組合式體外生命支持系統(tǒng)在現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷患者中的護(hù)理研究進(jìn)展

呂桂蘭 朱丹丹 王芳 黃麗璇 張珂

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

·綜 述·

組合式體外生命支持系統(tǒng)在現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷患者中的護(hù)理研究進(jìn)展

呂桂蘭1朱丹丹1王芳1黃麗璇1張珂2

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

組合式體外生命支持系統(tǒng)； 連續(xù)性血液凈化； 體外肺功能支持； 護(hù)理

Combined in vitro life support system; Continuous blood purification; In vitro pulmonary function support; Nursing

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷傷勢(shì)呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，即損傷部位多、創(chuàng)傷面積大、晚期并發(fā)癥多，救護(hù)難度明顯增加[1]。創(chuàng)傷本身帶來的重要臟器序貫性反應(yīng)必然危及患者生命。臨床上常選用人工器官代替衰竭的臟器功能；對(duì)于多臟器功能衰竭的患者，單一的臟器功能支持已經(jīng)不能滿足危重患者救治的需要，就急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者來說，機(jī)械通氣可以解決患者的通氣問題，但不能解決肺的換氣功能，并可導(dǎo)致許多與氣管插管和呼吸機(jī)治療直接相關(guān)的并發(fā)癥；體外膜肺氧合可改善氧合、清除二氧化碳，但不能調(diào)節(jié)容量平衡，清除炎性介質(zhì)；連續(xù)性血液凈化可保持內(nèi)環(huán)境平衡，清除炎性介質(zhì)，重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)[2-3]，由此可以看出，如果能夠組建以連續(xù)性血液凈化為基礎(chǔ)的泵驅(qū)動(dòng)體外氧合系統(tǒng)，無疑將是ARDS患者救治的新希望。本文對(duì)連續(xù)性血液凈化聯(lián)合體外肺功能支持系統(tǒng)體外循環(huán)的建立及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 組合式連續(xù)性血液凈化-體外肺功能支持系統(tǒng)的概念

國(guó)外學(xué)者[4]在1987年已將連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合體外膜肺氧(ECMO)技術(shù)應(yīng)用于新生兒合并急性腎損傷(AKI)的治療及容量管理。中國(guó)工程院院士劉志紅[5]在2011年首次提出以連續(xù)性血液凈化(CBP)為基礎(chǔ)的組合式體外多器官功能支持系統(tǒng)是解決危重癥患者多器官功能治療的一個(gè)方向，使用這種組合式肺功能支持治療系統(tǒng)后，ARDS患者肺泡通氣狀況得到明顯改善，過度通氣及通氣不良、無通氣肺泡顯著減少，而正常通氣肺泡則顯著增多，同時(shí)機(jī)體的炎癥狀態(tài)也得到改善。目前，體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用呈逐年增多趨勢(shì)[6]。

2 操作流程

2.1 管道預(yù)沖

2.1.1 預(yù)沖液的選擇 在準(zhǔn)備階段，ECMO管路和CRRT機(jī)器分別進(jìn)行預(yù)沖，ECMO預(yù)沖時(shí)應(yīng)將管路上自由開放三通管換成閉式單向三通，避免任何情況下血液與空氣的直接接觸；在無菌條件下預(yù)沖好ECMO管路備用，盡可能避免緊急ECMO預(yù)沖，降低在緊急情況下預(yù)沖液污染可能[7]；具體方法為預(yù)沖前先行用二氧化碳?xì)怏w驅(qū)除管道內(nèi)的空氣，然后再充入晶體預(yù)沖液。目前常用的預(yù)沖液可以是生理鹽水、肝素生理鹽水、乳酸鹽溶液、勃脈力A等晶體溶液，在預(yù)沖排氣后，可適當(dāng)選用人工膠體來維持ECMO預(yù)沖液的膠體滲透壓，從而避免大量晶體液導(dǎo)致的血液粘稠度下降和組織間隙水腫的發(fā)生。對(duì)于低體質(zhì)量、新生兒和嬰幼兒患者而言，需要對(duì)ECMO預(yù)沖液進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，通?？蛇x用庫血、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白等，排除多余晶體成分，維持膠體滲透壓、血紅蛋白水平接近正常水平。

2.1.2 預(yù)沖方法 傳統(tǒng)的體外循環(huán)預(yù)沖為依靠血泵轉(zhuǎn)動(dòng)帶動(dòng)液體進(jìn)行排氣，自體血逆預(yù)沖技術(shù)可限制過度血液稀釋，減少患者的輸血量和液體輸入量，減少組織器官水腫，并可以作為一種止血策略來使用，但此技術(shù)主要用于體質(zhì)量在55～110 kg的患者中；在操作的2～3 min內(nèi)機(jī)體處于低血容量和低血壓期，血液到組織中的氧供減少，可能不利于組織代謝，并可能造成患者微循環(huán)灌注不足[8]。

