CT引導(dǎo)立體定向抽吸術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血臨床研究

廖洪民 黃建軍 王 勇 胡 健

貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563003

CT引導(dǎo)立體定向抽吸術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血臨床研究

廖洪民 黃建軍 王 勇 胡 健

貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563003

目的 分析CT引導(dǎo)立體定向血腫抽吸術(shù)與內(nèi)科保守治療基底節(jié)區(qū)中等量出血的療效。方法 回顧性分析2014-01—2015-11我院收治的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血(出血量20～50 mL)患者58例，分為立體定向手術(shù)組(32例)和內(nèi)科治療組(26例)，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定2組治療前及治療后14、30 d的神經(jīng)功能缺損程度，并隨訪評估2組治療后90 d擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評分(GOS-E)。結(jié)果 立體定向手術(shù)組血腫完全清除24例(75%)，次全清除8例(25%)。手術(shù)組患者治療后14 d NIHSS評分低于內(nèi)科組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)組患者治療后30 d NIHSS評分低于內(nèi)科組(P<0.05)，且治療后90 d GOS-E評分高于內(nèi)科組(P<0.05)，2組發(fā)病后30 d內(nèi)病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CT引導(dǎo)立體定向抽吸術(shù)可較快清除幕上20～50 mL的腦內(nèi)血腫，手術(shù)安全有效且損傷小，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

立體定向抽吸術(shù)；保守治療；腦出血；基底節(jié)區(qū)

腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，病死率和致殘率居各類腦卒中的首位。目前，對于大多數(shù)自發(fā)性腦出血而言，手術(shù)治療的作用仍有爭議[1]。腦立體定向技術(shù)的應(yīng)用為腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治療開辟了新途徑，我院2014-01—2015-11采用CT引導(dǎo)立體定向抽吸術(shù)(CT-guided stereotactic aspiration，CTSA)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血32例，并與內(nèi)科保守治療的患者進(jìn)行療效對比分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

1．1．1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實(shí)幕上基底節(jié)區(qū)出血，未破入腦室或僅有少量腦室積血，無腦積水；②出血量20～50 mL，伴明顯神經(jīng)功能障礙，但患者病情相對平穩(wěn)，GCS≥9分，無腦疝；③有高血壓史或發(fā)病時血壓增高；④排除腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦腫瘤等繼發(fā)出血。

1．1．2 分組：共入選58例，其中立體定向手術(shù)組(手術(shù)組)32例，男25 例，女7例，年齡(58.69±7.35)歲，血腫量(35.69±8.12)mL，術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(19.41±3.44)分，發(fā)病至手術(shù)時間7～24 h 26例，25～48 h 5例，49～72 h 1例。內(nèi)科保守治療組(內(nèi)科組)26例，男19例，女7例，年齡(60.08±5.58)歲，血腫量(34.77±7.42)mL，治療前NIHSS評分(18.92±3.86)分。2組年齡、性別、出血量、治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 內(nèi)科組采用止血、藥物控制高血壓、脫水降顱壓、改善腦細(xì)胞代謝、防治并發(fā)癥、物理康復(fù)等綜合治療。手術(shù)組取坐位，頭皮局部麻醉，安裝腦立體定向頭架(深圳安科公司，ASA-602S型)，行頭部CT掃描，層厚3～5 mm，計(jì)算血腫總量并選擇血腫最大層面的血腫中心或偏后1～2 cm處為靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)X、Y、Z軸坐標(biāo)。依據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)值調(diào)整好導(dǎo)向器及穿刺角度，于額部或顳部作頭皮小切口，顱骨鉆細(xì)孔后探針刺破硬腦膜，將血腫穿刺針導(dǎo)入腦內(nèi)血腫，5 mL注射器緩慢低負(fù)壓抽吸血腫，遇血腫堅(jiān)韌不易抽出時改用血腫排空器碎吸，抽出血腫量達(dá)總量的60%～70%時停止抽吸，退出穿刺針或排空器，將帶有側(cè)孔的F12硅膠引流管前端置入血腫腔內(nèi)，觀察無活動性出血后縫合頭皮切口并固定引流管。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，依據(jù)殘留血腫量將3萬～5萬U尿激酶用生理鹽水3～4 mL稀釋后注入血腫腔，夾閉引流管2 h后開放，2次/d，定期復(fù)查CT，血腫清除量≥血腫總量的90%時拔除引流管，術(shù)后綜合治療同內(nèi)科組。

