妊娠與產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓的治療體會

許 托

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

妊娠和產(chǎn)褥期是女性體內(nèi)凝血、抗凝機制紊亂時期，高發(fā)下肢深靜脈血栓，不及時治療，會引發(fā)肺栓塞等疾病，危害母嬰健康[1]。本文對妊娠期、產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者臨床診斷和治療方法進行分析，選取廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院36例患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2014-05-2017-01間收治的妊娠期和產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者36例為本文研究對象。所有患者均自愿參與本項研究，根據(jù)下肢深靜脈血拴診斷和治療指南，所有患者均確診為下肢深靜脈血栓，且處于妊娠期或產(chǎn)褥期，排除妊娠期之前下肢發(fā)生過外傷等其他因素引發(fā)的下肢深靜脈血栓。研究對象年齡：21～42歲，其中8例大于33歲；20例處于妊娠期，其中12例妊娠期已經(jīng)超過28周；16例處于產(chǎn)褥期，其中10例為剖宮產(chǎn)術后；25例初產(chǎn)婦，11例經(jīng)產(chǎn)婦，5例妊娠次數(shù)超過2次；25例產(chǎn)檢不規(guī)律；體重53～98 kg，體質(zhì)指數(shù)20～33 kg/m2。影像學檢查發(fā)現(xiàn)，28例單側(cè)下肢深靜脈血栓，其中19例左下肢深靜脈血栓，其余為雙側(cè)下肢深靜脈血栓。血栓分布比例：26例髂外靜脈血栓、4例大隱靜脈血栓、15例腘靜脈血栓、18例股靜脈血栓。其他伴發(fā)癥狀：2例胎盤前置、3例糖尿病、1例肥胖、3例羊水過量、1例肺栓塞、1例圍生產(chǎn)期心臟病、3例既往血栓病史。

1.2 臨床診斷及病情分析

28例患者來院時主述患側(cè)肢體腫脹伴有疼痛，患者同時伴有疼痛下肢增粗超過1 cm、足背屈曲時腓腸肌疼痛加重[2]、股三角區(qū)壓痛、下肢活動受限、局部伴有針刺樣感覺時，高度懷疑為下肢深靜脈血拴栓塞，需立即進行其他輔助檢查確診。輔助檢查包括：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板含量、D-二聚體含量、下肢靜脈造影、彩色多普勒超聲等。由于彩色超聲是無創(chuàng)檢查，檢查時間短、檢查結果反饋快，是影像學檢查手段首選[3]。

36例研究對象來院就診或者復查時，采用彩色超聲多普勒和靜脈加壓超聲檢查，其中21例深靜脈造影提示深靜脈充盈受阻。所有患者住院間密切觀察病情變化和治療效果，臨床治療6 d后，重復檢查凝血四項、血小板含量、D-二聚體含量和影像學檢查。依據(jù)輔助檢查結果判斷患者患肢病情和康復情況。住院期間，5例伴有發(fā)熱、3例伴有胸痛、4例出現(xiàn)咯血和呼吸困難。胸痛、咯血和呼吸困難患者疑似肺栓塞，進行D-二聚體含量測定和胸部影像學檢查。

1.3 治療方案

所有研究對象確診后要求絕對臥床休息，患肢抬高30 cm放置，妊娠期患者不使用溶栓，產(chǎn)褥期患者使用抗凝、溶栓、消腫等治療，對于病情嚴重者使用尿激酶進行抗凝治療，尿激酶濃度20～50 萬IU，負荷量4000 IU/kg，患者治療方案根據(jù)患者病情進行調(diào)整。治療后期，患者使用彈力繃帶或彈力襪進行下肢鍛煉，出院時囑患者繼續(xù)穿彈力襪12個月以上，避免出現(xiàn)靜脈曲張等后遺癥。

2 結果

本研究36例研究對象中，有2例為妊娠早期下肢深靜脈血拴，采取終止妊娠，病情好轉(zhuǎn)，其余18例均分娩，未發(fā)生畸形兒、死胎。30例患者住院治療，住院時間7～31 d，每個療程為6 d，進行一次彩色超聲檢查，當患者短時間內(nèi)下肢疼痛加劇、出現(xiàn)咯血等癥狀時，進行靜脈造影，患者治療10～15 d時，患肢腫脹、疼痛癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，影像學結果提示患肢有側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生；7例伴發(fā)肺栓塞患者經(jīng)治療，胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀完全消失，D-二聚體含量顯著下降。治療中，3例產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓患者陰道出血量大停止溶栓?；颊叱鲈汉髧诙ㄆ诘结t(yī)院檢查或電話隨訪下肢靜脈曲張、色素沉著等癥狀。

