卵巢低反應(yīng)研究進(jìn)展

楊茜，臘曉琳，黨鑫

·綜 述·

卵巢低反應(yīng)研究進(jìn)展

楊茜，臘曉琳，黨鑫

卵巢低反應(yīng)； 生殖助孕； 促排卵

據(jù)有關(guān)報道顯示，隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的快速發(fā)展，臨床工作者越來越重視患者的個體化治療方案，但是卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)的患者，IVF(in vitro fertilization)治療的成功和有效的超促排卵緊密相聯(lián)。由于卵巢的低反應(yīng)可導(dǎo)致每治療周期的獲卵數(shù)少、MII(Metaphase II)卵少、卵裂率、卵子成熟率、囊胚形成率、受精率，優(yōu)質(zhì)胚胎率均較低，周期取消率升高，可移植胚胎少，胚胎著床率低，最終結(jié)局是患者不能獲得較理想的妊娠結(jié)局，于是當(dāng)今生殖助孕領(lǐng)域?qū)＜谊P(guān)于怎樣采取有效的促排卵方案來提高卵巢的反應(yīng)性，對提高妊娠率及抱嬰率及活產(chǎn)率的問題極為關(guān)注。Garcia等[1]在1983年第一次闡述了POR患者，其特征：(1)在足量的促排卵藥物作用下雌激素水平低1 835 pmol/L。(2)HCG日獲卵數(shù)少于4個。(3)行輸助生殖技術(shù)(ART)過程中周期取消率較高而臨床妊娠率較低。據(jù)統(tǒng)計對于POR的治療何種促排方案最有效，目前國內(nèi)外專家沒有達(dá)成共識。卵巢低反應(yīng)人群約占10%左右[2]，有報道指出年齡與最終妊娠結(jié)局直接相關(guān)[3]，并且卵巢低反應(yīng)患者中高齡患者占較大比例。 最近有報道顯示，卵巢低反應(yīng)患者的數(shù)量越來越多，且其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，當(dāng)今生殖助孕領(lǐng)域?qū)＜覍@一問題極為關(guān)注。本文將針對卵巢低反應(yīng)病因及其治療方法進(jìn)行綜述。

1 卵巢低反應(yīng)的定義

一般認(rèn)為卵巢刺激周期卵泡數(shù)目少及雌二醇(E2)峰值低下是卵巢低反應(yīng)的兩個主要表現(xiàn)。大多學(xué)者都使用以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：使用常規(guī)卵巢刺激方案，至少使用300 IU/d Gn后獲卵數(shù)≤3個(Gn每組人促卵泡激素注射液)或標(biāo)準(zhǔn)劑量的Gn使用時程≥12 d。標(biāo)準(zhǔn)的卵巢刺激方案失敗史或各種原因?qū)е碌穆殉泊碳ぶ芷谌∠?。而對于POR患者的診斷，2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)綜合多中心對POR的定義提出了一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)高齡(≥ 40歲)或其它發(fā)生POR的高危因素。(2) 前次IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)促排卵方案獲卵數(shù)≤3個。(3)卵巢儲備功能提示下降，如竇卵泡數(shù) (AFC)少于5～7個，或者抗苗勒管激素(AMH)小于 0.5～1.1 ng/ml, 迄今為止的POR診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

以上標(biāo)準(zhǔn)同時滿足2個或以上可歸為POR。但是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有將卵子數(shù)量和卵子質(zhì)量區(qū)別開來，并且對于輔助生殖技術(shù)的妊娠結(jié)局來說，卵子質(zhì)量顯的更為重要，它主要由妊娠率和活產(chǎn)率表現(xiàn)。

然而，卵子數(shù)量減少和卵子質(zhì)量下降之間有何種關(guān)聯(lián)？目前對于卵巢儲備功能減退患者評價卵巢反應(yīng)性的較好指標(biāo)是AFC，有學(xué)者提出用卵泡輸出率來評價獲卵數(shù)量和卵子質(zhì)量之間的關(guān)系，卵泡輸出率(FORT)最早由 Genro[6]于2011年提出，有報道指出[7]，F(xiàn)ORT 與優(yōu)質(zhì)胚胎率呈顯著正相關(guān)?；颊咧懈逨ORT值將意味具有更多的優(yōu)質(zhì)胚胎及更好的妊娠結(jié)局。因此，若想改善POR患者的妊娠率可以從卵子數(shù)量及卵子質(zhì)量方面著手。

