神經(jīng)內(nèi)鏡與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果對(duì)比

吳敬倫 羅江兵 余瑞鈿 趙鵬洲 楊本生

廣東江門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江門 529000

神經(jīng)內(nèi)鏡與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果對(duì)比

吳敬倫 羅江兵 余瑞鈿 趙鵬洲 楊本生

廣東江門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江門 529000

目的 對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡與開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血(HICH)的治療效果。方法 回顧性分析58例經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療(實(shí)驗(yàn)組)和68例經(jīng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療(對(duì)照組)的HICH患者，觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，采用Logistic回歸分析預(yù)后的影響因素。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(t=-15.126，P<0.001)，術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組(t=-9.591，P<0.001)，血腫清除率顯著高于對(duì)照組(t=2.289，P=0.024)，2組GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.843，P=0.028)，是否破入腦室為影響預(yù)后的因素(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447～1.245)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡在HICH中的治療效果優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)，雖受到是否破入腦室的影響，但值得臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)內(nèi)鏡；開(kāi)顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲人群，發(fā)病率男性略高于女性，冬春季易發(fā)[1]。由于高血壓常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，表現(xiàn)為小動(dòng)脈管壁上的玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，從而削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤[2-3]?；颊呖梢蚯榫w激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致[4]。而其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其他依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等[5]。

HICH病死率較高，患者預(yù)后也不佳，在治療方法上也存在諸多爭(zhēng)議，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)已在HICH的外科治療中應(yīng)用多年[6]，但其療效和適應(yīng)證仍是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一，尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究擬通過(guò)回顧性分析我院2005-11—2015-10收治的126例經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡或開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療的HICH患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式的效果，為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象 對(duì)我院神經(jīng)外科2005-11—2015-10收治的經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡或開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療的HICH患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明確高血壓史，并經(jīng)CT證實(shí)腦出血；(2)發(fā)病距入院時(shí)間≤48 h；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前死亡；(2)合并腦干出血、腦干功能障礙、動(dòng)靜脈畸形；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；(4)病歷資料不完整。共納入126例HICH患者，其中經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療58例(實(shí)驗(yàn)組)，經(jīng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療68例(對(duì)照組)，2組性別、年齡、臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組臨床資料比較

1．2 手術(shù)方式 2組均采用氣管內(nèi)全身麻醉，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需行心電監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[7]：選用德國(guó)STORZ公司和Zeppelin 30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡和相關(guān)監(jiān)視器械，并配備常規(guī)深部顯微手術(shù)器械和內(nèi)鏡專用手術(shù)器械。術(shù)前對(duì)患者行CT檢查，并據(jù)檢查結(jié)果選取距血腫中心最近處的顱骨內(nèi)板進(jìn)行鉆孔，在設(shè)計(jì)骨孔時(shí)，應(yīng)避開(kāi)皮質(zhì)重要功能區(qū)。確定鉆孔位置后，以骨孔作為中心取長(zhǎng)度為3～4 cm直切口，使用顱骨鉆取一直徑1 ～1.5 cm的骨孔。將硬膜切開(kāi)，對(duì)局部腦組織實(shí)施數(shù)毫米雙極電凝并稍微切開(kāi)。使用一次性腦穿刺套管根據(jù)CT提示實(shí)施穿刺，建立微創(chuàng)手術(shù)通道。之后術(shù)者經(jīng)由腦穿刺外套管在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行腦內(nèi)血腫直接清除，在血腫腔壁徹底止血后，通過(guò)腦穿刺套管將止血紗覆蓋于血腫腔壁。手術(shù)結(jié)束后，留置腔外引流管，并將明膠海綿填充于骨孔，對(duì)皮膚進(jìn)行縫合。術(shù)后3～14 d拔除血腫腔引流管，合并腦積水、腦室鑄型者，術(shù)前先進(jìn)行腦室外引流管留置。對(duì)照組患者實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)[7]：(1)幕下小腦出血者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合后顱窩血腫清除術(shù)，幕上腦出血者實(shí)施小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，若清除后患者仍存在嚴(yán)重腦腫脹，則實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)；(2)術(shù)后放置引流管，并對(duì)肌肉層和各層頭皮進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

1．3 觀察指標(biāo) 提取病歷中患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和血腫清除率(手術(shù)前后血腫體積減小值/術(shù)前血腫體積×100%)等指標(biāo)，并采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[8]對(duì)患者出院時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估(5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物狀態(tài)生存；1分：死亡)，同時(shí)分析并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況和預(yù)后比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(t=-15.126，P<0.001)，術(shù)中失血量顯著少于對(duì)照組(t=-9.591，P<0.001)，血腫清除率顯著高于對(duì)照組(t=2.289，P=0.024)，2組GOS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.843，P=0.028)。見(jiàn)表2。