1．3 評價(jià)指標(biāo) (1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損程度，對比2組治療后14、30 d神經(jīng)功能缺損程度，同時觀察30 d內(nèi)病死率。(2)隨訪2組治療后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評分(GOS-E)，共分為8個等級：8分為恢復(fù)良好；7分為恢復(fù)良好，伴輕微身體和智力缺陷；6分為中等殘疾，恢復(fù)以前的工作，但需要一些調(diào)整；5分為中等殘疾，低水平的工作；4分為嚴(yán)重殘疾，依賴他人可以做一些日?；顒?；3分為嚴(yán)重殘疾，日?；顒油耆蕾囁?；2分為植物狀態(tài)；1分為死亡。

2 結(jié)果

2．1 血腫變化情況及病死率 手術(shù)組拔除引流管前復(fù)查CT提示血腫清除率均≥90%，周圍腦水腫輕微，其中血腫完全清除(>95%)24例(75%)，次全清除(90%～95%)8例(25%)；引流時間≤3 d 23例(71.9%)，4～5 d 8例(25.0%)，6～7 d 1例(3.1%)。無手術(shù)相關(guān)死亡及顱內(nèi)感染病例；再出血1例(3.1%)，該患者在術(shù)后第3天再次復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)少量再出血，推測與血壓未平穩(wěn)控制有關(guān)。內(nèi)科治療組血腫吸收緩慢，治療2～3周后血腫均有不同程度吸收且有明顯腦水腫。發(fā)病30 d內(nèi)手術(shù)組死亡1例(3.1%)，內(nèi)科組死亡5例(19.2%)，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.012，P=0.045)。

2．2 神經(jīng)功能缺損評分及預(yù)后評價(jià) 見表1。手術(shù)組治療后14 d的NIHSS評分低于內(nèi)科組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)組治療后30 d NIHSS評分明顯低于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后90 d通過門診或電話隨訪，手術(shù)組患者GOS-E評分高于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組治療前后NIHSS評分及GOS-E

3 討論

有關(guān)外科治療腦出血的隨機(jī)對照研究至今仍無法證明手術(shù)療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，其原因之一可能是手術(shù)本身的損傷超過理論上清除血腫帶來的好處[2]。為減少開顱手術(shù)中腦損傷，微創(chuàng)治療腦出血成為近年臨床研究的熱點(diǎn)。CTSA是一種影像引導(dǎo)、精確定位的導(dǎo)管治療技術(shù)，是目前微創(chuàng)治療腦出血的主要手術(shù)方式之一，但其手術(shù)時機(jī)、適應(yīng)證和療效仍未達(dá)成共識。

文獻(xiàn)[3]報(bào)道，立體定向手術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位精確、局麻即可手術(shù)、高齡患者耐受性良好等優(yōu)點(diǎn)，對幕上中小量(15～40 mL)腦出血有良好的療效。國內(nèi)不少學(xué)者[4-5]將50 mL作為立體定向手術(shù)適應(yīng)證的上限值，出血量更大時建議開顱手術(shù)。Chi等[6]認(rèn)為出血量<80 mL的患者適合立體定向手術(shù)。本組手術(shù)患者出血量為20～50 mL，平均35.69 mL，在使用血腫排空器的情況下，術(shù)中均成功抽出大部分血腫。術(shù)后配合尿激酶局部溶凝治療，拔管時血腫清除率均達(dá)到90%以上，71.9%的患者術(shù)后引流時間未超過3 d，術(shù)后患者意識障礙改善較快、并發(fā)癥少、腦水腫輕。筆者體會CTSA是一種微創(chuàng)、安全、有效的血腫清除技術(shù)，結(jié)合尿激酶溶凝治療能較快地清除幕上20～50 mL的腦內(nèi)血腫。主要適用于病情相對穩(wěn)定、GCS評分≥9分、偏癱肢體肌力≤2級、幕上腦深部及重要功能區(qū)出血的患者。CTSA可在局部麻醉下手術(shù)，因此，不受年齡及慢性心肺疾病等限制，對不能耐受其他手術(shù)方式的患者是一種較好的治療選擇。CTSA的局限性在于術(shù)前諸多的技術(shù)環(huán)節(jié)需要一定時間且術(shù)中不能直視止血，因此不適合于腦疝、生命體征不穩(wěn)定或有活動性出血、病情進(jìn)展迅速的患者。