2 卵巢低反應(yīng)病因

2.1 年齡 年齡與卵巢反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，它直接影響卵巢反應(yīng)性，高齡患者由于卵巢對下丘腦及垂體反應(yīng)性差，導(dǎo)致產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可募集的卵泡很少，最終致使生育力下降，年齡大于35歲后卵巢對于下丘腦及垂體反應(yīng)下降速度極為明顯[8]。Watt等[9]報道高齡不孕癥婦女在POR人群中占較大比例與高齡患者卵巢對超促排卵方案的反應(yīng)性隨年齡增加而降低密切相關(guān)。

2.2 遺傳性因素 目前研究最多的是易感基因多態(tài)性與卵巢反應(yīng)性相關(guān)的遺傳學(xué)標(biāo)志。如CYPl9基因、MTHFR基因、FSHR基因、ESR基因、GDF9基因、SHBG基因、雖然單個基因多態(tài)性對卵巢反應(yīng)性的影響是有限的，但是卵巢的反應(yīng)性是多基因相互作用的結(jié)果，同時各種基因之間也許還存在協(xié)同作用或者拮抗作用。

多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢手術(shù)、盆腔感染、化療及盆腔放療、自身免疫性疾病等都會直接或間接影響卵巢儲備功能，降低其對下丘腦及垂體的反應(yīng)性，最終導(dǎo)致患者生育能力的下降。

2.3 超排卵失敗的經(jīng)歷 包括對卵巢儲備功能的錯誤評估，未選擇合適的促排卵方案，過度的降調(diào)節(jié)或者Gn的使用量控制不當(dāng)。卵巢早衰(POF)的患者很多在早期表現(xiàn)為POR，二者在發(fā)病過程有相似之處，導(dǎo)致很多時候不容易辨別。

2.4 Gn受體缺陷 FSH和(或)FSH受體(FSH-R)生物活性異常導(dǎo)致促性腺激素作用障礙[10]。

3 促排卵方案的選擇

3.1 低劑量GnRHa降調(diào)節(jié)方案 目前該方案是否為最優(yōu)選擇尚存爭議?，F(xiàn)有研究表明GnRHa對垂體一卵巢軸的抑制程度依賴Gn劑量的使用。大量臨床研究已證實(shí)通過減少GnRHa劑量降調(diào)節(jié)方案可提高獲卵數(shù)，同時使可移植胚胎數(shù)目增加，最終提高胚胎植入率和妊娠率，獲得較好妊娠結(jié)局。因此，低反應(yīng)患者采用減少GnRHa劑量(微劑量)的GnRHa長方案，是予以選擇的可行方案。

3.2 增加Gn啟動劑量 對卵巢反應(yīng)不良的患者可以增加Gn的劑量，但是大劑量Gn超排卵能否改善助孕結(jié)局，目前國內(nèi)外已有文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者[11]認(rèn)為獲卵數(shù)和胚胎數(shù)的提高可通過增加Gn的用量提高E2峰值水平得以實(shí)現(xiàn)。同時也有學(xué)者[12]認(rèn)為高劑量的Gn對改善卵巢低反應(yīng)患者助孕結(jié)局是否有效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。雖然增加Gn劑量可使血液中的 FSH濃度增加，但是FSH濃度與卵巢的反應(yīng)性并不是呈正相關(guān)?？傊?，Gn啟動劑量對卵巢相當(dāng)重要，通過增加Gn啟動劑量可提高部分低反應(yīng)患者對FSH的敏感性，最終改善臨床結(jié)局，但這一方案并不是對所有低反應(yīng)患者均有效，因?yàn)榈头磻?yīng)患者存在個體差異性因素。

3.3 拮抗劑的超促排卵方案 拮抗劑使垂體Gn分泌減少，可以通過其與垂體GnRHa受體特異性結(jié)合而阻斷GnRHa對垂體的作用來實(shí)現(xiàn)。主要有以下兩個方案：(1)固定方案：多采用Gn啟動第6天開始給予拮抗劑。(2)靈活方案：主導(dǎo)卵泡達(dá)14 mm或出現(xiàn)尿LH峰時給藥。研究表明拮抗劑方案Gn刺激天數(shù)明顯少于激動劑方案，但是在成熟卵母細(xì)胞數(shù)、獲卵數(shù)、周期取消率及臨床妊娠率方面二者差異不顯著。

