血乳酸水平應(yīng)用于ICU獲得性衰弱的早期預(yù)測(cè)

陳舟勻，張其霞，戴震宇，黃躍躍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，浙江溫州 325015）

·病 例 分 析·

血乳酸水平應(yīng)用于ICU獲得性衰弱的早期預(yù)測(cè)

陳舟勻，張其霞，戴震宇，黃躍躍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，浙江溫州 325015）

目的：探討剛?cè)胱CU患者的血乳酸水平能否作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的發(fā)生。方法：2013年7月至2015年11月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU經(jīng)篩選符合要求的患者共131例，其中62例列為ICU-AW組，69例列為非ICU-AW組。觀察記錄2組患者入科48 h內(nèi)的血乳酸水平，ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)。結(jié)果：ICU-AW組入科48 h內(nèi)的血乳酸水平、ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)均明顯高于非ICU-AW組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：危重患者血乳酸水平可以作為ICU-AW的預(yù)測(cè)值之一。

ICU獲得性衰弱；乳酸；預(yù)測(cè)；早期

ICU獲得性衰弱（intensivecareuntiacquiredweakness，ICU-AW）是入住ICU的患者因神經(jīng)肌肉功能紊亂而出現(xiàn)的脫機(jī)困難、軟癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮等一系列的臨床癥狀[1]出現(xiàn)在無(wú)明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中[2]。ICU-AW在ICU普遍存在，CONNOLLY等[3]和DEJONGHE等[4]研究發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)生ICU-AW的概率高達(dá)25%～50%。SHARSHAR等[5]和ALI等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病率和病死率的增加與ICU-AW的發(fā)生有關(guān)。目前，臨床基于肌無(wú)力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（medicalresearchcouncilscore，MRC-score）來(lái)診斷，又稱六點(diǎn)評(píng)分法?？偡止?0分，低于48分可診斷為ICU-AW。但是MRC-score測(cè)試需要較長(zhǎng)時(shí)間，并且醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，過(guò)程比較復(fù)雜[7-8]。查閱國(guó)外文獻(xiàn)[9]發(fā)現(xiàn)，高濃度的血乳酸、氨基糖苷類(lèi)、年齡可能可以作為ICU-AW的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究[10-12]發(fā)現(xiàn)因?yàn)榻M織缺氧引起的微循環(huán)障礙，使血乳酸水平增高，高濃度的血乳酸可能是ICU-AW的一個(gè)原因。本研究主要探討剛?cè)胱CU患者的血乳酸水平是否可以作為ICU-AW發(fā)生的預(yù)測(cè)值之一。

1 資料和方法

1.1 一般資料2013年7月至2015年11月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU經(jīng)篩選符合要求的患者共131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②機(jī)械通氣≥2d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾??；②心跳呼吸驟停；③不可好轉(zhuǎn)的疾病，預(yù)期6個(gè)月內(nèi)病死率≥50%；④顱腦疾病。符合要求的患者，在清醒并且注意力集中時(shí)經(jīng)過(guò)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)MRC-score測(cè)試，評(píng)分低于48分的患者列為ICU-AW組，評(píng)分在48～60分的患者列為非ICU-AW組。ICU-AW組62例，男30例，女32例，平均年齡（78±12）歲，其中43例使用呼吸機(jī)。非ICU-AW組69例，男32例，女37例，平均年齡（76±14）歲，其中45例使用呼吸機(jī)。2組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、性別、有無(wú)使用呼吸機(jī)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法根據(jù)患者的自身情況選擇合適的活動(dòng)方法，如床上被動(dòng)活動(dòng)、床邊坐立、坐床旁椅、床邊站立、協(xié)助行走等，均按早期活動(dòng)預(yù)防進(jìn)行護(hù)理。觀察并記錄2組患者入科后48h內(nèi)的血乳酸水平、ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者血乳酸水平ICU-AW組患者入科后48h血乳酸水平均明顯高于非ICU-AW組，2組血乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者住院情況ICU-AW組ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)明顯均多于非ICU-AW組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者入科48h血乳酸水平比較（±s，mmol/L）