3 討論

妊娠期、產(chǎn)褥期凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的改變利于改善分娩時出血癥狀，機體預防性止血。這種機體生理性的改變也打破了體內(nèi)凝血和抗凝血、血栓產(chǎn)生和抗血栓產(chǎn)生的平衡機制，是深靜脈血栓產(chǎn)生的誘因[4]。妊娠期間，母體凝血功能增強、抗凝血和纖溶系統(tǒng)功能下降，而且胎盤分泌的纖溶酶原激活劑抑制物進一步抑制妊娠后期的纖溶系統(tǒng)，妊娠期間一直保持高凝狀態(tài)，且延遲這種狀態(tài)到產(chǎn)后6周左右，然后體內(nèi)凝血、抗凝等機制逐漸恢復正常人水平[5]。

妊娠期、產(chǎn)褥期婦女身體處于特殊生理時期，血流動力學異常，發(fā)生下肢深靜脈血栓比例是其他人群的4倍[6]。本文研究對象中20例(55.55%)妊娠期，其中12例妊娠期超過28周；16例(44.44%)處于產(chǎn)褥期，其中10例是剖宮產(chǎn)。

預防下肢深靜脈血拴是降低妊娠期和產(chǎn)褥期出現(xiàn)該疾病的重要手段[7]。對產(chǎn)婦進行家族史、既往病史了解，對肥胖、高齡產(chǎn)婦、心臟病、伴有妊娠糖尿病、高血壓、胎盤前置等孕婦做好監(jiān)控凝血功能，按照孕婦體重指數(shù)調(diào)整和控制孕期體重，糾正妊娠并發(fā)癥，鼓勵孕婦增強運動量，避免長期臥床導致靜脈淤血。產(chǎn)婦分娩前評估胎兒和母體狀態(tài)，推薦陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

治療妊娠期和產(chǎn)褥期下肢深靜脈血拴患者時，要根據(jù)患者孕產(chǎn)史、是否哺乳、栓塞病情、是否并發(fā)肺栓塞等進行綜合評估后，制定治療方案，并根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。已經(jīng)確診的患者，排除藥物禁忌證，使用抗凝、溶栓治療方案，使用肝素、華法林等藥物。本文采取藥物抗凝、促溶治療后，所有患者均康復，未出現(xiàn)死亡病例，除2例早期妊娠患者終止妊娠外，其余分娩胎兒未發(fā)生死胎、畸形兒。目前手術治療去除靜脈栓塞沒有明確的循證醫(yī)學證據(jù)表明其優(yōu)于藥物抗凝、促凝治療。手術治療可用于急性髂股靜脈血栓。

如果患者已經(jīng)確診為急性下肢深靜脈血栓或者高度疑似，在排除禁忌證后必須快速選擇抗凝治療，使用肝素、低分子肝素、華法林等藥物，其中，肝素是一種半衰期長、皮下注射吸收率高的藥物，臨床應用廣泛。在分娩后12 h內(nèi)非持續(xù)性出血可以應用肝素抗凝，如果已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)麻痹癥狀，需要在分娩后24 h內(nèi)重新使用肝素。華法林和維生素K抑制劑能夠穿過羊水屏障，造成胎兒畸形、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良反應，所以在妊娠早期6個月內(nèi)禁止使用，因為華法林和維生素K抑制劑不能進入乳汁，不會影響哺乳，所以產(chǎn)褥期患者可以使用。

現(xiàn)階段，臨床治療妊娠期下肢深靜脈血拴臨床經(jīng)驗較豐富，在疾病早期溶栓能夠快速溶解血栓，有效緩解靜脈瓣功能損傷，特別是對于血流動力學嚴重異常、肺栓塞的患者。產(chǎn)褥期發(fā)生下肢深靜脈血拴時，可以采取抗凝治療結合溶栓治療[8-9]。

綜上所述，妊娠期、產(chǎn)褥期婦女要做好監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)和確診下肢深靜脈血拴，盡快開展合適的治療方案，對于改善母嬰健康、挽救產(chǎn)婦生命安全有重要作用。

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