2.2 管路連接

2.2.1 分別置管 此方法需加入1套獨(dú)立的和ECMO環(huán)路相平行的傳送泵系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)在于ECMO和CBP均獨(dú)自運(yùn)行、互不干擾，缺點(diǎn)是必然增加出血、感染的機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)，且存在系統(tǒng)花費(fèi)昂貴、操作復(fù)雜等問題[9-11]。

2.2.2 聯(lián)合置管 目前兩者聯(lián)合置管的方法有兩種，方法一為在ECMO環(huán)路中加入一個(gè)血濾器，并使用輸液泵控制超濾量，但此方法血流量無法控制，缺少壓力檢測(cè)，輸液器的準(zhǔn)確性血流量無法很好控制。方法二為在ECMO治療管路中直接整合入CBP系統(tǒng)，此方法避免了前一種方法的弊端，是最安全有效的。對(duì)于CBP在ECMO中連接的具體位置，目前尚存在爭(zhēng)議，Santiago等[12]認(rèn)為，CRRT入口端(動(dòng)脈)通過一個(gè)三通連接在離心泵的后端，而出口端(靜脈)則連接于另一端在膜肺之前。Rubin等[9]分析了泵前后及膜肺的壓力問題，發(fā)現(xiàn)在泵和膜肺之間通常壓力是最高的，而在靜脈端的壓力是負(fù)壓力尤其在低血壓期間，通常擔(dān)心會(huì)有空氣栓塞的危險(xiǎn)，其做法是血透入口連接于靜脈端，而出口連接于動(dòng)脈端。而Ricci等[13]認(rèn)為CRRT入口端在泵后，而出口端在泵前并回到ECMO環(huán)路；CRRT環(huán)路相對(duì)于ECMO的環(huán)路產(chǎn)生的是逆流，其觀點(diǎn)認(rèn)為在泵后可以減少血流阻力和渦旋，且當(dāng)滾壓泵存在時(shí)可以有助于儲(chǔ)血罐的引流。需要考慮的是在滾筒體外支持期間通過同樣數(shù)量的CRRT血流來增加ECMO的血流以彌補(bǔ)循環(huán)的分流。

3 護(hù)理

3.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)與分工 組合式體外生命支持治療是生命支持的最后階段，搶救的都是極其危重的患者，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、有強(qiáng)烈進(jìn)取心和奉獻(xiàn)精神的人員參與，并且需要多個(gè)部門乃至多區(qū)域甚至全國(guó)性的團(tuán)隊(duì)和組織的協(xié)調(diào)工作，一個(gè)學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)是成功的關(guān)鍵。李欣[14]認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)比設(shè)備本身更重要，上海胸科醫(yī)院組建ECMO核心組，成員包括心外科、ICU、麻醉科、體外循環(huán)和護(hù)理部，其對(duì)核心組成員系統(tǒng)進(jìn)行ECMO理論和技能培訓(xùn)，并建立ECMO標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP)和管理規(guī)程，并在實(shí)踐中不斷修訂。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 在組合式體外生命支持系統(tǒng)運(yùn)行的過程中，既要滿足機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使心肺器官得到充分休息，避免過高負(fù)荷[15]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常以便及時(shí)處理；無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可連續(xù)同步顯示生理指標(biāo)，有助于對(duì)循環(huán)功能障礙的及時(shí)診斷。具體包括：用改進(jìn)的生物阻抗方法評(píng)估心排血量來評(píng)價(jià)心功能，經(jīng)皮脈搏血氧測(cè)定法檢測(cè)肺功能等。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可提供完整的三大循環(huán)因素的連續(xù)顯示，據(jù)此可得出同步、連續(xù)、即時(shí)的生理數(shù)據(jù)，可以對(duì)心肺、組織灌注和氧合三大功能進(jìn)行完整而系統(tǒng)的診斷，而活動(dòng)、焦慮、生氣、不安、顫抖、低體溫和大幅擺動(dòng)會(huì)影響無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)值[16]。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠、動(dòng)態(tài)直觀的連續(xù)反映血壓變化，從波形中預(yù)測(cè)心功能和血容量等的改變[17]，并且能快速的采血做血?dú)夥治?，減少反復(fù)穿刺的麻煩，減輕患者痛苦，為搶救贏得時(shí)間。在CBP治療中采用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀況，指導(dǎo)超濾量調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)CBP治療中液體管理由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)化三級(jí)液體管理的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了液體管理的個(gè)體化[18]。觀察血氧飽和度，經(jīng)股動(dòng)脈建立ECMO時(shí)，右手的血氧飽和度反映病人的心肺功能，左手的血氧飽和度反映ECMO的血氧飽和度[19]。應(yīng)定時(shí)觀察左手及右手血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化。充足的尿量反映良好的腎臟灌注，觀察尿量及顏色，如果尿色加深很可能出現(xiàn)血紅蛋白尿，原因?yàn)楸妙^對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械性破壞，膜肺對(duì)血細(xì)胞的破壞應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋。此外，還需定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)以及體溫變化[15]。

