免管法回腸造口在低位直腸癌術(shù)后的護(hù)理

張春愛(ài) 鄒其云 趙玉洲 靳艷 高孟娟

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 475000)

免管法回腸造口在低位直腸癌術(shù)后的護(hù)理

張春愛(ài)1鄒其云1趙玉洲1靳艷2高孟娟2

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 475000)

目的 探討安全簡(jiǎn)單免管法在低位直腸癌前術(shù)后的護(hù)理方法。方法 將2014-2016年8月于河南省腫瘤醫(yī)院普外科行低位直腸癌前切除術(shù)，免管法進(jìn)行預(yù)防性回腸造口的40例患者納入研究，觀察患者造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口旁疝、造口脫垂、造口回縮等情況。結(jié)果 兩例患者發(fā)生造口周?chē)[，未經(jīng)處理一周后恢復(fù)正常。3例患者出現(xiàn)周?chē)つw炎，積極處理后兩周恢復(fù)正常，2例患者在術(shù)后第3個(gè)月時(shí)發(fā)生造口旁疝，無(wú)造口回縮、造口脫垂、造口壞死等并發(fā)癥。結(jié)論 免管法回腸造口在低位直腸癌前切除術(shù)后減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，同時(shí)提高了護(hù)士的工作效率。

免管法回腸造口； 直腸癌； 護(hù)理

Ureterostomy; Rectal cancer; Nursing

近年來(lái)，隨著生活環(huán)境和生活方式的轉(zhuǎn)變，直腸癌的患病人數(shù)不斷增加[1]。陳瓊等[2]研究發(fā)現(xiàn)在癌癥死亡率中結(jié)、直腸癌位居第五，而直腸癌患者中又有65%～75%是低位直腸癌，低位直腸癌一般選擇Miles手術(shù)，需做永久性造口，對(duì)患者的生理和心理都有很大的影響。低位直腸癌術(shù)后直腸肛管殘端血液供應(yīng)受到一定的影響，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及組織愈合能力較差，使吻合口瘺的發(fā)生率明顯增加[3-4]，預(yù)防性造口為防止患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺和術(shù)后能盡快接受輔助治療開(kāi)辟了新的途徑。由于回腸造口需要使用支架棒置于腸攀的下面，在護(hù)理時(shí)比較困難，造口周?chē)つw炎和造口周?chē)つw黏膜發(fā)生率較高，另外傳統(tǒng)袢式造口后近端和遠(yuǎn)端基本等高，此外，仍有少量糞便進(jìn)入造口遠(yuǎn)端?，F(xiàn)對(duì)我院2014-2016年8月行低位直腸癌前切除術(shù)免管法，并進(jìn)行預(yù)防性回腸造口的40例患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行研究，以探索安全、舒適、簡(jiǎn)單的回腸造口護(hù)理方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，男18例，女22例，年齡20～64歲，平均年齡(40±3.5)歲，其中低位直腸癌行超低位前切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)15例患者，患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡確診，且證實(shí)癌灶均為單發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 患者均行全身麻醉，在右下腹皮膚平坦處取腹直肌切口長(zhǎng)約5 cm，經(jīng)回腸末端距回盲部約30 cm處提出于切口外側(cè)，自切口一側(cè)皮膚中點(diǎn)距皮0.5～1 cm處以7號(hào)絲線縫合一針，自切口外側(cè)進(jìn)針，內(nèi)側(cè)出針。連針帶線穿回腸系膜無(wú)血管區(qū)。然后在切口另一側(cè)皮膚對(duì)應(yīng)處再縫合一針，內(nèi)側(cè)進(jìn)針外側(cè)出針，出針后將縫線再有無(wú)血管區(qū)穿至對(duì)側(cè)，收緊縫線打結(jié)。必要時(shí)經(jīng)由腹腔牽回腹壁外過(guò)多的腸管，使造口回腸保留合適的長(zhǎng)度，完成回腸造口。術(shù)后第2天開(kāi)放造口，之后造口腸壁會(huì)自然外翻，近端及遠(yuǎn)端向上下兩端分離。

1.3 結(jié)果 常規(guī)進(jìn)行造口處理，觀察造口水腫、血運(yùn)的情況，對(duì)造口脫垂、糞水性皮炎等造口并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，40例患者均得到隨訪。患者于術(shù)后24～72 h出現(xiàn)造口排氣、腸液流出；2例患者發(fā)生造口周?chē)[，未經(jīng)處理一周后恢復(fù)正常。3例患者出現(xiàn)周?chē)云ぱ?，積極處理后2周恢復(fù)正常，2例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生造口旁疝，無(wú)造口回縮、造口脫垂、造口壞死等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后觀察 患者術(shù)后的造口均使用一件式透明造口袋行一期開(kāi)放，每班護(hù)士密切觀察造口黏膜的血運(yùn)情況，造口的大小、性狀、高度、有無(wú)排便、排氣、出血、疼痛、壞死、水腫、疼痛等，排液、排便后注意觀察其色澤和量，回腸造口的特點(diǎn)是排泄的量多、稀、無(wú)規(guī)律、刺激性大，術(shù)后注意觀察患者排泄物的性狀，更換造口袋時(shí)觀察造口周?chē)つw有無(wú)紅疹、破潰、皮膚黏膜有無(wú)分離。