表1 2組患者入科48h血乳酸水平比較（±s，mmol/L）

與非ICU-AW組比：aP＜0.05

組別例數(shù)0～8h8～24h24～48h非ICU-AW組621.91±0.611.96±0.591.96±0.73 ICU-AW組694.66±1.66a4.43±1.54a3.57±1.36a

表2 2組患者ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)比較（±s，d）

表2 2組患者ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)比較（±s，d）

與非ICU-AW組比：aP＜0.05

組別例數(shù)ICU天數(shù)住院總天數(shù)非ICU-AW組627.9±2.411.0±2.9 ICU-AW組6912.0±5.3a13.5±5.3a

3 討論

MARSHALL等[11]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)格臥床的健康成人而言，肌肉每天降低1%，而多功能衰竭患者，會(huì)使肌肉快速而顯著的流失，7d內(nèi)達(dá)到15%[12-13]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[14-16]發(fā)現(xiàn)，ICU-AW患者入科后第2天可以觀察到肌肉和神經(jīng)興奮性的下降，此刻開(kāi)始治療可能更有效，因?yàn)橛^察到的異?？赡芤廊皇强赡娴?。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是非常重要的，臨床醫(yī)師可以及時(shí)選擇合適的鍛煉形式幫助患者減少肌肉的流失[17]。在神經(jīng)和肌肉損傷發(fā)生之前，早期預(yù)測(cè)可爭(zhēng)取早期治療，被認(rèn)為可能是增加治療效果的一個(gè)方法[18]。

MRC-score方法作為診斷ICU-AW已經(jīng)有很多年了[4，7]，但是只有在患者清醒并且注意力集中時(shí)，MRC-score方法才可以作為一個(gè)可靠的評(píng)估方法，而在大多數(shù)重癥患者中，MRC-score方法是不能在發(fā)病的早期進(jìn)行的[18-19]，因此早期預(yù)測(cè)ICU-AW的發(fā)生是很有意義的。

患者入科后經(jīng)過(guò)一定的治療，血乳酸水平逐漸下降。入科后，患者48h血乳酸水平比較中，ICU-AW組血乳酸水平均明顯高于非ICU-AW組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)值來(lái)預(yù)測(cè)ICU-AW的發(fā)生，由于數(shù)據(jù)較少，且相關(guān)報(bào)道也很少，還需要在臨床上進(jìn)一步研究來(lái)確定預(yù)測(cè)發(fā)生ICU-AW的乳酸Cut-off值（臨界值）。ICU-AW患者ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)明顯多于非ICU-AW組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICU-AW患者的生活質(zhì)量變差，而且增加患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)。而早期預(yù)測(cè)可以繞過(guò)肌力評(píng)價(jià)方法，在急救護(hù)理中有很好的利用價(jià)值。

目前ICU-AW仍然沒(méi)有有效的治療手段，主要靠早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。早期注射免疫球蛋白并沒(méi)有阻止ICU-AW的發(fā)生[20]，其他藥物，如褪黑素、催產(chǎn)素、消炎痛和亮抑酶肽只有在動(dòng)物模型上進(jìn)行的研究，仍然需要臨床研究證實(shí)藥物的療效[21-22]。在我國(guó)對(duì)于ICU-AW的研究非常少，國(guó)內(nèi)患者多，醫(yī)務(wù)人員工作量大，如何有效地預(yù)防ICU-AW的發(fā)生任重而道遠(yuǎn)，預(yù)測(cè)ICU-AW的發(fā)生可以有效地減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。

[1] SCHEFOLD J C, BIERBRAUER J, WEBER-CARSTENS S. Intensive care unti-acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2010, 1(2)∶ 147-157.

[2] 沈林霞, 鄭亞安. ICU-獲得性神經(jīng)肌肉障礙[J]. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 2009, 6(2): 104-107.

[3] CONNOLLY B A, JONES G D, CURTIS A A, et al. Clinical predictive value of manual muscle strength testing during critical illness∶ an observational cohort study[J]. Crit Care, 2013, 17(5)∶ 229.