3.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血?dú)猓瑢?duì)患者的氧合狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，有助于了解患者動(dòng)脈血對(duì)組織供氧的能力，取得改善機(jī)體氧合的可靠依據(jù)[20]。靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)是呼吸支持最重要的監(jiān)測(cè)方法之一，綜合反映血液氣體交換，組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障[21]。

3.4 組合式體外生命支持系統(tǒng)維護(hù) 體外循環(huán)治療期間嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無松動(dòng)、滑脫，嚴(yán)防管道移位及脫落導(dǎo)致空氣栓塞和出血。每次翻身或體位變動(dòng)時(shí)均將導(dǎo)管預(yù)留至足夠長(zhǎng)度，翻身過程中專人固定，隨時(shí)檢查導(dǎo)管是否在位，避免牽拉，翻身后檢查導(dǎo)管血流情況，避免因體位不當(dāng)造成導(dǎo)管血流減少或置管部位壓迫等引起的并發(fā)癥。對(duì)ECMO聯(lián)合CBP治療患者治療期間避免輸注脂肪乳制劑，包括脂肪乳類腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，因脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合[22]。每1 h準(zhǔn)確記錄CBP及ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的各參數(shù)，包括血流量、轉(zhuǎn)速、各壓力值等，如壓力急劇增高或血泵停轉(zhuǎn)，立即查找原因恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，必要時(shí)予更換管路。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理

3.5.1 出血與栓塞的護(hù)理 出血是最多見的并發(fā)癥，尤以腦出血多見，ECMO聯(lián)合CBP治療中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因此采用全身肝素化的方法抗凝，長(zhǎng)期的肝素化致出血傾向難以避免。此外，ECMO中雖然使用了組織相容性好的人工材料，但長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成分破壞，加之抗凝不充分的因素均可導(dǎo)致血栓形成，造成栓塞癥的發(fā)生。在ECMO聯(lián)合CBP治療期間，應(yīng)維持合適的抗凝狀態(tài)，保持即時(shí)凝血檢測(cè)儀(ACT)的穩(wěn)定性，定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，控制ACT在120～160 s，并密切觀察；如抗凝不足時(shí)，追加肝素應(yīng)先從小量開始，直至達(dá)到ACT要求；支持期間適當(dāng)使用前列環(huán)素類或抑肽酶等藥物，以減少術(shù)后出血，防止血栓形成；ECMO期間血小板消耗較為嚴(yán)重，一般血小板應(yīng)維持在大于5×109/L，低于該水平應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充；如懷疑活動(dòng)性出血，應(yīng)積極外科手術(shù)止血。出血嚴(yán)重時(shí)，如果能在呼吸支持下維持生命體征，可考慮終止ECMO，改為呼吸機(jī)支持治療。

3.5.2 感染的護(hù)理 感染也是ECMO聯(lián)合CBP支持患者較常見的并發(fā)癥，常見于血液、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等等。主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大、插管時(shí)間過長(zhǎng)、有創(chuàng)操作增多等有關(guān)，這些因素是血液感染發(fā)生率高的主要原因。在進(jìn)行ECMO聯(lián)合CBP支持時(shí)，注意環(huán)境的清潔，保證各個(gè)操作環(huán)節(jié)嚴(yán)格無菌，合理使用有效的抗生素，縮短聯(lián)合治療的時(shí)間可減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5.3 溶血的護(hù)理 溶血反應(yīng)在ECMO聯(lián)合CBP治療中較ECMO單獨(dú)運(yùn)行更常見，溶血的發(fā)生與靜脈引流負(fù)壓顯著增加，以及ECMO聯(lián)合CBP支持所致的紅細(xì)胞機(jī)械破壞有關(guān)[23]。患者表現(xiàn)為血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白水平增加，出現(xiàn)溶血時(shí)應(yīng)調(diào)整靜脈插管位置，使靜脈引流負(fù)壓保持正常狀態(tài)，并適當(dāng)堿化尿液。