2.2 造口周?chē)つw的護(hù)理 傳統(tǒng)的回腸攀式造口由于支架棒的存在，護(hù)理造口往往較困難，早期造口皮膚周?chē)椎陌l(fā)生率較高，部分患者發(fā)生造口周?chē)弁春退[，Herlufsen等[5]對(duì)202例術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，回腸造口皮膚的刺激的并發(fā)癥為57%小腸液的pH值約為7.6，成人每天分泌大量的腸液約為1～3 L,腸液刺激造口周?chē)つw引起一系列的癥狀。本組中3例發(fā)生造口周?chē)つw炎，為滲漏糞水性皮炎。用生理鹽水或溫水清洗后常規(guī)使用防漏膏和護(hù)膚粉及保護(hù)造口周?chē)つw，防漏膏對(duì)不平整的皮膚可填充縫隙，防止排泄物的滲漏。造口底板的裁剪一般要比造口根部稍大1～2 mm，必要時(shí)可把剪好的底板北膠紙留給患者家屬，以供家屬剪裁時(shí)作為參考；粘貼造口袋時(shí)應(yīng)從下到上可減少突然而至的糞便對(duì)皮膚的刺激。

2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)后第一天給予適量飲水，造口排氣后給予流質(zhì)飲食，觀察患者有無(wú)腹脹、嘔吐的發(fā)生，根據(jù)生化檢查的結(jié)果予補(bǔ)液。本組有1例患者正常飲食2天后出現(xiàn)不全腸梗阻。指導(dǎo)患者有序的飲食，一般從飲水-米油-稀飯-爛面條-軟食-普食，患者可以根據(jù)自己的恢復(fù)情況選擇合適的飲食，少食多餐，但不宜過(guò)早的攝入大量粗纖維，因不易消化，且可能引起腸梗阻、腸功能紊亂，前3個(gè)月進(jìn)食瘦肉和綠葉蔬菜時(shí)要剁碎，2例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生造口旁疝，BMI>26.0 kg/m2。科學(xué)增加營(yíng)養(yǎng)，注意控制體重，體重增長(zhǎng)過(guò)快會(huì)引起造口大小的改變，也是引起造口旁疝最常見(jiàn)原因，指導(dǎo)患者科學(xué)的飲食以保證均衡營(yíng)養(yǎng)。

2.4 健康教育 手術(shù)之前有專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后造口護(hù)理，以及并發(fā)癥預(yù)防的健康教育使患者和家屬?gòu)男男睦砩现匾暱赡艹霈F(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)士解答患者疑問(wèn)的同時(shí)提供心里支持。鼓勵(lì)患者和家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下盡早的參與造口護(hù)理，正確取袋、清洗、粘貼的方法，早期教會(huì)患者和家屬更換造口袋的口訣：一揭二查三清洗，四粉五膏六剪裁。順位佩戴輕按壓，底盤(pán)及時(shí)來(lái)更換?；颊叱鲈呵捌?，評(píng)估其掌握的情況，給予幫助和指導(dǎo)，提供聯(lián)系電話及時(shí)的解決問(wèn)題。

3 小結(jié)

傳統(tǒng)回腸造口使用支架棒的主要目的是：防止造口處的腸管回縮，本組無(wú)1例發(fā)生造口內(nèi)陷，說(shuō)明免管法同樣安全，免管法使腸黏膜完全與皮緣接觸，避免造口周?chē)つw黏膜分離的發(fā)生，后期隨著造口黏膜的不斷外翻，最終呈現(xiàn)出“蕈狀”完全突出皮膚，十分有利于使用較小開(kāi)孔的造口底盤(pán)進(jìn)行護(hù)理，本組患者沒(méi)有發(fā)生造口皮膚黏膜分離，說(shuō)明免管法也同樣安全。同時(shí)臨床護(hù)士在更換造口袋時(shí)更加便捷、省時(shí)，傳統(tǒng)造口須在回腸底端放置支架棒，護(hù)士在裁剪造口袋時(shí)不是以造口根部的大小為標(biāo)準(zhǔn)，而是以支架棒的直徑為標(biāo)準(zhǔn)，支架棒的直徑往往比造口根部稍大，手術(shù)早期的病人以臥床為主，排出的大便易從縫隙中滲出，使患者造口皮膚黏膜分離的發(fā)生率增加，免管法造口沿遠(yuǎn)端將腸壁切開(kāi)，使近端形成一個(gè)約高2 cm的乳頭，由于近端擠壓遠(yuǎn)端而遠(yuǎn)端吻合口處在相對(duì)的“清潔”或者低壓力狀態(tài)中[6]極大程度地降低了造口周?chē)つw炎的發(fā)生。免管法縫線一般在術(shù)后5～7 d拆除，極大的乳頭，的增加了患者的舒適感，傳統(tǒng)造口方式放置的支架棒一般需2周左右拆除，由于支架棒的存在每次更換造口袋時(shí)都會(huì)給患者帶來(lái)不適。免管法不僅減少患者的痛苦，使患者可以盡早自行操作，減少出院后家庭照顧中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，同時(shí)也提高了護(hù)士的工作效率。

[1] Chu E.Colorectal cancer continues to be a major public health problem in the United States and throughout the word[J].Cancer J,2010,16(3):195.

[2] 陳瓊,劉志才,程蘭平,等.2003-2007年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡分析[J]中國(guó)腫瘤,2012.21(3):179-182.

[3] 李紅,夏偉芬,葉津,等. 低位直腸癌骶前切除加預(yù)防性回腸造口的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(8):728-729.

[4] 崔濤,呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,17(17):119-121.

[5] Herlufsen P，Olsen A G，Carlsen B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].BrJ Nurs，2006，16(15)：854-862.

[6] Akasu T,Takawa M,Yamamoto S,et al.Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):104-111.

張春愛(ài)(1991-),女，河南商丘，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

鄒其云，E-mail：hauelib@126.com

R472,R735.3+7

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.020

2017-03-27)