麗水市出生缺陷影響因素的病例對照研究

張亞麗，藍菊紅，呂卓超，肖麗華

（1.麗水市中心醫(yī)院新生兒科，浙江麗水 323000；2.麗水市婦幼保健院保健部，浙江麗水 323000）

·臨 床 經(jīng) 驗·

麗水市出生缺陷影響因素的病例對照研究

張亞麗1，藍菊紅1，呂卓超1，肖麗華2

（1.麗水市中心醫(yī)院新生兒科，浙江麗水 323000；2.麗水市婦幼保健院保健部，浙江麗水 323000）

目的：探討麗水市出生缺陷（BD）的影響因素，為BD干預提供科學依據(jù)。方法：采用1:3配對病例對照研究，對2013年10月1日-2015年9月30日麗水市8家BD監(jiān)測醫(yī)院出生的妊娠滿28周至出生后7 d診斷的601例BD患兒的產(chǎn)婦、1 803例正常新生兒的產(chǎn)婦進行回顧性調(diào)查，采用多因素logistic回歸分析篩選BD的危險因素。結(jié)果：麗水市2年來平均BD發(fā)生率為2.979%，前5位BD依次為先天性心臟病、多指/趾、總唇裂（包括唇裂、腭裂及唇裂并腭裂）、并指/趾、小/無耳。對單因素logistic回歸分析可能引起B(yǎng)D有統(tǒng)計學意義的因素再進行多因素logistic回歸分析顯示，母親年齡（OR=3.752，95%CI：1.247-11.293，P=0.019）、孕早期健康情況（OR=2.997，95%CI：1.084-8.287，P=0.034）、孕期吸煙或被動吸煙（OR=2.205，95%CI：1.088～4.470，P=0.028）、孕期接觸有害物質(zhì)（OR=3.582，95%CI：2.071-4.983，P=0.047）及孕期化妝、染指甲、染發(fā)（OR=3.659，95%CI：2.064-6.488，P＜0.001）是BD的危險因素。結(jié)論：母親年齡、孕早期健康情況、孕期吸煙或被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)及孕期化妝、染指甲、染發(fā)是麗水市BD的危險因素。

先天畸形；圍產(chǎn)期；病例對照研究；危險因素

出生缺陷（birthdefects，BD）是指嬰兒出生之前，在母體子宮內(nèi)就發(fā)生的發(fā)育異常以及存在于身體某些部位的畸形，包括形態(tài)異常、功能異常、先天智力低下、代謝方面的異常。BD是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，也是造成兒童殘疾的重要原因，對個人、家庭和社會產(chǎn)生嚴重的影響。全世界每年有790萬BD患兒，約占出生人口的6.0%[1]。我國的BD發(fā)生率為5.6%，每年新增BD約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的BD約25萬例[2]。隨著社會發(fā)展，影響B(tài)D的環(huán)境和社會因素增多，育齡婦女有害物質(zhì)暴露增加，BD發(fā)生率呈逐年上升趨勢，BD影響因素研究受到廣泛關注。本研究選取麗水市BD患兒及其母親和健康新生兒及其母親進行病例對照分析，探討本地區(qū)BD相關危險因素，為BD的病因干預提供科學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料對2013年10月1日-2015年9月30日在麗水市8家BD監(jiān)測醫(yī)院出生的新生兒進行回顧性調(diào)查，其母親戶籍及常住地均為麗水市的妊娠滿28周至出生后7d診斷的601例BD患兒作為病例組（包括活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，排除孕28周后計劃外引產(chǎn)者），均為漢族。根據(jù)《中國出生缺陷監(jiān)測方案》中23類BD的定義、特征、診斷標準進行診斷，疾病分類按照國際疾病分類標準編碼（ICD-10）進行分類。按照1:3配對的方法根據(jù)匹配條件隨機選擇1803例正常新生兒及其母親作為對照組，匹配條件：①與病例組BD患兒出生時間相差不超過1周；②與病例組在同一行政區(qū)。