3.5.4 ECMO系統(tǒng)異常 ECMO氧合器功能異常主要包括血漿滲漏、氣體交換功能下降。Motomura等[24]報(bào)道一種新型硅樹脂橡膠中空纖維氧合器，其氣體交換效率更高，血流阻力更低，溶血發(fā)生更少，最長(zhǎng)有效支持達(dá)14 d，類似氧合器在臨床的應(yīng)用將減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，戰(zhàn)創(chuàng)傷患者病情危重，隨時(shí)可能危及生命。組合式體外多器官功能支持作為一項(xiàng)新技術(shù)，在為患者創(chuàng)造了穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，讓患者的肺功能得到休息和恢復(fù)，為搶救贏得寶貴時(shí)間。但在臨床工作中，組合式體外循環(huán)的建立及護(hù)理尚不規(guī)范，未形成統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；因此，工作人員應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定與患者病情相符的操作規(guī)程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的管道預(yù)沖方法及連接方法，并建立優(yōu)勢(shì)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過科學(xué)的管理辦法，使更多的患者受益。

[1] 周麗娟.戰(zhàn)創(chuàng)傷急救器材及急救技術(shù)的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(23):1789-1792.

[2] Lonnemann G，Bechstein M，Linnenweber S，et al.Tumornecrosis factor alpha during continuous highflux hemodialysis in sepsis with acute renal failure[J]. Kidney Int Suppl，1999，72(10)：S84.

[3] Peng Y，Yuan Z，Li H.Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis[J].Burns，2005，31(5)：623.

[4] Kurt F H，Barbara P，Ronaid B.Renal insufficiency and volume overload in neonatal ECMO managed by continuous ultrafiltration[J].ASAIO Trans.1987，33(3)：557-560

[5] 劉志紅，龔德華.組合式體外多器官功能支持治療:危重病癥救治的發(fā)展方向[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(3):201-203.

[6] Paden M L,Warshaw B L,Heard M L,et al.Recovey of renal function and survival after continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation[J].Pediatr Crit Care Med,2011,12(2):153-158.

[7] 李欣，楊敏，張海，等.體外膜肺氧合中繼發(fā)血行感染并發(fā)癥與防控措施[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2010，8(1):16-20.

[8] 楊峰，侯曉彤.自體血逆預(yù)充技術(shù)在體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2009，7(1):56-58.

[9] Rubin S，Poncet A，Wynckel A，et al.How to perform a haemodialysis using the arterial and venous lines of an extracorporeal life support[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2010，39(4):967-968.

[10]Maki D G，Kluger D M，Crnich C J. The risk of bloodstream infection in adultswith different intravascular devices：A systematic review of 200 publishedprospective studies[J].Mayo Clin Proc，2006，81(9)：1159-1171.

[11]Klouche K，Amigues L，Deleuze S，et al.Complications，effects on dialysis dose，and survival of tunneled femoral dialysis cathetersin acute renal failure[J]. Am J Kidney Dis，2007，49(1)：99-108.

[12]Santiago M J，Sánchez A，Lópezherce J，et al.The use of continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal membrane oxygenation[J].Kidney International，2009，76(12):1289.

[13]Ricci Z，Ronco C，Picardo S.CRRT in series with extracorporeal membrane oxygenation in pediatric patients[J].Kidney International，2010，77(5):469-470.

[14]李欣，徐凌峰，郭震，等.體外膜肺氧合臨床應(yīng)用與團(tuán)隊(duì)建設(shè)——附17例臨床報(bào)告[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2005，3(4):239-242.

[15]蘇潔.3例心肺衰竭病人應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(4)：277-279.

[16]沈洪.第54例——急危重癥中無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用(Internet網(wǎng)上專題討論)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(3):190-192.

[17]包長(zhǎng)順，烏蘭，包文朝.有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在危重患者中的波形變化研究[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，24(1):102-102.

[18]呂桂蘭，吳婧，景影，等.應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)評(píng)估連續(xù)性血液凈化患者的容量[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(12):882-884.

[19]王雯，徐秀琳，王永功，等.肺移植病人應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(2):22-23.

[20]蔣鴻鑫，阮凈.血?dú)夥治鲅芯窟M(jìn)展——機(jī)體氧合測(cè)定現(xiàn)狀[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，1997(4):252-254.

[21]章曉華，陳萍，周成斌，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)后體外膜肺氧合肺支持[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2004，2(4):234-235.

[22]朱丹丹，黃麗璇，呂桂蘭.特發(fā)性膜性腎病并發(fā)ARDS患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(1):29-31.

[23]Betrus C，Remenapp R，Charpie J，et al.Enhanced hemolysis in pediatric patients requiring extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007，13(6):378-383.

[24]Motomura T，Maeda T，Kawahito S，et al.Development of silicone rubber hollow fiber membrane oxygenator for ECMO[J].Artificial Organs，2015，27(11):1050-1053.

呂桂蘭(1966-)，女，江蘇泰州，碩士，主任護(hù)師，總護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理管理工作

R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.007

2017-02-26)