3.4 輕刺激和微刺激方案 近年來輕微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者的治療中越來越受重視[13]。因?yàn)檩p微刺激方案具有簡單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。由于微刺激方案也有自身的缺點(diǎn)即易誘發(fā)過早內(nèi)源性LH峰，引起子宮內(nèi)膜容受性降低[14]。有學(xué)者認(rèn)為可以通過聯(lián)合使用GnRHa以避免早發(fā)LH峰來改善微刺激方案的不足。陳智勤等[15]研究認(rèn)為微刺激方案具有簡便、療程短、患者心理負(fù)擔(dān)輕、醫(yī)療風(fēng)險小等特點(diǎn)，可以在卵巢低反應(yīng)患者中推廣應(yīng)用，特別是對于那些有急迫生育要求的高齡低反應(yīng)患者更是一個可行的方法。

3.5 改良超長方案、短方案及超短方案 改良超長方案不僅可以提高卵巢低反應(yīng)患者的卵子質(zhì)量及提高受精率；并且為胚胎的成功著床提供良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境，最終改善妊娠結(jié)局，有文獻(xiàn)報道短方案周期取消率較微刺激低且獲卵數(shù)較多，有文獻(xiàn)報道超短方案周期累積妊娠率顯著高于微刺激方案。因此與微刺激方案相比，超短方案更容易被低反應(yīng)患者接受。

3.6 改良自然周期 由于自然周期容易引起卵巢低反應(yīng)患者較高的周期取消率，故在自然周期的基礎(chǔ)上改良自然周期產(chǎn)生了，方法是當(dāng)卵子大于或者等于14 mm時添加拮抗劑和微量Gn。最近，有學(xué)者[16]認(rèn)為對年齡小于36歲的年輕卵巢低反應(yīng)患者給予改良自然周期治療，可獲得與其它刺激周期相近的臨床妊娠率和妊娠結(jié)局。因此對于較年輕卵巢低反應(yīng)患者改良自然周期有較大的臨床應(yīng)用價值。

3.7 自然周期緊急取卵 自然周期是卵巢低反應(yīng)及高齡患者常常優(yōu)先考慮的治療方案，但是它常因不可控性內(nèi)源性LH峰而導(dǎo)致取不到卵而取消周期，緊急取卵成為避免這一問題發(fā)生的可行方法。當(dāng)卵泡直徑≥16 mm，LH≥10 mlU/ml，E2≥200 pg/ml即可考慮誘發(fā)排卵，密切監(jiān)測E2變化，若下降超過誘發(fā)日數(shù)值的1/2，可考慮實(shí)施緊急取卵，這一方法能使部分卵巢低反應(yīng)患者獲得寶貴的妊娠機(jī)會[17-18]。

3.8 黃體期取卵 2003年Baerwald等[19-20]提出，一般正常月經(jīng)周期中存在兩個卵泡募集波，卵巢周期性排卵后雌激素下降，誘導(dǎo)FSH上升，F(xiàn)SH波可募集卵泡，但是FSH受到黃體期雌、孕激素峰的抑制導(dǎo)致所募集的主導(dǎo)卵泡閉鎖。所以通常月經(jīng)周期中黃體期無自發(fā)排卵，但是給予外源性FSH和/或CC可避免卵泡在高黃體酮的環(huán)境下閉鎖，繼續(xù)生長發(fā)育成為成熟卵泡，這為黃體期取卵得以在臨床實(shí)踐應(yīng)用提供了理論依據(jù)[21],黃體期促排卵方案[22]是卵泡期取卵后B超監(jiān)測，若超聲顯示卵巢內(nèi)仍然有1個或多個小于2 mm的卵泡，取卵日開始繼續(xù)使用促排藥物促排，待卵泡成熟后可通過陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。在黃體期取卵的基礎(chǔ)上最近有學(xué)者提出了月經(jīng)期取卵及隨機(jī)取卵的方法，目的是為卵巢低反應(yīng)患者提高獲卵率提供更多機(jī)會，但是該觀念尚未得到國內(nèi)外專家的一致認(rèn)同，未來需要更多的生殖助孕學(xué)者做出大樣本的前瞻性研究來證實(shí)這一觀念的可行性。

