基于鏡像視覺反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者上肢功能及日常活動能力的影響

景淑真 李坤彬

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450006

基于鏡像視覺反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者上肢功能及日?；顒幽芰Φ挠绊?/p>

景淑真 李坤彬

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450006

目的 探討鏡像視覺反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者上肢功能及日?；顒幽芰Φ挠绊憽７椒?抽取2015-02—2016-03我院64例腦卒中后偏癱患者，根據(jù)不同干預(yù)方式分為2組各32例。對照組采用康復(fù)訓(xùn)練，研究組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實施鏡像視覺反饋療法，2組均持續(xù)干預(yù)1個月。對比干預(yù)前后2組上肢功能評分(FMA)、前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評分(MAS)、日?；顒幽芰υu分(BI)變化情況。結(jié)果 干預(yù)前2組FMA評分、前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評分、BI評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組FMA(46.82±18.85)分、前臂旋前肌群MAS(1.22±0.46)分、屈肘肌群MAS(1.24±0.51)分、BI(54.14±3.43)分優(yōu)于對照組[(37.20±16.18)分、(1.69±0.38)分、(1.68±0.44)分、(37.18±4.03)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合采用康復(fù)訓(xùn)練及鏡像視覺反饋療法對腦卒中后偏癱患者進(jìn)行干預(yù)效果顯著，可有效改善其上肢功能，提高患者日常活動能力，具有推廣價值。

鏡像視覺反饋療法；腦卒中后偏癱；康復(fù)訓(xùn)練；上肢功能；日常活動能力

腦卒中為急性腦循環(huán)障礙引起的全面性或局限性腦功能缺損綜合征，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死等多種類型[1]。雖早期診斷、藥物治療及手術(shù)治療等措施不斷進(jìn)步，明顯降低了腦卒中病死率，但致殘率仍較高，約74.6%患者可遺留認(rèn)知功能、吞咽、語言、運動障礙等多種后遺癥，其中偏癱發(fā)生率最高，且危害性較大，可致使患者不同程度喪失工作與生活能力[2-3]?？祻?fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者具有重要價值，可促使其運動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。而鏡像視覺反饋療法于1994年由Ramachandran提出，該措施基于視覺刺激，通過鏡子使患者可看到自身健側(cè)肢體，反饋給患者一個假象，使其認(rèn)為鏡中成像為患肢，通過此措施幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能[4-5]。本研究選取我院64例腦卒中后偏癱患者，探討鏡像視覺反饋療法配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者上肢功能及日?；顒幽芰Φ挠绊憽，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會制定的腦卒中相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)手段確診；單側(cè)肢體偏癱；無外力支撐可平衡端坐時間≥15.0 min；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部器質(zhì)性損傷者；視覺功能障礙者；合并嚴(yán)重肺氣腫、心絞痛發(fā)作、心肌梗死等限制活動功能疾病者；上肢痙攣或嚴(yán)重疼痛者。

1．2 一般資料 抽取2015-02—2016-03我院64例腦卒中后偏癱患者，根據(jù)不同干預(yù)方式分為2組各32例。研究組女11例，男21例；年齡42～58(50.27±4.24)歲；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)14例。對照組女13例，男19例；年齡41～59(50.31±4.19)歲；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)15例。2組性別、偏癱側(cè)、年齡等基線資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法 對照組采用康復(fù)訓(xùn)練：一手緊握患者腕部，一手固定其上臂下端，對前臂進(jìn)行充分旋轉(zhuǎn)；協(xié)助患者充分伸展、屈曲指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，若肌力允許，則通過肩關(guān)節(jié)回旋訓(xùn)練器、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器等維持、改善其關(guān)節(jié)活動范圍；叮囑患者非治療時期進(jìn)行坐位訓(xùn)練，抬高床頭約30°，坐位承受時間≥0.5 h時逐漸抬高床頭，直至可維持于90°并超過0.5 h，隨后開展患側(cè)、健側(cè)起坐訓(xùn)練；協(xié)助患者取坐位，伸展脊柱與頸部，一手控制其手部，一手緊握其肘關(guān)節(jié)，使其完成手指伸展、拇指外展、腕關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后、肘伸展、上肢外旋等運動；根據(jù)患者感知能力為其安排對應(yīng)活動，如棋、版畫、編織等；指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行家務(wù)勞動、上下樓梯、如廁、梳頭、洗臉等日常生活活動。

研究組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實施鏡像視覺反饋療法。通過鏡像視覺反饋療法專用鏡盒開展手部及上肢訓(xùn)練，要求患者控制雙手同時進(jìn)行相同動作，觀察健側(cè)上肢鏡像時盡量活動患肢，將鏡像中健肢想象為患肢，通過鏡像提供的視覺反饋信息使其認(rèn)為自己可同時控制雙手。訓(xùn)練過程中，根據(jù)患者肢體功能情況為期制定不同動作任務(wù)，如拇指外展與內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)橈尺側(cè)偏、腕關(guān)節(jié)屈伸、前壁旋前及旋后、肘關(guān)節(jié)屈伸、翻書、打字、拿捏不同日常用品(杯子、勺子、筆、鑰匙、硬幣等)、抓取不同大小及不同形狀物體(圓柱體、球等)，15 min/次，1次/d，6次/周。2組均持續(xù)干預(yù)1個月。