1.2 方法按照參考文獻[3]自行設計調(diào)查表，對圍產(chǎn)兒及其母親進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容：①圍產(chǎn)兒資料，包括出生日期、胎齡、出生體質(zhì)量、性別、BD類型等；②母親資料，包括一般情況（民族、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、戶籍類型、孕產(chǎn)次、是否有先天性疾病史等），孕早期健康情況（是否有患病史，包括發(fā)熱、病毒感染及其它疾病等），孕期運動情況（包括是否堅持運動及運動時間），孕期營養(yǎng)情況（包括是否經(jīng)常攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及蔬菜水果）、孕期藥物服用史（包括感冒藥、抗生素、鎮(zhèn)靜藥、避孕藥等服藥情況），孕期是否吸煙或被動吸煙，孕期是否飲酒，孕期是否接觸有害物質(zhì)（包括農(nóng)藥、射線等），孕期是否化妝、染指甲、染發(fā)，孕期并發(fā)癥（是否有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型）等。對主要項目進行賦值，變量賦值方法具體見表1。

表1 相關因素logistic回歸分析的變量賦值

1.3 質(zhì)量控制進行預調(diào)查，根據(jù)預調(diào)查反饋信息對調(diào)查量表進行修正和完善。正式調(diào)查前對參與調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓。嚴格按照病例組和對照組篩選標準確定研究對象。調(diào)查內(nèi)容均由調(diào)查人員在場協(xié)助被調(diào)查者完成，對可疑資料由調(diào)查人員進行再次詢問或講解后修正或補充。安排專人對每份調(diào)查表核實后，對數(shù)據(jù)進行雙人雙錄入。

1.4 統(tǒng)計學處理方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。病例組母親和對照組母親年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗；針對可能引起B(yǎng)D的因素先進行單因素logistic分析，對有統(tǒng)計學意義的因素，再進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 BD構(gòu)成比及發(fā)生率全市8家BD監(jiān)測醫(yī)院2013年10月1日-2015年9月30日住院分娩圍產(chǎn)兒20175例（活產(chǎn)20031例，死胎135例，死產(chǎn)9例），BD患兒601例，其中577例為單發(fā)畸形，24例為多發(fā)畸形，近2年平均BD發(fā)生率為2.979%。各類BD構(gòu)成比及發(fā)生率見表2。

2.2 母親人口社會學特征與BD的關系將母親年齡、母親文化程度、母親職業(yè)、家庭人均收入、戶籍類型、母親流產(chǎn)史、母親孕產(chǎn)史、母親先天性疾病史分別引入非條件logistic回歸模型進行單因素分析，結(jié)果顯示母親年齡、母親先天性疾病史與BD有顯著相關性（P＜0.05），其中病例組母親平均年齡為（29.4±3.5）歲，對照組母親平均年齡為（26.7±3.9）歲，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.576，P＜0.05），而母親文化程度、母親職業(yè)、家庭人均收入、戶籍類型、流產(chǎn)史、孕產(chǎn)史與BD無顯著相關性（P＞0.05）。見表3。

2.3 母親孕期情況與BD的關系將母親孕早期健康情況（是否患病），孕期運動情況，孕期營養(yǎng)情況（包括是否經(jīng)常攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及蔬菜水果），孕期藥物服用史，孕期吸煙或被動吸煙，孕期飲酒，孕期有害物質(zhì)接觸史（農(nóng)藥、射線等），孕期化妝、染指甲、染發(fā)史及孕期并發(fā)癥分別引入非條件logistic回歸模型進行單因素分析，結(jié)果顯示有6個影響因素在病例組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，孕期運動情況為保護因素，孕早期健康情況、孕期服藥、孕期吸煙或被動吸煙、孕期有害物質(zhì)接觸史及孕期化妝、染指甲、染發(fā)為危險因素，而孕期營養(yǎng)情況、孕期飲酒及孕期并發(fā)癥與BD無顯著相關性（P＞0.05）。見表4。