4 輔助治療

4.1 添加睪酮 睪酮在卵泡的生長發(fā)育中起著關(guān)鍵作用。Suzuki等[23]最早在人類的卵巢上發(fā)現(xiàn)了雄激素受體。睪酮在女性卵泡增殖和生長方面有一定的促進(jìn)作用。因此，在早卵泡期添加睪酮可能會提高竇卵泡數(shù)量。

4.2 添加DHEA DHEA和DHEA硫酸鹽(DHEA-S)存在于育齡期女性的循環(huán)中，是由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀區(qū)產(chǎn)生的類固醇激素，是性激素(睪酮和E2)生成的中間產(chǎn)物，隨著年齡的增長，其在血清中的水平不斷下降，Casson等[24]最先報道將DHEA應(yīng)用于POR患者可以改善其妊娠結(jié)局。

4.3 口服避孕藥的預(yù)處理 OC中的甾體激素可抑制晚黃體期內(nèi)源性FSH的升高，使卵泡發(fā)育同步化以增加成熟卵子數(shù)目。

4.4 E2預(yù)處理 Fanchin等[25]最早提出促排治療前1個周期的黃體期給予E2預(yù)處理，可提高早卵泡期竇卵泡大小的一致性，提高獲卵率及胚胎移植率改善妊娠結(jié)局。

至此為止，POR仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且導(dǎo)致低反應(yīng)的具體發(fā)病機(jī)制尚不明，無法針對病因治療，這些因素導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)患者的治療更加困難，自從人類生殖助孕技術(shù)產(chǎn)生以來，各國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)者為改善POR患者妊娠結(jié)局一直進(jìn)行著不斷研究和探索，從超促排卵方案的改變到輔助治療的添加，但是目前哪種方案是最適合卵巢低反應(yīng)患者，仍需大量的前瞻性研究加以探究。

對于常規(guī)方案均未能獲卵且有強(qiáng)烈生育意愿的POR患者，黃體期促排卵取卵是一種值得考慮的新的有效促排卵方案，它能使這部分患者獲得寶貴的胚胎，增加患者的受孕機(jī)會，目前有學(xué)者[26]提出在卵巢低反應(yīng)患者中可以嘗試使用卵泡期聯(lián)合黃體期促排，這種方法使患者在同一月經(jīng)周期有機(jī)會獲得更多的卵泡，并且對于卵巢低反應(yīng)患者同一月經(jīng)周期的卵泡期取卵和黃體期取卵在卵子數(shù)量上和卵子質(zhì)量上，甚至妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[27]，最近有些學(xué)者提出卵泡輸出率的概念，并用它來體現(xiàn)卵泡數(shù)量和質(zhì)量的關(guān)系，有研究表明患者同一月經(jīng)周期黃體期獲卵可能沒有卵泡期多，但是卵泡輸出率不一定低于卵泡期，卵泡輸出率可以解釋卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量之間的關(guān)系，只是目前的研究較少，且樣本量小。特別是缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究，故需要進(jìn)一步臨床研究論證。

[1] GARCIA J,JONES GS,ACOSTA AA,et al Corpus luteum function after follicle aspiration for ooeyte retrieval[J].Fertil Steril,1981,36(5):565-572． [2] ZHEN XM,QIAO J,LI R,et al．The clinical analysis of poor orarian response in-vitro-fertilization embryo-transfer among Chinese couples[J]．J Assist Reproduenet,2008,25(1):17-22． [3] 黃鑠，李蓉，陳新娜，等．體外受精-胚胎移植中促性腺激素用藥時間對妊娠結(jié)局的影響[J]．北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,45(6):873-876． [4] UBALDI F M,RIENZI L,FERRERO S,et a1．Management of poor ovarian responders in IVF[J]．Reprod Biomed Online,2005,10(2):235-246． [5] FERRARETTI AP,LA MAREA A,FAUSER BC,et a1．ESHRE consensus on the definition Of ‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria[J]．Hum Reprod，2011,26(7):1616-1624． [6] GENRO VK,GRYNBERG M,SCHEFFER JB,et al．Serum anti-Mullerian hormone levels are negatively related to follicular output rate(FORT)in normo-cycling women undergoing controlled ovarian hyperstimulation[J]．Hum Reprod,2011,26(3):671-677． [7] GALLOT V,BERWANGER AL,GENRO V,et al．Antral follicle responsiveness to follicle-stimulating hormone administration assessed by the follicular output rate (FORT)may predict in vitro fertilization-embryo transfer outcome[J]．Hum Reprod,2012,27(4):1066-1072． [8] MUASHER SJ．Treatment of low responders[J]．J Assisted Reprod Genet,1993,10(2):112-114． [9] WATT AH,LEGEDZN AT,GINSBURG ES,et al.The prognostic value of age and follicle-stimulating hormone levels in women over forty years of age undergoing in vitro fertilization[J].J Assist Repred Genet,2000,17(5):264-268．