[4] DE JONGHE B, SHARSHAR T, LEFAUCHEUR J P, et al. Paresis acquired in the intensive care unit∶ a prospective multicenter study[J]. JAMA, 2002, 288(22)∶ 2859-2867.

[5] SHARSHAR T, BASTUJI-GARIN S, STEVENS R D, et al. Presence and severity of intensive care unit-acquired paresis at time of awakening are associated with increased intensive care unit and hospital mortality[J]. Crit Care Med, 2009, 37(12)∶ 3047-3053.

[6] ALI N A, O BRIEN J M, HOFFMANN S P, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178(3)∶ 261-268.

[7] ELLIOTT D, DENEHY L, BERNEY S, et al. Assessing physical function and activity for survivors of a critical illness∶ a review of instruments[J]. Aust Crit Care, 2011, 24(3)∶155-166.

[8] CIESLA N, DINGLAS V, FAN E, et al. Manual muscle testing∶ a method of measuring extremity muscle strength applied to critically ill patients[J]. J Vis Exp, 2011, 12(50)∶2632-2636.

[9] WIESKE L, WITTEVEEN E, VERHAMME C, et al. Early prediction of intensive care unit–acquired weakness using easily available parameters∶ a prospective observational study[J]. PLoS One, 2015, 9(10)∶ 299-307.

[10] BOLTON C F. Neuromuscular manifestations of critical illness[J]. Muscle Nerve, 2005, 32(2)∶ 140-163.

[11] MARSHALL J C. Infammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome[J]. Crit Care Med, 2001, 29(7)∶ 99-106.

[12] PUTHUCHEARY Z A, RAWAL J, MCPHAIL M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness[J]. JAMA, 2013, 310 (15)∶1591-1600.

[13] LATRONICO N, BOLTON C F. Critical illness polyneuropathy and myopathy∶ a major cause of muscle weakness and paralysis[J]. Lancet Neurol, 2011, 10(1)∶ 931-941.

[14] KHAN J, HARRISON T B, RICH M M, et al. Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis[J]. Neurology, 2006, 67(8)∶ 1421-1425.

[15] LATRONICO N, SHEHU I, GUARNERI B. Use of electrophysiologic testing[J]. Crit Care Med, 2009, 37(2)∶ 316-320.

[16] NOVAK K R, NARDELLI P, COPE T C, et al. Inactivation of sodium channels underlies reversible neuropathy during critical illness in rats[J]. J Clin Invest, 2009, 119(5)∶ 1150-1158.

[17] PUTHUCHEARY Z, HARRIDGE S, HART N. Skeletal muscle dysfunction in critical care∶ wasting, weakness, and rehabilitation strategies[J]. Crit Care Med, 2010, 38(10)∶676-682.

[18] HOUGH C L, LIEU B K, CALDWELL E S. Manual muscle strength testing of critically ill patients∶ feasibility and interobserver agreement[J]. Crit Care, 2011, 15(1)∶ 43-49.

[19] VANPEE G, HERMANS G, SEGERS J, et al. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients∶ a systematic review[J]. Crit Care Med, 2014, 42(3)∶ 701-711.

[20] BRUNNER R, RINNER W, HABERLER C, et al. Early treatment with IgM-enriched intravenous immunoglobulin does not mitigate critical illness polyneuropathy and/or myopathy in patients with multiple organ failure and SIRS/sepsis∶ a prospective, randomized, placebo-controlled, doubleblinded trial[J]. Crit Care, 2013, 17(5)∶ R213.

[21] ERBAS O, YENIEL A O, AKDEMIR A, et al. The benefcial effects of levetiracetam on polyneuropathy in the early stage of sepsis in rats∶ electrophysiological and biochemical evidence[J]. J Invest Surg , 2013, 26(6)∶ 312-318.

[22] ERBAS O, ERGENOGLU A M, AKDEMIR A, et al. Comparison of melatonin and oxytocin in the prevention of critical illness polyneuropathy in rats with experimentally induced sepsis[J]. J Surg Res, 2013, 183(1)∶ 313-320.

（本文編輯：吳昔昔）

R472

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.016

2016-01-13

陳舟勻（1985-），女，浙江溫州人，護(hù)師。