評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)腸系膜血管損傷的診斷價(jià)值

邵建中

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211800)

評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)腸系膜血管損傷的診斷價(jià)值

邵建中

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211800)

目的探討多層螺旋CT對(duì)腸系膜血管損傷診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析2014年1月至2016年12月術(shù)前CT診斷為腸系膜血管損傷的11例患者，結(jié)合手術(shù)結(jié)果，分析多層螺旋CT對(duì)腸系膜血管損傷的診斷特異性及損傷部位的準(zhǔn)確率。結(jié)果11例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)，多層螺旋CT診斷特異性及損傷部位的準(zhǔn)確率診斷符合率為90.9%(10/11)。11例患者中，CT表現(xiàn)為小腸系膜血腫伴系膜脂肪內(nèi)滲出8例，結(jié)腸系膜血腫3例，其中1例經(jīng)術(shù)中證實(shí)為脾下極撕裂傷。伴隨表現(xiàn)中，合并腸曲間積液11例,合并腸壁水腫4例，腸梗阻1例，失血性休克6例。結(jié)論多層螺旋CT對(duì)腸系膜血管損傷定性及損傷部位的準(zhǔn)確性較高，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；腸系膜血管；損傷；診斷

腹部閉合性損傷是外科常見(jiàn)兇險(xiǎn)急腹癥之一，腸系膜血管損傷作為腹部閉合性損傷的一種類型，較肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷發(fā)生率低，因其腹膜刺激癥狀較小、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床上診斷較為困難[1]。但其出血兇猛，可造成損傷部位腸管缺血壞死，不積極治療將導(dǎo)致腹腔感染、腸瘺、感染性休克等嚴(yán)重后果[2]。在診斷腸系膜血管損傷的輔助檢查中，多層螺旋CT和其他影像學(xué)檢查相比，可全面觀察腹腔內(nèi)傷情，薄層掃描加三維重建對(duì)腸系膜損傷具有特異性[3]。筆者將2014年1月至2016年12月本院術(shù)前CT診斷為腸系膜血管損傷患者11例的CT表現(xiàn)和術(shù)后探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，旨在探討多層螺旋CT在腸系膜血管損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月在本院術(shù)前CT診斷為腸系膜血管損傷患者11例，其中男7例，女4例,年齡22～59歲,平均(35.5±7.9)歲；手術(shù)前病程3～21h；致傷原因:方向盤(pán)、車把手頂傷6例,高處摔傷3例，拳腳打傷2例；合并肋骨骨折3例，顱腦外傷2例，下肢骨折1例。

1.2 檢查方法

取仰臥位，檢查前訓(xùn)練患者屏氣以減少因呼吸運(yùn)動(dòng)而影響圖像質(zhì)量。機(jī)器為美國(guó)GE optima 32排螺旋CT,掃描層厚1mm，螺距1.0mm，掃描旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0s。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合連續(xù)容積掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)11例CT診斷為腸系膜血管損傷的患者和術(shù)后探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)前診斷特異性及損傷部位的準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

11例CT診斷患者中，CT表現(xiàn)為小腸系膜大小不等血腫8例(圖A、B，封二)，結(jié)腸系膜血腫3例，血腫直徑4～8cm,均為系膜動(dòng)脈活動(dòng)性出血及伴行靜脈撕裂傷，合并失血性休克6例，腹腔內(nèi)出血1200～3800mL。11例患者均有不同程度系膜脂肪間隙滲出表現(xiàn)；伴隨表現(xiàn)中，合并腸曲間積液11例(圖C，封二),合并腸壁水腫4例(圖D，封二)，腸梗阻1例。11例患者中10例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸系膜血管損傷，其特異性及損傷部位的準(zhǔn)確率診斷符合率為90.9%(10/11)，其中1例CT診斷為左側(cè)腹結(jié)腸系膜血管損傷(圖E，封二)，經(jīng)術(shù)中證實(shí)為脾下極實(shí)質(zhì)撕裂傷。10例患者術(shù)中探查結(jié)果為胃十二指腸下動(dòng)脈分支損傷2例，空腸血管弓損傷3例，回腸系膜及血管弓損傷3例(圖F，封二)，橫結(jié)腸系膜損傷1例，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈損傷1例。

3 討 論

單純腸系膜血管損傷在腹部閉合性損傷中所占比例不多，病理表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，對(duì)腹膜刺激性較小，故急性腹膜炎癥狀較輕，如出血量較少，只表現(xiàn)為腹脹而腹痛不明顯，出血兇猛者短期內(nèi)出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，如合并其他部位損傷往往被其他癥狀掩蓋病情[4]。其損傷原因包括外力直接撞擊、突然減速形成的剪切力及外力作用導(dǎo)致腸管的爆破性損傷。一旦診斷明確均需要積極手術(shù)探查以免延誤治療[5]。術(shù)前確診腸系膜血管損傷的依據(jù)是選擇性腸系膜血管造影，但對(duì)于合并循環(huán)功能不穩(wěn)定患者，因檢查操作繁瑣費(fèi)時(shí)不能在急診推廣使用。多層螺旋CT掃描相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)，薄層掃描圖像清晰，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)查，是診斷腸系膜血管損傷方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的檢查方法[6]。