表2 各類BD構(gòu)成比及發(fā)生率

2.4 BD影響因素的多因素logistic回歸分析將單因素分析中有顯著性意義的因素進行多因素logistic回歸分析，即將母親年齡、母親先天性疾病史、孕期運動情況、孕早期健康情況、孕期服藥、孕期吸煙或被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)及孕期化妝、染指甲、染發(fā)引入多因素logistic回歸分析，用前進法逐步分析，最后進入回歸模型的是：母親年齡、孕早期健康情況、孕期吸煙或被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)及孕期化妝、染指甲、染發(fā)。見表5。

表3 人口社會學特征與BD關系的單因素分析（n=601）

表4 母親孕期情況與BD關系的單因素分析（n=601）

表5 BD影響因素的多因素logistic回歸分析（n=601）

3 討論

《中國出生缺陷防治報告（2012）》中提到目前我國BD發(fā)生率為5.6%左右，2011年全國居前5位的BD依次為先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂、腦積水及馬蹄內(nèi)翻[2]。本研究2年來共監(jiān)測圍產(chǎn)兒20175例，同期麗水市出生圍產(chǎn)兒57348例，監(jiān)測人口占總出生人口的35.18%，說明監(jiān)測資料具有可信性，同期共監(jiān)測BD患兒601例，BD發(fā)生率為2.979%，低于世界及全國平均水平，原因可能為我市BD工作建立了嚴格的三級預防措施，增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷等項目在BD預防工作中已取得明顯成效，同時本地區(qū)素有“秀山麗水、養(yǎng)生福地”之稱，居住環(huán)境適于胎兒健康發(fā)育。本組BD前3位與全國發(fā)病順位一致，后2位與全國順位不同。

本研究采用1:3病例對照的單因素和多因素logistic回歸分析對圍產(chǎn)兒BD的影響因素進行了篩選，結(jié)果顯示，母親年齡、孕早期健康情況、孕期吸煙或被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)及孕期化妝、染指甲、染發(fā)5個因素是BD的危險因素。病例組母親的平均年齡明顯高于對照組。CAO等[4]發(fā)現(xiàn)大于35歲母親組BD發(fā)生率明顯高于小于35歲組，美國一項歷時10年的研究[5]亦發(fā)現(xiàn)母親年齡為BD的危險因素，母親年齡大于40歲，房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、食管閉鎖、顱縫早閉、尿道下裂等BD發(fā)生率明顯升高，而LUO等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)母親年齡與先天性心臟病、多指/趾、唇/腭裂顯著相關。目前母親年齡對BD影響的具體機制尚未完全明了，除了與隨著年齡的增長，卵子質(zhì)量下降有關外，可能與年齡相關的疾病，如高血壓、糖尿病等，增加了BD發(fā)生的可能[7]。

孕期感冒和發(fā)熱與BD關系的研究可以追溯到上世紀初。1918年，世界流行性感冒爆發(fā)后，一位產(chǎn)科醫(yī)師注意到在她所工作的診所分娩的畸形兒數(shù)量明顯增多，而這些生育畸形兒的婦女絕大多數(shù)孕期得過流感[8]。WANG等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，母親孕早期發(fā)熱或感冒，子代患唇腭裂的風險增加2.34倍。BOTTO等[10]報道孕早期發(fā)生高熱，其嬰兒發(fā)生先天性心臟病的風險會增加1倍，國內(nèi)也有報道發(fā)現(xiàn)孕期感冒發(fā)熱（體溫＞38℃）是先天性心臟病的危險因素[11]。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，孕早期感染風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒及微小病毒B19等與圍產(chǎn)兒先天性心臟病的發(fā)生有關。

有報道[13]顯示母親圍產(chǎn)期被動吸煙能增加先天性心臟病的發(fā)生風險。而PEI等[14]研究發(fā)現(xiàn)，孕期吸煙或被動吸煙，胎兒眼、耳、面部、頸部、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)均易發(fā)生BD。本研究提示，母親孕期吸煙或被動吸煙為BD的危險因素，煙中的有害物質(zhì)被母親吸收后，通過損傷子宮胎盤結(jié)構(gòu)功能而影響胚胎的發(fā)育，或通過胎盤屏障直接損害胎兒。

