蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水的治療方法及可行性探討

王 玨

廣西來賓市人民醫(yī)院 來賓 546100

蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水的治療方法及可行性探討

王 玨

廣西來賓市人民醫(yī)院 來賓 546100

目的 探討動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水(未處理動脈瘤前急診行腦室外引流術(shù))治療的方法及可行性。方法 收集我院2005-04—2015-10收治的94例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水患者，其中47例入院后急診行腦積水外引流術(shù)，術(shù)后再行動脈瘤閉塞術(shù)為實驗組；47例先給予保守治療，待動脈瘤閉塞術(shù)治療后再行腦積水外引流術(shù)為對照組。結(jié)果 實驗組47例術(shù)后CT復(fù)查提示腦室縮小至正常，腦積水緩解，意識評分較入院時上升。全部病例于術(shù)后3 d行全腦血管造影術(shù)，1周內(nèi)行動脈瘤閉塞術(shù)治療。實驗組4例在動脈瘤治療前出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤再發(fā)出血，病情加重。實驗組術(shù)后1周內(nèi)動脈瘤再發(fā)破裂出血與文獻(xiàn)大宗病例報告的出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不增加破裂動脈瘤再出血風(fēng)險；與對照組比較，術(shù)后實驗組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%明顯低于對照組17.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后Barthel指數(shù)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后GOS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水，急診行腦室外引流術(shù)后再行動脈瘤治療安全可靠，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水；腦室外引流術(shù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生約占急性腦卒中的10%，屬于臨床中一種非常嚴(yán)重的疾病[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示我國年發(fā)病率2.0/10萬人[2]。導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因包含顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、顱底異常血管網(wǎng)病等[3]。因動脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血還會出現(xiàn)其他并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是腦血管痙攣和腦積水。腦積水會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能的缺損和神經(jīng)功能損害，不利于預(yù)后康復(fù)，且急性腦積水致顱內(nèi)高壓，甚至誘發(fā)腦疝，危及患者生命。因此，本文分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水采用腦室外引流術(shù)的方法及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2005-04—2010-03動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水患者47例為對照組，收集我院2005-04—2015-10 47例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水患者為實驗組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時顱腦CT檢查為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性腦積水[4]；(2)入院后經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤出血；(3)簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)動脈瘤診斷不明確者[5]；(2)合并與責(zé)任動脈瘤無關(guān)的腦內(nèi)血腫；(3)患者因伴嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致預(yù)計生存時間不足1 a[6]；(4)動脈瘤治療前患者已出現(xiàn)腦疝，被迫需要接受急診開顱去骨瓣減壓術(shù)或腦室外引流術(shù)。實驗組男26例，女21例；年齡17～73(60.14±3.78)歲；其中后交通動脈瘤19例，前交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤9例，大腦后動脈瘤3例，小腦后下動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤2例。對照組男29例，女18例；年齡19～76(61.22±3.91)歲；后交通動脈瘤21例，前交通動脈瘤13例，大腦中動脈瘤8例，大腦后動脈瘤2例，小腦后下動脈瘤1例，基底動脈頂端動脈瘤2例。2組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1．2 方法 2組入院后立即完善相關(guān)檢查，在此基礎(chǔ)上對照組采用動脈瘤閉塞治療前，常規(guī)方案治療，予以鎮(zhèn)靜、止血、藥物脫水降顱壓、控制血壓、通便、預(yù)防腦血管痙攣等，腦積水排除梗阻性引起的患者予以腰穿緩慢釋放腦脊液(20～30 mL/次)，腰穿頻率(1～2次/d)。全部患者于3 d內(nèi)行全腦血管造影術(shù)，1周內(nèi)行動脈瘤閉塞術(shù)治療。術(shù)后腦積水未緩解者行腦室穿刺外引流術(shù)，持續(xù)引流腦脊液，繼續(xù)同前用藥。

