慢性硬膜下血腫患者D-二聚體檢測的意義及氨甲苯酸術(shù)中沖洗血腫腔對其復(fù)發(fā)的影響

王曉東 丁趙琦 金振萼 金詩敏 王曉平 袁 堅(jiān)

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201800

慢性硬膜下血腫患者D-二聚體檢測的意義及氨甲苯酸術(shù)中沖洗血腫腔對其復(fù)發(fā)的影響

王曉東 丁趙琦 金振萼 金詩敏 王曉平 袁 堅(jiān)

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201800

目的 測定慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)患者外周血和血腫液中D-二聚體的含量，探討鉆孔引流術(shù)中應(yīng)用氨甲苯酸沖洗血腫腔對CSDH復(fù)發(fā)的影響。方法 將49例CSDH 患者隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組，測定外周靜脈血和血腫液中D-二聚體的含量，試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用氨甲苯酸沖洗血腫腔，對照組應(yīng)用生理鹽水沖洗血腫腔，術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較復(fù)發(fā)率。結(jié)果 (1)2組外周血和血腫液中D-二聚體含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)CSDH患者自身對照，血腫液中D-二聚體含量較外周血明顯升高(P<0.01)。(3)試驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 CSDH患者血腫液中D-二聚體含量增高可能與其發(fā)病有關(guān)。氨甲苯酸可抑制纖溶亢進(jìn)，術(shù)中沖洗血腫腔可降低CSDH的復(fù)發(fā)。

慢性硬膜下血腫；D-二聚體；氨甲苯酸；復(fù)發(fā)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科臨床常見的疾病之一，發(fā)病機(jī)制不明，多見于老年人，只有部分患者主訴既往有明確頭部外傷史。微創(chuàng)顱骨鉆孔引流是目前一種簡易有效的治療手段，但該病易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率9.2%～26.5%[1]和2.3%～33%[2]不等。本研究通過測定CSDH患者外周血和血腫液中D-二聚體的含量，分析其與CSDH發(fā)病的關(guān)系。通過對CSDH患者鉆孔引流術(shù)中血腫腔行氨甲苯酸沖洗，檢驗(yàn)是否可降低CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2013-11—2016-01在我院住院并手術(shù)的單側(cè)CSDH患者49例，均由頭顱CT明確診斷為CSDH，隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組28例，均為男性，年齡60～89(72.7±7.4)歲，血腫量(62.4±8.7)mL。對照組21例，均為男性，年齡62～88(73.0±7.3)歲，血腫量(64.2±9.1)mL。2組年齡、血腫量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 研究方法 測定患者鉆孔引流術(shù)前外周靜脈血和術(shù)中血腫液的D-二聚體含量。試驗(yàn)組術(shù)中先用生理鹽水沖洗血腫液至基本澄清后，再予氨甲苯酸沖洗置換，術(shù)后夾管3 h開放引流。對照組術(shù)中血腫腔只予生理鹽水沖洗，術(shù)后不予夾管直接開放引流。所有患者均在術(shù)后引流3 d后拔管。術(shù)后隨訪3個(gè)月并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2組外周靜脈血和血腫液中D-二聚體含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦陨韺φ?，血腫液中D-二聚體含量較外周血明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。隨訪術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率，試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.125，P=0.013)。見表2。

表1 2組外周血和血腫液D-二聚體含量對比

表2 2組復(fù)發(fā)情況比較 (n)