本研究中調(diào)查的孕期接觸的有害物質(zhì)主要是農(nóng)藥、射線等。接觸農(nóng)藥途經(jīng)主要是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程，可能與農(nóng)村育齡婦女保健知識缺乏或各種條件限制，不注意勞動及生活環(huán)境對健康的影響有關。致畸性農(nóng)藥類物質(zhì)包括有機磷、有機氯及有機汞等，其中敵枯雙、普特丹、2，4，5三氯苯氧乙酸、有機汞農(nóng)藥及有機氯農(nóng)藥具有強烈致畸作用[15]。接觸射線主要是孕早期未知懷孕情況下的放射線接觸、孕期甲狀腺疾病接受放射治療及平均每日用電腦時間超過4h以上。臨床用輻射閾值0.1Gy碘131對有甲狀腺功能亢進的育齡婦女治療時，在胎兒甲狀腺及器官開始形成時期可能導致胎兒甲狀腺消融，出生后生長遲緩而導致智力低下[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)孕期化妝、染指甲、染發(fā)為BD的危險因素。某些化妝品中含有砷、鉛、汞等有毒物質(zhì)，多數(shù)染發(fā)劑也含有鉛，這些重金屬被母親的皮膚、黏膜及頭發(fā)吸收后，可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，直接影響胎兒發(fā)育，導致畸形發(fā)生。染發(fā)劑內(nèi)還含有苯二胺等物質(zhì)，它們通過發(fā)根、頭皮進人體循環(huán)，在人體內(nèi)蓄積，達到一定量時，可影響人體正常的生理代謝，從而使孕婦的身體狀況下降，以致胎兒發(fā)生畸形。指甲油含有的鄰苯二甲酸酯、甲醛、丙酮等物質(zhì)，均為致畸物，孕期反復使用易導致BD，本組數(shù)據(jù)中，涂指甲油的孕母尿道下裂發(fā)生率較高。

本研究入選人群均為漢族，采用1:3病例對照研究，消除了民族、地域、出生時間、人口社會學特征影響后，采用logistic回歸分析BD的影響因素，初步得出上述結(jié)論，應該加強孕齡婦女孕前及孕期保健工作的宣教，做到適齡生育，避免吸煙或被動吸煙，避免接觸有害物質(zhì)，孕期減少使用電腦時間，盡量不化妝、染發(fā)及染指甲。

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（本文編輯：趙翠翠）

The case-control study of influencing factors for birth defects in Lishui

ZHANG Yali1, LAN Juhong1, LYU

Zhuochao1, XIAO Lihua2. 1.Department of Neonatal, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Health Care, Lishui Maternal and Child Health Care Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate the risk factors of birth defects in Lishui city, and to provide scientifc evidence for intervention.Methods:A 1∶3 case-control study was conducted, 601 mothers of infants with birth defects and 1803 controls were investigated retrospectively. Risk factors were analyzed by multivariate Logistic regression.Results:The incidence of birth defects was 29.79‰, the former fve types of birth defects were congenital heart disease, polydactyly, cleft lip, syndactyly and, microtia. Logistic regression showed that maternal age (OR=3.752, 95%CI∶ 1.247-11.293, P=0.019), the health condition in the frst trimester of pregnancy (OR= 2.997, 95%CI∶ 1.084-8.287, P=0.034), smoking or passive smoking during pregnancy (OR=2.205, 95%CI∶1.088-4.470, P=0.028), exposure to toxic factors during pregnancy (OR=3.582, 95%CI∶ 2.071-4.983, P=0.047), and face-painting, dying fingernails and dying hair in pregnancy (OR=3.659, 95%CI∶ 2.064-6.488, P＜0.001) were the risk factors.Conclusion:Maternal age, the health condition in the frst trimester of pregnancy, smoking or passive smoking during pregnancy, exposure to toxic factors in pregnancy, and face-painting, dying fngernails and dying the hair in pregnancy are the risk factors of birth defects.

congenital abnormalities; perinatal; case-control studies; risk factors

R714.7

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.012

2016-01-18

麗水市科技局公益性項目（2013JYZB26）。

張亞麗（1980-），女，山西長子人，主治醫(yī)師，碩士。

藍菊紅，主任醫(yī)師，Email：lanjh118@163.com。