1．4 觀察指標(biāo) (1)對比干預(yù)前后2組上肢功能評分變化情況；(2)對比干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評分變化情況；(3)對比干預(yù)前后2組日?；顒幽芰υu分變化情況。

1．5 評定標(biāo)準(zhǔn) (1)上肢功能評分依據(jù)FMA評分量表進(jìn)行評定，共66分，分值越高表明上肢功能越好；(2)前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力評分依據(jù)MAS評分量表進(jìn)行評定，分為0～6分，分值越低表明前臂旋前肌群與屈肘肌群肌張力越好；(3)日?；顒幽芰σ罁?jù)BI指數(shù)量表進(jìn)行評定，分值越高表明日常生活能力越強[6]。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后2組FMA評分對比 干預(yù)前2組FMA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組FMA評分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組FMA評分對比，分)

2．2 干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評分對比 干預(yù)前2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組各指標(biāo)評分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 干預(yù)前后2組BI評分對比 干預(yù)前2組BI評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組BI評分均較干預(yù)前改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 干預(yù)前后2組前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評分對比，分)

表3 干預(yù)前后2組BI評分對比，分)

3 討論

腦卒中發(fā)病后極易發(fā)生運動功能障礙，其中偏癱屬上運動神經(jīng)元損傷，主要是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損害，導(dǎo)致顱腦無法控制低級中樞調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而致使正常運動傳導(dǎo)及執(zhí)行能力被干擾[7]。腦卒中后修復(fù)神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)為其具有可塑性，即外界刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞時，大腦調(diào)節(jié)自身功能與結(jié)構(gòu)而作出對應(yīng)反應(yīng)的能力。早期康復(fù)訓(xùn)練為腦卒中患者單元治療的重要內(nèi)容之一，可有效促使神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系、神經(jīng)側(cè)支循環(huán)、肢體血液循環(huán)建立，進(jìn)而對大腦半球功能代償和功能重組產(chǎn)生促進(jìn)作用[8]。臨床多項研究[9-10]證實，通過實施早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善腦卒中后偏癱患者運動功能，并預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥，改善患者全身狀況，提高其生存質(zhì)量及日?；顒幽芰Α?/p>

鏡像視覺反饋療法作用機(jī)制：(1)視覺反饋有效性，視覺為知覺中重要部分，其重要性甚至可超過本體感覺、觸覺、高級中樞理性思維。當(dāng)個體查看鏡中一側(cè)肢體運動成像時，同側(cè)腦部肢體對應(yīng)運動皮層中M1區(qū)可被激活。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，反應(yīng)、適應(yīng)外界環(huán)境改變，神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能變化，且能持續(xù)一定時間，此類變化即為可塑性。而神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性主要是人體面對內(nèi)部環(huán)境或外部環(huán)境刺激時做出行為改變的一種能力。(3)活化鏡像神經(jīng)元，此類神經(jīng)元主要分布于腦島中葉、上顳葉溝、后頂葉區(qū)、額下回、頂下小葉、顳上溝等，通過激活此類區(qū)域中的鏡像神經(jīng)元，可對M1區(qū)運動記憶形成產(chǎn)生重要作用。

在該干預(yù)方式中，于患者矢狀面放置一個鏡盒或鏡子，使其能從鏡中觀察自己健側(cè)肢體，通過此方式給予患者一個假象，使其將鏡中成像想象為自己患肢運動情況。鏡像視覺反饋療法神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)為鏡像神經(jīng)元，人體中具有一種個體執(zhí)行某個動作或觀察他人執(zhí)行相同或類似動作時會興奮的神經(jīng)元，即鏡像神經(jīng)元。鏡像視覺反饋療法及其他和思維訓(xùn)練相關(guān)的干預(yù)措施均可能與鏡像神經(jīng)元活性具有密切相關(guān)性，鏡像神經(jīng)元即為折射自身或他人相關(guān)動機(jī)、行為意圖、判斷、動作特征的一種大腦鏡面。由本研究結(jié)果可知，干預(yù)后研究組FMA評分、前臂旋前肌群與屈肘肌群MAS評分、BI評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，有效佐證腦卒中后偏癱患者采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用鏡像視覺反饋療法具有可行性及有效性，可有效改善患者肢體功能，提高其日常活動能力。其主要原因可能是利用鏡像視覺反饋療法可通過患者視覺刺激和患肢運動等促使大量外界信息輸送至腦內(nèi)，同時有助于大腦運動沖擊傳出，并增強患側(cè)初級運動皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度，進(jìn)而活化鏡像神經(jīng)元，促使樹突與軸突發(fā)芽，提高突觸數(shù)量，重新建立神經(jīng)元間聯(lián)系，幫助大腦皮質(zhì)運動功能重組，最終發(fā)揮改善患者患側(cè)肢體運動功能的作用。但本研究具備一定不足之處：(1)觀察時間較短、樣本量選取較少，因此研究結(jié)果是否具有廣泛效力仍有待進(jìn)一步探討；(2)研究對象均為單側(cè)癱瘓，未能探討鏡像視覺反饋療法在腦卒中后雙側(cè)肢體癱瘓患者中是否能發(fā)揮相同干預(yù)效果，后期可利用電腦模擬成像技術(shù)對該內(nèi)容進(jìn)行驗證。

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(收稿2016-07-18)

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1673-5110(2017)03-0057-03