實驗組入院后按腦室額角穿刺術(shù)常規(guī)治療，急診行單側(cè)腦室穿刺置管，置入美敦力腦室引流裝置，持續(xù)引流血性腦脊液。引流袋高度保持高于腦室10～15 cm，控制腦脊液引流量(100～150 mL/24 h)。術(shù)后予以鎮(zhèn)靜、止血、通便、控制血壓、預(yù)防腦血管痙攣、適當(dāng)脫水降顱壓、營養(yǎng)保護(hù)腦神經(jīng)用藥。術(shù)后3 d內(nèi)行全腦血管造影術(shù)，1周內(nèi)行動脈瘤閉塞術(shù)治療。術(shù)后治療用藥同對照組。術(shù)后隨訪1～12個月。

1．3 觀察指標(biāo) Barthel指數(shù)評分≥60分：輕度功能障礙，能夠完成部分日?；顒?，需要一定幫助；59～41分：中度功能障礙，需要極大幫助才能夠完成日常生活活動；≤40分：重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能夠完成或需要人照顧。隨訪結(jié)果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評估，1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷狀態(tài)，大腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)；3分：重度殘疾，即意識清醒，殘疾生活不能自理；4分：輕度缺陷殘疾但可以獨立生活，能在保護(hù)下參加工作；5分：恢復(fù)良好，身體恢復(fù)，正常工作和生活。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 2組Barthel指數(shù)評分情況比較 2組治療前Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組GOS評分比較 2組治療前GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組Barthel指數(shù)評分比較

表2 2組GOS評分比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

3 討論

急性腦積水一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血3 d內(nèi)[7]。動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)、腦池會形成大量血塊，一方面導(dǎo)致各個腦室系統(tǒng)循環(huán)通路受阻，另一方面血液覆蓋蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致阻塞，進(jìn)而影響到整個腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液循環(huán)通暢，臨床癥狀為意識改變、顱內(nèi)壓增高等[8]，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、眼球運動障礙等癥狀。本研究先急診行腦室外引流術(shù)，其目的是通過釋放腦脊液從而減少顱內(nèi)容物體積[9]，降低顱內(nèi)高壓，有效預(yù)防腦疝的發(fā)生，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，也能改善患者最終預(yù)后，同時有利于擇期選擇開顱動脈瘤夾閉患者術(shù)中經(jīng)過持續(xù)釋放腦脊液，減輕術(shù)中對腦組織的牽拉性損傷，將動脈瘤的位置更好顯露出來，術(shù)后持續(xù)引流血性腦脊液和腦室內(nèi)積血，很大程度上能夠改善患者病情[10]，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。特別是基層醫(yī)院，由于條件所限或患方原因，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常無法急診行動脈瘤治療，解除動脈瘤再發(fā)破裂出血風(fēng)險。如動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水，腦積水不急診解除，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，有誘發(fā)腦疝風(fēng)險[11]，加重病情，甚至危及患者生命。本研究結(jié)果顯示，大宗病例報告破裂動脈瘤1周內(nèi)再發(fā)出血率約10%[12]，實驗組動脈瘤再發(fā)破裂出血發(fā)生率與大宗病例報告出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不增加破裂動脈瘤再出血風(fēng)險。但2組治療前Barthel指數(shù)評分、GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后實驗組Barthel指數(shù)評分、GOS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水，在大型三甲醫(yī)院急診行動脈瘤閉塞術(shù)再加腦室外引流術(shù)是最佳方案，能降低動脈瘤再發(fā)出血的可能性及引流血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，緩解腦積水。但基層醫(yī)院因各方面原因，無法急診行動脈瘤閉塞治療，故面對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水患者，可以選擇在急性行腦室外引流術(shù)之后再擇期盡快行動脈瘤閉塞治療，該治療方案安全，未增加動脈瘤再破裂出血風(fēng)險，同時能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者愈合，值得條件受限的基層醫(yī)院作為臨床參考。

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(收稿2016-08-10)

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1673-5110(2017)03-0043-03