維持性血液透析患者髖關節(jié)置換術的護理

潘衛(wèi)宇 袁梅梅 寇曉平 王曉雨 張紅梅

(河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

維持性血液透析患者髖關節(jié)置換術的護理

潘衛(wèi)宇 袁梅梅 寇曉平 王曉雨 張紅梅

(河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

目的 探討維持性血液透析患者髖關節(jié)置換術的護理要點。方法 總結8例血液透析患者行髖關節(jié)置換術的護理經(jīng)驗，主要包括聯(lián)合多學科會診，圍手術期透析時機的選擇，各項關鍵指標的監(jiān)控，深靜脈血栓的有效預防，以及動靜脈瘺并發(fā)癥的護理。結果 8例血液透析患者中7例患者順利出院，隨訪6～24個月，療效滿意。1例患者圍手術期死亡。結論 對維持性血液透析患者行髖關節(jié)置換圍手術期嚴密精心化管理，可有效預防并及時處理并發(fā)癥，使大部分患者平穩(wěn)度過圍手術期，減少臥床并發(fā)癥，提高了患者的生活質量。

血液透析； 髖關節(jié)置換； 護理

Hemodialysis; Hip replacement; Nursing

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病替代治療首選且最主要的方法[1]。終末期腎病患者由于長期骨代謝、內分泌異常及使用激素，常易發(fā)生股骨近端骨折、股骨頭缺血壞死等疾病[2]。采用保守治療，患者生活質量低下，臨床效果不好。人工髖關節(jié)置換術作為治療晚期股骨頭壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、部分股骨近端骨折的方法，其有效性及安全性已經(jīng)得到了廣泛的認同。隨著透析技術、人工關節(jié)假體、圍手術期管理水平的進步，絕大部分患者能通過關節(jié)置換取得良好的臨床效果和滿意的生活質量。我院于2013年5月-2016年4月收治8例維持性血液透析患者行髖關節(jié)置換術，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年4月我院收治的合并慢性腎功能衰竭并規(guī)律透析的人工髖關節(jié)置換術患者8例，其中男2例，女6例，術前年齡56～72歲，平均66.3歲。股骨頸骨折5例，股骨轉子間骨折1例，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的1例，股骨頭壞死的1例。其中3例患者合并有高血壓，1例患者合并有糖尿病，1例合并冠心病，2例既往有腦梗塞病史，1例患者合并脾功能亢進、血小板減少、肺部感染及心力衰竭。本組患者術前維持透析時間為平均2.7年，每周規(guī)律透析3次。所有患者均為初次接受單側人工髖關節(jié)置換手術，5例患者行全髖關節(jié)置換術，3例患者行人工股骨頭置換術。

1.2 結果 術后2例患者因麻醉蘇醒困難、呼吸功能障礙并發(fā)低氧血癥轉入中心ICU支持治療。其中1例患者繼發(fā)呼吸衰竭，心力衰竭，感染性休克在中心ICU搶救無效死亡；1例患者病情穩(wěn)定后轉入我科單間病房。其余患者均在術后麻醉清醒后轉回我科單間病房。7例患者順利度過圍手術期，康復出院，隨訪6～24個月，恢復滿意，生活狀態(tài)良好。

2 護理

2.1 多學科聯(lián)合會診，評估手術風險 終末期腎病患者因術前合并癥多，自身免疫功能低下，手術耐受性差。責任護士與主管醫(yī)生組成醫(yī)護一體化團隊，從專科角度能更加深入了解患者身體狀況、合并癥及各項檢查指標，做好患者圍手術期風險的預見性護理，準確及時的制定患者的護理計劃，觀察重點。術前請心內科、腎病科、內分泌科、神經(jīng)內科及麻醉科會診，評估患者手術風險、治療相關合并癥、選擇合適麻醉方式。遵循多學科會診意見，術前患者血壓維持在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并維持術中血壓波動低于基礎血壓的30%[3]。術前空腹血糖維持在8.0 mmol/L以下，餐后血糖維持在10.0 mmol/L以下，術晨空腹血糖維持在5.6～11.2 mmol/L，以防止術中發(fā)生低血糖反應[4]。

2.2 有效控制高血鉀、高血壓、低血糖

2.2.1 血鉀監(jiān)測 高鉀血癥是終末期腎病的最常見并發(fā)癥之一，嚴重的高鉀血癥可導致致死性心律失常、心臟驟停，甚至危及患者生命。安排高年資護士擔任此類患者的責任護士，每天監(jiān)測其血鉀變化2次，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀型高鉀血癥。