3 討論

CSDH的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，各種假說眾說紛紜，但都不能很好解釋其病理生理過程。近年隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯微鏡技術(shù)及分子生物學(xué)的發(fā)展，及對CSDH研究的不斷深入，局部炎癥、血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致CSDH發(fā)生發(fā)展的結(jié)論逐步被人們所接受[3]。Cecchini[4]認(rèn)為，CSDH的病理演變是由于硬腦膜蛛網(wǎng)膜界面的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的新生血管形成和纖溶系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)。血腫液中炎癥標(biāo)志物IL-6等明顯升高[5-6]，如果增加血腫液樣本的抗炎活性，則可降低CSDH的復(fù)發(fā)[6]。光鏡下可觀察到血腫外膜有大量新生的毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，電鏡下可見血腫外膜組織含大量成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管：部分毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常，可見損傷內(nèi)皮細(xì)胞，且毛細(xì)血管周圍常有紅細(xì)胞滲出，導(dǎo)致了CSDH的發(fā)生發(fā)展[3]。而循環(huán)內(nèi)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的下降影響到血管損傷修復(fù)[7]，凝血因子ⅩⅢ的缺乏[8]，VGEF、纖維蛋白原等變化對凝血功能的影響[9]，均與CSDH的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在CSDH患者血腫腔的含量較外周血明顯升高。D-二聚體是一種凝血酶與因子ⅩⅢ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用后的終末產(chǎn)物，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。D-二聚體的升高標(biāo)志著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感和特異指標(biāo)[10]。本研究中CSDH患者血腫液中的D-二聚體含量明顯升高，提示血腫腔內(nèi)局部存在明顯的纖溶亢進(jìn)過程，D-二聚體可能在CSDH的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[11]。針對血腫腔局部纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)，應(yīng)用止血藥物氨甲苯酸沖洗血腫腔對抗纖溶亢進(jìn)，可減少CSDH的復(fù)發(fā)。

氨甲苯酸是一種纖維蛋白溶解抑制藥物，立體構(gòu)型與賴氨酸相似，能競爭性抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用[12]。使用適應(yīng)證：適用于纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)所致出血；對一般慢性滲血效果較顯著，但對癌癥出血及創(chuàng)傷出血無止血作用；尚可用于鏈激酶或尿激酶過量引起的出血。使用注意事項(xiàng)：用量過大可促進(jìn)血栓形成，對有血栓形成傾向或有血栓栓塞史者禁用或慎用；腎功能不全者慎用。

我們對CSDH患者血腫腔給予氨甲苯酸沖洗，直接作用于慢性滲血部位，改善血腫腔局部的纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，操作簡便，避免了直接口服藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可減少CSDH患者鉆孔引流術(shù)后的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-07-26)

Significance of D-dimer in the patients with chronic subdural hematoma and the effect of the irrigation on the recurrence of the patients with chronic subdural hematoma

WangXiaodong，DingZhaoqi，JinZhen’e，JinShimin，WangXiaoping，YuanJian

DepartmentofNeurosurgery，JiadingDistrictCentralHospitalofShanghai，Shanghai201800，China

Objective To determine the content of D-dimer in peripheral blood and hematoma fluid of patients with chronic subdural hematoma，and to study the effect of the use of aminomethylbenzoic acid with irrigation treatment in burr hole drainage on the recurrence of CSDH．Methods Forty-nine patients with CSDH were randomly divided into experimental group and control group，the content of D-dimer in peripheral venous plasma and hematoma fluid was measured，and aminomethylbenzoic acid was used to irrigate hematoma cavity in the experiment group，while physiological saline was used to irrigate hematoma cavity in the control group，postoperative follow-up for 3 months and the recurrence rate was compared．Results There was no difference in the content of D-dimer in peripheral blood and hematoma fluid of two groups in the experimental group and control group(P>0.05)．Self control of CSDH patients，D-dimer in hematoma fluid increased significantly than that in peripheral blood(P<0.01)．The recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group(P<0.05)．Conclusion D-dimer may play an important role in the pathogenesis of CSDH．Aminomethylbenzoic acid can inhibit fibrinolysis and irrigating the hematoma cavity can reduce the recurrence of CSDH．

Chronic subdural hematoma；D-dimer；Aminomethylbenzoic acid；Recurrence

R651.1+5

A

1673-5110(2017)03-0024-02