骨塊破壞了脊柱的穩(wěn)定性，再加上椎管作為神經(jīng)功能損傷的關鍵部位，骨碎塊嵌入椎管可能會進一步加重脊髓損傷，因此應盡早解除骨碎塊對脊髓的壓迫，減輕脊髓的水腫和缺血狀態(tài)，有助于幫助患者早日恢復神經(jīng)功能，改善患者的預后[5]。有研究指出，椎管有自發(fā)重塑和重建機制，隨著時間的推移，骨塊會被吸收一部分，一般對于胸腰椎爆裂型骨折患者，其骨塊會在6個月～2 a得到重塑[6]。黃福立等[7]認為，胸腰椎爆裂骨折的韌帶和纖維環(huán)是連續(xù)無損傷的，通過縱向撐開力可以幫助骨折復位。

一直以來，胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者手術時機的選擇存在爭議，一些學者認為最佳治療時機為6～8 h，也有學者認為應在3 d內(nèi)進行手術，不過大部分學者認為應結(jié)合患者的骨折情況和神經(jīng)功能損傷情況，在保證患者生命的前提下盡快給予治療。現(xiàn)階段，胸腰椎骨折手術治療方法主要采用體位復位后加過伸支架的保守治療，大部分患者采用此種治療方法都獲得良好的效果。林偉平等[8]對胸腰椎骨折患者采用體位復位后加過伸支架方法治療臨床療效滿意，且無繼發(fā)神經(jīng)損傷，大部分患者遠期無疼痛或極少疼痛。但胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者的手術治療卻并無確切的治療方案，臨床上的爭議主要存在于椎管內(nèi)骨塊是否需要清理、椎板切除是否需要減壓、手術入路如何選擇等方面。黃福立等[9]報告，間接復位內(nèi)固定有助于幫助患者減少脊柱骨折后凸畸形，進而使椎管內(nèi)骨塊還納實現(xiàn)減壓。唐光偉等[10]認為，胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者后路手術在安全性方面優(yōu)于前路手術，且不會影響椎前血管結(jié)構(gòu)。本研究中，隨訪時椎板切除手術組和間接復位手術組神經(jīng)功能分級評價與術前相比均有明顯改善，其中椎板切除手術組平均改善級別為1.5，間接復位手術組為1.8，可見兩種手術方法都能夠有效改善患者神經(jīng)功能。疼痛狀況方面，椎板切除手術組療效為94.1%，間接復位手術組為92.3%，臨床效果滿意。另外，與椎板切除手術組相比，間接復位手術組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯降低，間接復位手術在技術操作上要比椎板切除手術更簡單，不會損傷正常的內(nèi)臟環(huán)境，出血量少也會降低手術風險，手術安全性更高?？傊舐肥中g治療胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷臨床效果滿意，可顯著改善患者疼痛狀況和神經(jīng)功能，其中間接復位手術時間較短，且術中出血量較低，可作為后路手術的首選方法。

[1] 楊斌輝，歐陽振，夏春林，等．胸腰椎爆裂骨折損傷機制及手術治療[J]．國際骨科學雜志，2012，5(2)：118-120．

[2] 余潤澤，孫良業(yè)，章杰斌，等．不同入路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷[J]．臨床骨科雜志，2012，6(5)：505-507．

[3] 張濤．經(jīng)后路保留與不保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)減壓治療胸腰椎爆裂骨折并神經(jīng)損傷的臨床療效比較[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，9(4)：378-380．

[4] 李海峰，顧三軍，孫振中，等．椎板開窗椎管減壓治療伴神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂骨折[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，10(1)：30-32．

[5] 陳子華，劉丹，陳鑫營，等．椎板開窗減壓結(jié)合肌間隙入路置釘治療伴神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂骨折[J]．中國臨床解剖學雜志，2016，11(5)：581-583．

[6] 李友文，鄧宇驍，鄭興平，等．側(cè)前方入路手術治療胸腰椎爆裂骨折伴脊髓神經(jīng)損傷的并發(fā)癥防治[J]．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，3(16)：3 143-3 145．

[7] 黃福立，周其璋，張明友，等．保留后柱穩(wěn)定手術治療胸腰椎爆裂骨折并神經(jīng)損傷[J]．實用骨科雜志，2014， 9(1)：1-4．

[8] 林偉平，周炳華，劉巽南．不同手術方式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的臨床療效觀察[J]．西部醫(yī)學，2014，6(8)：1 030-1 032；1 035．

[9] 黃福立，曾志杰，張明友，等．經(jīng)后路保留與不保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)減壓治療胸腰椎新鮮爆裂骨折并神經(jīng)損傷的療效比較[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，7(1)：17-20．

[10] 唐光偉，劉剛，余曉杰，等．兩種手術入路治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的比較研究[J]．湖南師范大學學報：醫(yī)學版，2016，12(4)：39-41．

(收稿2016-10-15)

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