2.2.2 血壓監(jiān)測 合并高血壓患者，需每天規(guī)律監(jiān)測血壓2次，口服纈沙坦80 mg/d，維持血壓在150/90 mmHg以下，觀察患者有無頭疼、頭暈等不適癥狀。

2.2.3 血糖監(jiān)測 糖尿病患者的高血糖雖會引起各種急慢性并發(fā)癥，但低血糖卻影響著患者不良預后的發(fā)生風險，在臨床上應愈加被重視，嚴重低血糖與糖尿病腎病患者的腎功能惡化顯著相關[5]。目前，慢性腎功能不全合并糖尿病患者的血糖最佳控制水平仍不明確，但有研究[6]表明，長期透析患者，其低血糖事件的發(fā)生與死亡風險增加相關。合并糖尿病患者在圍手術期改用胰島素控制血糖，加強對其血糖水平的監(jiān)測，每天測量空腹及三餐后2 h血糖，并加測22∶00和00∶00血糖，防止出現(xiàn)夜間低血糖事件。監(jiān)測患者糖化血紅蛋白，維持糖化血紅蛋白在7%左右。責任護士、營養(yǎng)師與主管醫(yī)生共同評估患者的身體狀況，根據(jù)患者的血糖指標，調整胰島素用量、制定飲食計劃。加強對患者低血糖相關知識的宣教，告知患者隨身攜帶糖塊或者含糖量高的食物。重點關注食欲差、透析后或術后禁食及少言寡語的患者，以防無癥狀低血糖的發(fā)生。遵醫(yī)囑停用血液透析前一餐的餐前胰島素。透析前、后監(jiān)測隨機血糖，并與透析護士進行交接。

2.3 透析時機的合理選擇 終末期腎病患者長期體內電解質失衡，肌酐/尿素氮水平升高，髖關節(jié)置換前一天采用常規(guī)無肝素透析一次，以降低肌酐/尿素氮水平，糾正水電解質失衡。手術當天急查患者生化指標，若患者肌酐<445 μmol/L，尿素氮<20 mmol/L，鉀離子<4.5 mmol/L認為患者能夠耐受手術[7]，則按手術方案進行手術；若高于上述指標，則暫停手術。

2.4 深靜脈血栓的預防 終末期腎病患者由于電解質/酸堿平衡紊亂、代謝性廢物蓄積，以及患者限制液體攝入等因素，更容易發(fā)生深靜脈血栓。另一方面，患者體內長期毒素蓄積，導致全身動靜脈血管脆性增加，血小板功能異常，常表現(xiàn)為出血后凝血功能不良。因此，此類患者出血與血栓風險并存，將其深靜脈血栓的預防方案進行合理規(guī)劃和考量十分必要，動態(tài)評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險，對患者進行系統(tǒng)的健康教育，采取基本預防、物理預防、藥物預防相結合等一些列護理措施防止深靜脈血栓發(fā)生[9-10]。本組患者采用上述方法預防下肢靜脈血栓，術后隨訪半年以上，均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.4.1 對患者進行動態(tài)評估 根據(jù)Autar[11]制定的深靜脈血栓形成風險評估表對患者病情進行動態(tài)評估，≦10分為低度危險患者11～14分為中度危險患者，≥15分為高度危險患者。高?；颊呙? d評估1次，低?；颊呙恐茉u估1次，病情變化時隨時進行動態(tài)評估。