2．2 預(yù)后影響因素分析 進(jìn)一步將預(yù)后分為有效(GOS評(píng)分4～5分)和無(wú)效(GOS評(píng)分1～3分)，并分別賦值0和1，為因變量，將年齡、性別、術(shù)前血壓、出血部位、術(shù)前出血量、是否破入腦室、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和血腫清除率作為自變量納入回歸方程，發(fā)現(xiàn)僅是否破入腦室為影響預(yù)后的因素(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447～1.245)，破入腦室與預(yù)后不良相關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)情況和預(yù)后比較

表3 預(yù)后影響因素分析

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科的常見(jiàn)急癥，嚴(yán)重威脅著人民群眾的生命安全，致死率和致殘率均較高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)承重負(fù)擔(dān)[9]。目前臨床認(rèn)為，當(dāng)預(yù)計(jì)出血量>30 mL時(shí)則應(yīng)早期行手術(shù)治療，從而達(dá)到清除血腫、解除周圍腦組織壓力、提高腦灌注壓等目的[10]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療該病癥的方法逐漸呈由開(kāi)顱手術(shù)向神經(jīng)內(nèi)鏡變化的趨勢(shì)，但也有部分學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)顱血腫清除術(shù)在HICH中仍具有神經(jīng)內(nèi)鏡不可替代的地位，特別是在血腫清除方面[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組較開(kāi)顱血腫清除術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中失血量顯著減少，血腫清除率顯著升高，且2組GOS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者的預(yù)后更好；此外，研究還發(fā)現(xiàn)，是否破入腦室為影響預(yù)后的因素，破入腦室與預(yù)后不良相關(guān)。

徐其嶺等[12]認(rèn)為，高血壓腦出血采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可提高臨床效果，縮短病程，對(duì)預(yù)后改善有非常重要的保障作用。徐守仕[7]、趙家鵬等[13]和周峰等[14]在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)院樣本的研究中也得到類似的結(jié)論，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療HICH中具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。但龔杰[15]將病例按照血腫≤40 mL或>40 mL分為2個(gè)區(qū)段，比較每個(gè)區(qū)段中內(nèi)鏡和開(kāi)顱2組病人的預(yù)后情況，結(jié)果認(rèn)為高血壓腦出血血腫≤40 mL者行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，療效滿意，而血腫>40 mL者，開(kāi)顱血腫清除術(shù)優(yōu)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。因此認(rèn)為，血腫大小可能對(duì)手術(shù)方式的選擇和療效具有一定影響。本研究進(jìn)一步分析了HICH手術(shù)療效的影響因素，但僅發(fā)現(xiàn)出血破入腦室對(duì)患者的預(yù)后影響較顯著，而術(shù)前出血量等其他指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系并不顯著。我們的結(jié)論與龔杰[15]認(rèn)為血腫大小影響手術(shù)療效的結(jié)論并不一致，同時(shí)也與王德江等[8]認(rèn)為的影響因素包括術(shù)前舒張壓、術(shù)前肌力等也不一致，考慮可能是分析方法的差異所致。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在HICH中的治療效果優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)，雖受到是否破入腦室的影響，但值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處為樣本量局限和回顧性分析設(shè)計(jì)，因此進(jìn)一步的研究希望能夠通過(guò)前瞻性分析納入更多樣本，按患者不同臨床特征分層更加深入對(duì)比分析兩種手術(shù)方式對(duì)于HICH的療效，以為臨床提供更加完整的數(shù)據(jù)參考。

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(收稿2016-08-05)

A comparison of efficacy of endoscopic management vs．craniotomic hematoma evacuation on hypertensive intracerebral hemorrhage

WuJinglun，LuoJiangbing，YuRuidian，ZhaoPengzhou，YangBensheng

DepartmentofNeurosurgery，JiangmenPeople’sHospital，Jiangmen529000，China

Objective To compare the efficacy of endoscopic management vs．craniotomic hematoma evacuation on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)．Methods A retrospective analysis of 126 patients with HICH，in which，58 were treated with endoscopic management(experimental group，EG)，and 68 were craniotomic hematoma evacuation(control group，CG)，Chi-Square andttests were used to compare the operative time，intraoperative blood loss，hematoma clearance and Glasgow outcome scale(GOS) between the two groups，then Logistic analysis was used to detect the affecting factors of the prognosis．Results Operative time was significantly shorter(t=-15.126，P<0.001)，intraoperative blood loss was significantly less(t=-9.591，P<0.001)，and hematoma was significantly higher(t=2.289，P=0.024)in EG than that in CG；the distribution of GOS between the two groups was significant difference(χ2=10.843，P=0.028)；whether or not broken into ventricles was a prognostic factor(P=0.045，OR=0.646，95%CI0.447-1.245).Conclusion Neuroendoscope is more efficacy than craniotomy in HICH，although affected by breaking into the ventricle，it is worthy for clinical application．

Neuroendoscope；Craniotomic hematoma evacuation；Hypertensive intracerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)03-0007-04