錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

王 冠

廣東佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 佛山 528500

錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

王 冠

廣東佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 佛山 528500

目的 分析高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)采用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療的療效及其對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法 選取我院2013-01—2016-08收治的72例HICH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=36)，觀察組以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組以開(kāi)顱手術(shù)治療，比較2組術(shù)后7 d優(yōu)良率、血清炎癥因子[神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]水平、SF-36量表評(píng)分，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)2組術(shù)前和術(shù)后7 d神經(jīng)功能。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率94.44%(34/36)，高于對(duì)照組的75.00%(27/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.258，P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后7 d NSE、hs-CRP明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組相比，明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血能夠顯著改善患者神經(jīng)功能和機(jī)體炎癥狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，效果顯著。

高血壓腦出血(HICH)；錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)；神經(jīng)功能

HICH多在冬春季發(fā)病，且常見(jiàn)于50～70歲人群，是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。相關(guān)流行病學(xué)資料[1]顯示，我國(guó)HICH患病率(50～80)/10萬(wàn)人，占腦出血的60%～80%，且病死率和致殘率較高。相關(guān)資料顯示[2]，發(fā)病后半年內(nèi)其病死率可達(dá)23%～59%，幸存者中75%左右遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，不僅危害患者生命安全，亦給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)均為HICH常用治療方法。內(nèi)科保守治療以預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防止再出血、控制腦水腫、調(diào)控血壓等為基本指導(dǎo)原則，治療效果依賴于患者自身因素和藥物對(duì)血腫溶解吸收情況，但既往研究[3]和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，保守治療病死率仍高達(dá)40%～70%，因此，選用外科手術(shù)治療HICH已成為臨床共識(shí)。開(kāi)顱手術(shù)和錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)是治療HICH主流術(shù)式，但其臨床使用情況存在一定爭(zhēng)議。本研究將我院收治的72例HICH患者分組，并給予不同術(shù)式治療，分析HICH采用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；CT中線未移位；簽署知情同意書(shū)，自愿加入本研究；無(wú)腦疝；發(fā)病至入院時(shí)間<12 h；預(yù)估生存期>6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：由腫瘤、血管畸形破裂、動(dòng)脈瘤破裂、外傷等引起腦出血患者；納入研究前正接受抗凝治療患者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并自身免疫功能障礙者；合并全身嚴(yán)重感染患者。

1．2 一般資料 選取我院2013-01—2016-08收治的72例HICH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1．3 方法 觀察組以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，采用CT片定位，經(jīng)額部投影區(qū)無(wú)大血管經(jīng)過(guò)的中下界位置穿刺，保證穿刺點(diǎn)距離血腫最近，使進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面平行，應(yīng)用顱錐錐顱，并穿透至腦硬膜下，選用帶針心14號(hào)硅膠引流管，緩緩向血腫腔內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定靶點(diǎn)后將針芯拔出，將無(wú)菌干燥注射器連接上，對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，抽吸過(guò)程中注意輕緩操作，酌情抽吸50%～70%積血后，將軟塑帶側(cè)孔引流管置入血腫腔，并調(diào)整引流管位置，以保證引流通暢，同時(shí)妥善對(duì)引流管實(shí)施固定，接引流袋，殘余血腫可分次注入尿激酶，使?jié)B血或殘余血腫液化后從引流管引出。術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，保證引流管位于血腫腔內(nèi)位置良好，若位置不佳，則立即調(diào)整引流管位置。對(duì)照組以開(kāi)顱手術(shù)治療，結(jié)合CT確定切口中心點(diǎn)，并作長(zhǎng)約5 cm切口，然后將硬腦膜切開(kāi)，實(shí)施電凝皮層穿刺，使用小吸引器吸除血腫。

1．4 觀察指標(biāo) (1)療效：比較術(shù)后7 d優(yōu)良率。(2)以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)價(jià)2組術(shù)前和術(shù)后7 d神經(jīng)功能。(3)檢查對(duì)比術(shù)前和術(shù)后7 d血清炎癥因子水平：NSE、hs-CRP。(4)采用SF-36量表[6]評(píng)價(jià)2組術(shù)前和術(shù)后7 d的生存質(zhì)量，量表共36個(gè)條目，本研究取生理功能(PF)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、總體健康(GH)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)等7個(gè)維度進(jìn)行分析，分值與生存質(zhì)量呈正比。

1．5 療效評(píng)定 以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分[7]對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)定，4～5分為優(yōu)良，<4分為較差。