2.4.2 系統(tǒng)健康教育 (1)講解深靜脈血栓的形成原因，長期臥床、吸煙、手術創(chuàng)傷出血，術前禁飲禁食使血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓。(2)告知患者深靜脈血栓癥狀：肢體腫脹、疼痛、壓痛，嚴重時可出現(xiàn)指陷性腫脹、劇痛，足背動脈波動不明顯等表現(xiàn)。每天對患者雙側下肢周徑(小腿脛骨結節(jié)下10 cm，大腿髕骨上緣10 cm處)、皮溫、色澤進行測量、觀察、記錄、對比，若出現(xiàn)肢體腫脹，行下肢血管超聲檢查，明確有無血栓形成。(3)術后抬高患肢，避免靜脈受壓，定時進行翻身。(4)指導患者進行早期功能鍛煉：患者返回病房后即開始行下肢按摩，避免下肢血流緩慢、瘀滯。麻醉完全清醒后指導患者進行踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長收縮。術后第1天在上述鍛煉的基礎上增加鍛煉次數(shù)，并指導患者行直腿抬高訓練。術后第3天拔出引流管后指導患者正確上下床，站立訓練，拄雙拐不全負重行走。(5)綜合預防：圍手術期適度補液，避免脫水，保護患肢血管，盡可能不在患肢輸液。術后雙下肢穿戴壓力梯度彈力襪，并每天觀察彈力襪與下肢周徑的適合度，及時將皺褶撫平。全麻病人術后6 h、腰麻病人術后12 h遵醫(yī)囑給予首劑低分子肝素，術后第1天復查腎功能、電解質、凝血功能，開始進行規(guī)律低分子肝素透析(3次/周)，透析當日停止皮下注射低分子肝素，透析間隔期每天皮下注射低分子肝素，以保證不額外增加低分子肝素使用量，直至患者切口愈合出院。出院后規(guī)律應用低分子肝素透析，不再常規(guī)應用抗凝藥物。

2.5 人造血管內漏閉塞、感染的的護理 人造血管移植建立動靜脈內瘺(AVG)，目前已成為建立長期血液透析徑路的重要選擇之一[12]。術后第1天容易出現(xiàn)血管痙攣導致的內瘺閉塞，必須每30 min觀察內瘺是否通暢，3 h后根據(jù)病情決定觀察頻率。內瘺血管通暢的標準：靜脈側可摸到震顫音或聽診器可聽到血管雜音。手部適度抬高，24 h后可適當做握拳動作及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。傷口愈合良好后1周，每天用術側手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5 min。2周后可在上臂捆扎止血帶、血壓表袖套，術側可做握拳或握球鍛煉，每次1～2 min，每天重復10～20次，直至內瘺成熟。注意事項：(1)每天早晚觀察內瘺是否通暢，可通過耳聽或用手輕觸摸，如震顫或雜音消失，立即通知醫(yī)師(內瘺血栓6 h內處理最佳，再通可能性大；如超過48 h，很難再通)。(2)避免低血壓或透析脫水過多情況發(fā)生。(3)注意袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。(4)避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。患者在自體動靜脈內瘺重建和球囊擴張術后，觀察內瘺傷口局部皮膚，若出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，則懷疑內瘺感染。出現(xiàn)內瘺感染需在內瘺處紅外線燈治療2次/d,每次40 min,替考拉寧針200 mg(1次/d)，3 d后調整為150 mg(1次/d，靜脈滴注)，連續(xù)使用5 d。內瘺處定時換藥，保持清潔干燥，防止污染，避免抓撓引起皮膚破潰。向患者及家屬宣教注意內瘺肢體保持清潔干燥，每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位；透析后局部按壓10～30 min，透析后當日不要清洗穿刺部位；如果內瘺穿刺處局部出現(xiàn)紅腫熱痛，及時就醫(yī)。在血液凈化中心醫(yī)師、主管醫(yī)生的指導下，將宣教內容結合患者實際情況制作圖文并茂的宣教冊，逐條解釋，聯(lián)合患者及家屬做好長期內瘺的觀察和維護，做好延伸護理。

3 小結

隨著透析治療的普及，越來越多的終末期腎病患者生存時間得到延長，亦有越來多的終末期腎病患者需接受人工髖關節(jié)置換手術。文獻[13]報道終末期腎病患者接受人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥及術后死亡率較高，使臨床醫(yī)護人員對該類患者的治療和護理工作持謹慎態(tài)度。本文通過對8例維持性血液透析患者行髖關節(jié)置換圍手術期嚴密精心化管理，多學科團隊聯(lián)合討論制定方案，設定各項監(jiān)測指標，有效預防并及時處理并發(fā)癥，使大部分患者平穩(wěn)度過圍手術期，早期下床，減少臥床并發(fā)癥，提高了患者的生活質量。但本組患者病例數(shù)量少、病情復雜，今后將繼續(xù)對此類患者聯(lián)合多學科進行管理與出院后的延伸護理，進一步探討總結此類患者的護理經(jīng)驗。

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潘衛(wèi)宇(1984-)，女，河南延津，碩士在讀，主管護師，護士長，研究方向：骨科護理

張紅梅，E-mail：Z126hm@126.com

R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.024

2017-03-02)