腸系膜血管損傷的發(fā)病機(jī)制為外力作用下導(dǎo)致腸系膜挫傷及撕裂，相鄰腸管漿肌層撕裂，系膜內(nèi)血管撕裂、斷裂導(dǎo)致系膜內(nèi)血腫，供應(yīng)腸管的急性卒中、腸管壁腫脹壞死，系膜脂肪無(wú)菌性炎癥及周圍組織腔隙的不凝血聚集。發(fā)生于結(jié)腸系膜損傷時(shí)，因結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌游走腹腔，導(dǎo)致腹腔感染及繼發(fā)腹腔積氣[7]?；谏鲜霾±韺W(xué)基礎(chǔ)，腸系膜血管損傷的CT表現(xiàn)分為直接征象和間接征象并存，直接征象為：①腸系膜血腫形成，CT表現(xiàn)為腸曲間或腸系膜根部的沿腸系膜走行異常高密度影，如出血量較小，出血速度慢者可表現(xiàn)為類三角形、點(diǎn)片狀。如出血量大、出血兇猛，則表現(xiàn)為腸系膜根部大量堆積的橢圓形及不規(guī)則的密度增高影。典型表現(xiàn)為高密度影，CT值約70HU。本組11例患者均有上述CT表現(xiàn)。②腸系膜脂肪間隙滲出性改變，表現(xiàn)為腸系膜脂肪間隙出現(xiàn)條狀或片絮狀密度增高影，且境界紊亂不清，腸系膜血管結(jié)構(gòu)顯示不清。這一表現(xiàn)與腸系膜直接損傷以及腸壁內(nèi)消化液外滲刺激導(dǎo)系膜脂肪組織導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。本組8例患者均出現(xiàn)系膜脂肪間隙滲出表現(xiàn)。除上述直接征象外，下述間接征象亦提示腸系膜血管損傷：①腹腔游離積血，表現(xiàn)為損傷腸曲之間游離積液，而實(shí)質(zhì)性臟器未見(jiàn)損傷。有學(xué)者報(bào)道腹部損傷患者CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)不等量游離積血，其他實(shí)質(zhì)臟器未見(jiàn)明顯損傷者，應(yīng)高度懷疑腸系膜血管損傷[9]。值得注意的是腸系膜血管損傷的游離積血多積聚于腸曲之間，而肝、脾破裂的腹腔積血多聚集于肝脾下間隙及盆腔內(nèi)。本組11例患者均表現(xiàn)為腹腔積液，積液部位主要位于損傷腸系膜的腸周間隙，出血量大者盆腔內(nèi)亦可見(jiàn)積液，但位于肝脾間隙者較少見(jiàn)。②系膜供應(yīng)區(qū)腸壁增厚，腸系膜血管損傷多伴腸管壁直接損傷和繼發(fā)卒中性改變，導(dǎo)致局部腸壁充血腫脹，CT表現(xiàn)為腸壁全環(huán)形或半環(huán)形增厚，直接損傷腸壁者可見(jiàn)到腸壁血腫，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)突向腸腔團(tuán)塊狀高密度影，同時(shí)繼發(fā)腸梗阻表現(xiàn)。本組患者中1例因術(shù)前病程長(zhǎng)，第一次CT高度懷疑有腸系膜血管損傷，因癥狀不典型未及時(shí)明確診斷，后病情加重再次復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為回腸系膜損傷合并腸壁缺血，導(dǎo)致不完全性腸梗阻。③腹腔內(nèi)游離氣體，見(jiàn)于合并腸管直接損傷穿孔以及腸壁卒中后繼發(fā)性壞死，CT表現(xiàn)為損傷周圍腹腔或腹膜后游離積氣。對(duì)于少量積氣可采用肺窗或?qū)挻白屑?xì)觀察，能做為定位診斷的間接征象。

綜上所述，腸系膜血管損傷的多層螺旋CT直接征象包括腸系膜血腫形成及脂肪間隙滲出性改變，間接征象包括腸曲間游離積血、腸管壁增厚及腹腔內(nèi)游離氣體，在CT診斷時(shí)必要時(shí)結(jié)合三維重建及增強(qiáng)掃描來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性，為臨床制訂治療方案提供指導(dǎo)意義。

[1]鄭仁滄,黃正順,明兵,等.增強(qiáng)CT掃描對(duì)腹部外傷診斷價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2001,17(5):444

[2]黃瑞庭.腹部外傷的CT診斷價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2004，13(3):181

[3]劉文瑾，倪炯，徐康平.腹部閉合性損傷致腸和腸系膜損傷的CT平掃診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2009，28(11):1503

[4]王良根.急診腹部CT對(duì)急性腸系膜血管栓塞的臨床診斷價(jià)值分析[J].影像技術(shù),2014,26(6):23

[5]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992：1028

[6]YU J，F(xiàn)ULCHER A S，WANG D B，et al.Frequency and importance of small amount of isolated pelvic free fluid detected with mutidetector CT in male patients with blunt trauma[J].Radiology，2010，256(3)：799

[7]劉曉云.急診腹部CT在急性腸系膜血管栓塞中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(8):1211

[8]周倩靜，張?zhí)?，?yán)偉弘，等.多層CT在診斷原發(fā)性急性腸系膜缺血中的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13(6):74

[9]李祥.急診腹部CT在診斷急性腸系膜血管栓塞中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28(6):799

R445

B

2095-4646(2017)05-0435-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0435

2017-05-30)