2 結(jié)果

2．1 2組療效對(duì)比 觀察組術(shù)后7 d優(yōu)良34例，較差2例，對(duì)照組優(yōu)良27例，較差9例。觀察組優(yōu)良率94.44%(34/36)高于對(duì)照組的75.00%(27/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.258，P<0.05)。

2．2 2組神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)前2組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，2組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組血清炎癥因子水平對(duì)比 術(shù)前2組NSE、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后7 d NSE、hs-CRP均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后7 d NSE、hs-CRP明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組神經(jīng)功能對(duì)比，分)

表3 術(shù)前和術(shù)后7 d 2組血清炎癥因子水平對(duì)比

2．4 2組生存質(zhì)量對(duì)比 術(shù)前2組SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d2組SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組生存質(zhì)量對(duì)比，分)

3 討論

HICH是常見(jiàn)腦血管疾病，發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，以腦實(shí)質(zhì)出血為主要病理表現(xiàn)，可誘發(fā)一系列病理生理變化，并發(fā)生腦內(nèi)血腫，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成原發(fā)性和繼發(fā)性損害，其對(duì)腦組織損傷途徑包括：(1)原發(fā)性壓迫損傷。血腫能夠形成占位效應(yīng)，使腦組織受到壓迫而變形、移位，從而對(duì)患者腦組織造成直接物理?yè)p傷，且血腫可造成顱內(nèi)壓增高，使腦灌注壓降低，加重腦部缺氧缺血現(xiàn)象。(2)繼發(fā)神經(jīng)損傷。顱內(nèi)形成血腫可向其周圍持續(xù)釋放基質(zhì)金屬蛋白酶、血紅蛋白、鐵離子、凝血酶原等毒性物質(zhì)，使游離氨基酸被大量激活，誘發(fā)腦部炎癥反應(yīng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，從而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。因此清除血腫，阻斷腦出血后繼發(fā)病理生理變化對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

外科手術(shù)可有效清除血腫。其中開(kāi)顱手術(shù)和錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)是兩種常見(jiàn)術(shù)式。開(kāi)顱手術(shù)能夠在直視下操作，徹底吸除血腫，預(yù)防繼發(fā)性腦水腫，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其操作繁瑣，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且切口較大，醫(yī)源性創(chuàng)傷引起出血較多，具有一定風(fēng)險(xiǎn)。錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)通過(guò)簡(jiǎn)單鉆顱器械和特殊立體定向裝置，將引流管插入抽吸血腫，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，并保證較高定位準(zhǔn)確性，其臨床推廣優(yōu)勢(shì)較多：(1)能夠在早期甚至超早期對(duì)患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，解除其對(duì)周期腦組織壓迫，挽救受壓和缺血神經(jīng)組織；(2)腦出血后再出血是影響患者預(yù)后重要因素，而錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)可通過(guò)留置引流管對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，并對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，有效減少再出血發(fā)生；(3)能夠通過(guò)較小切口實(shí)施手術(shù)操作，創(chuàng)傷輕微，不會(huì)對(duì)腦組織造成不良影響；(4)術(shù)中使用硅膠軟管，穿刺道變形性良好，調(diào)整較易，引流效果較佳；(5)設(shè)備要求相對(duì)較低，有利于在基層醫(yī)院推廣使用。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率、NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明HICH以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，能夠顯著改善其神經(jīng)功能，提高療效。

此外，既往研究[8]指出，HICH發(fā)病后，機(jī)體可產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，由其產(chǎn)生炎癥因子能夠參與病情進(jìn)展過(guò)程，影響患者預(yù)后。NSE是臨床應(yīng)用價(jià)值較高分子學(xué)標(biāo)記物，其活性變化與神經(jīng)損傷具有密切關(guān)系；hs-CRP是常用非特異性敏感性炎癥標(biāo)志物，可誘發(fā)血小板聚集，增加血液黏度等，加重腦部缺氧缺血狀態(tài)。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后7 d NSE、hs-CRP明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)能夠改善HICH患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，緩解患者病情。觀察組術(shù)后7 d PF、MH、RP、RE、GH、SF、VT評(píng)分與對(duì)照組相比明顯升高(P<0.05)，提示錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)能夠提高HICH患者生存質(zhì)量。

綜上所述，錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血能夠顯著改善患者神經(jīng)功能和機(jī)體炎癥狀態(tài)，并提高其生存質(zhì)量，效果顯著，值得推廣。

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(收稿2016-05-10 修回 2016-09-24)

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1673-5110(2017)03-0059-04