[10] 李路,夏麗娜,杜晶,等．FSH受體基因多態(tài)性在中國IVF人群中分布及卵巢反應(yīng)性關(guān)系的研究[J]．生殖與避孕,2011,31(9):587-595．

[11] TARLATZIS BC,ZEPIRIDIS L,GRIMBIZIS G,et a1．Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF:a systematic review[J]．Hum Repred Update,2003,9(1):61-76．

[12] HAFMANN GE,TONER JP,MUASHER SJ,et a1．High-dose follicle stimulating hormone(FSH)ovarian stimulation in low-responder patients for in vitro fertilization[J]．J Assist Reprod Genet,1989,6(5):285-289．

[13] WEGHOFER A,MARGREITER M,BASSIM S,et a1．Minimal stimulation using recombinant follicle-stimulating hormone in women of advanced age [J]．Fertil Steril,2004,81(4):1002-1006．

[14] 朱琴玲,洪雁,趙曉明，等．超短方案在卵巢低反應(yīng)中的應(yīng)用[J]．生殖與避孕,2012,32(8):518-522．

[15] 陳智勤,潘家坪,滕曉明．微刺激方案在常規(guī)ⅣF．ET治療失敗后卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用[J]．生殖與避孕,2012,32(7):464-469．

[16] SEN A,HAMMES SR．Granulosa cell-specific androgen teceptom are critical regulators of ovarian development and function[J]．Mol Endocrinol,2010,24(7):1393-1403．

[17] KADOCH IJ,PHILLIPS SJ,BISSONNETTE.Bodified natural-cycle in vitro fertilization should be considered as the first approach in young poor responders[J]．Fertil Steril,2011,96(5):1066-1068．

[18] 洪青青，陳秋菊，匡延平．自然周期緊急取卵在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用[J]．生殖與避孕,2013,33(8):541-545．

[19] BAERWALD AR,ADAMS GP,PIERSON RA．characterization of ovarian follicular wave dynamics in women[J]．Biol Reprod, 2003,69(3):1023-1031．

[20] BWERWALD AR,ADAMS GP,PIERSON RA．A new model for ovarian follicular development during the human menstrual cycle[J]．Fertil Steril,2003,80(1):116-122．

[21] XU B,LI Y．Flexible ovarian stimulation in a poor responder:a case report and literature review[J]．Reprod Biomed Online,2013,26(4):378-383．

[22] 匡延平．微刺激促排卵方案的臨床研究[J]．生殖醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):356-359．

[23] SUZUKI T,SASANO H,KIMURA N,et al．Immunohistochemical distribution of progesterone,androgen and oestrogen receptors in the human ovary during the menstrual cycle:relationship to expression of steroidogenic enzymes[J]．Ham Reprod,1994，9(9):1589-1595．

[24] CASSON PR,LINDSAY MS,PISARSKA MD,et a1．Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders:a case series[J]．Hum Reprod,2000,15(10):2129-2132．

[25] FANCHIN R,CUNHA-FILHO JS,Schonauer LM,et a1．Coordination of early antral follicles by luteal estradiol administration provides a basis for alternative controlled ovarian hyperstimulation regimens[J]．Feril Steril,2003,79(2):316-321．

[26] KUANG Y,CHEN Q,HONG Q,et al.Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol)[J].Reproductive BioMedicine Online,2014,29(6):684-691.

[27] CHEN H,WANG Y,LYU Q,et al.Comparison of live-birth defects after luteal-phase ovarian stimulation vs conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization and vitrified embryo transfer cycles[J].Fertility & Sterility,2015,103(5):1194-1201.

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科,新疆 烏魯木齊 830002

楊茜(1985-)，女，醫(yī)師，在讀研究生。

臘曉琳，女，主任醫(yī)師，E-mail: xiaolingla@hotmail.com

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.059

R 711.6

A

1008-7044(2017)03-0371-03

2016-09-03)