CTSA手術(shù)時機(jī)仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超早期(≤6 h)或早期手術(shù)(7～72 h)有利于改善患者神經(jīng)功能。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，血腫量20～50 mL、格拉斯哥昏迷評分9～12分、年齡50～69歲的患者，在出血后8 h內(nèi)手術(shù)治療預(yù)后較好[7]。但也有學(xué)者提出，超早期手術(shù)存在術(shù)中止血困難、易并發(fā)再出血而導(dǎo)致預(yù)后不良[8]。Brott等[9]研究發(fā)現(xiàn)，38%的腦出血患者在發(fā)病后24 h內(nèi)血腫增大，且70%的血腫增大發(fā)生在發(fā)病后3～4 h。Wu等[10]對不同時間點(diǎn)微創(chuàng)治療的腦出血患者進(jìn)行觀察后認(rèn)為，最適合微創(chuàng)治療的時間窗在出血后6～12 h內(nèi)。超早期血腫擴(kuò)大或再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而CTSA屬于穿刺手術(shù)，止血困難是其最大的技術(shù)缺陷，其手術(shù)時機(jī)應(yīng)有別于開放性直視手術(shù)。但考慮到血腫壓迫時間越長，腦組織不可逆損害越重，因此，適宜在平穩(wěn)度過超早期后進(jìn)行CTSA手術(shù)，在挽救神經(jīng)功能缺損的同時，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會降低[11]。本組除就診較晚的6例患者外，其余26例均在出血后7～24 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)中無再出血發(fā)生，術(shù)后僅1例因血壓控制不穩(wěn)定而發(fā)生少量再出血。

本研究顯示，治療14 d后2組NIHSS評分差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但立體定向手術(shù)組的評分值低于內(nèi)科組；治療30 d后NIHSS評分及90 d GOS-E評分比較，手術(shù)組均優(yōu)于內(nèi)科組，提示CTSA有助于改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于保守治療，但在術(shù)后早期，患者神經(jīng)功能缺損并未顯著改善，這可能與腦出血后腦損傷機(jī)制非常復(fù)雜有關(guān)，腦出血后腦損傷不是單純血腫壓迫所致，而是多種因素和機(jī)制共同作用的結(jié)果。早期行CTSA雖然消除了血腫占位效應(yīng)，使周圍受壓腦組織的低灌注狀態(tài)及代謝障礙得以改善；術(shù)后持續(xù)引流也減少了血腫自身成分及分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用和對血腦屏障的損害，但腦出血后炎癥反應(yīng)、基質(zhì)金屬蛋白酶釋放、補(bǔ)體系統(tǒng)激活等途徑仍可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，而后期手術(shù)組患者神經(jīng)功能有更好地改善，可能是CTSA減輕了上述因素導(dǎo)致的腦損傷，確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究闡明。

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(收稿2016-07-18)

CT guided stereotactic aspiration in the treatment of spontaneous hemorrhage in basal ganglia region：A clinical study

LiaoHongmin，HuangJianjun，WangYong，HuJian

DepartmentofNeurosurgery，GuizhouAerospaceHospital，Zunyi563003，China

Objective To compare the efficacy of CT guided stereotactic aspiration and conservative treatment of moderate-volume spontaneous basal ganglia hemorrhage．Methods Fifty-eight patients with moderate-volume basal ganglia hemorrhage(20-50mL)，from January 2014 to November 2015 in our hospital，according to different treatment methods，were divided into two groups：stereotactic surgery group(n=32) and conservative treatment group(n=26)．Neurologic impairment degree scores were assessed using NIHSS before treatment and 14 and 30 days after treatment．The Extended Glasgow Outcome Scale(GOS-E) scores at 90 days after treatment were assessed for comparing the outcome between the two groups．Results In stereotactic surgery group，hematoma completely removed in 24 cases(75%)，subtotal removal in 8 cases(25%)．The NIHSS scores in stereotactic surgery group at 14 days after treatment were lower than those in conservative treatment group，although the difference was not statistically significant(P>0.05)．The NIHSS scores in stereotactic surgery group at 30 days were significantly lower than those in conservative treatment group(P<0.05)．The GOS-E scores in stereotactic surgery group 90 days after treatment were significantly higher than those in conservative treatment group(P<0.05)．The mortality rate was different between the two groups within 30 days of ictus(P<0.05)．Conclusion CT-guided stereotactic aspiration is effective and safe，and minimally invasive，and can quickly remove the intracerebral hematoma with volume between 20mL to 50mL．The longterm efficacy of stereotactic aspiration is better than that of conservative treatment．

Stereotactic aspiration；Conservative treatment；Cerebral hemorrhage；Basal ganglia

中國航天科工集團(tuán)醫(yī)療衛(wèi)生基金課題(2014-LCYL-011)

R743.34

A

1673-5110(2017)03-0018-04