舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術的壓瘡防護策略

廖敏，張立力，柯雅娟，蔡秋，岑文煥，何昭好

(1.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515；2.海南省人民醫(yī)院秀英手術室，海南 ?？?570311)

·護 理·

舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術的壓瘡防護策略

廖敏1，2，張立力1，柯雅娟2，蔡秋2，岑文煥2，何昭好2

(1.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515；2.海南省人民醫(yī)院秀英手術室，海南 ?？?570311)

目的降低舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術后壓瘡的發(fā)生率。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院2016年6～12月9例舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術后壓瘡的發(fā)生原因及相關危險因素，總結針對性壓瘡防護策略，并采用該策略對該院2017年1～6月28例舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術進行護理，觀察其應用效果。結果舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術后壓瘡的發(fā)生率由原來的26.47%降低為3.57%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論準確分析總結特殊類別手術具體存在的壓瘡風險因素，提出針對性強的干預措施并實施，可有效降低手術壓瘡發(fā)生率，也為其他類別手術的壓瘡防護提供參考依據。

舌癌；前臂皮瓣；壓瘡；防護策略

舌癌是最常見的口腔癌，其具有高惡性程度、高復發(fā)率、高頸部轉移率等特點，且發(fā)病率逐年增高[1]。目前，手術切除是舌癌治療的首選方法。當手術切除造成的舌體缺損超過1/2時應同時行一期舌再造術，游離皮瓣移植是最有效的修復手段[2]。目前常用的是前臂皮瓣和股前外側皮瓣[3]，其中前臂皮瓣的使用率達到64.12%[4]。由于該術式手術時間較長，以及麻醉藥物和血管活性藥物的使用、術中低體溫、低血壓等因素，發(fā)生手術壓瘡的風險大大增加。為了降低手術壓瘡發(fā)生率，減少患者術后并發(fā)癥，我院對2016年6～12月9例發(fā)生舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復術后壓瘡的患者進行分析總結，形成一套壓瘡防護策略，應用于2017年1～6月28例同類手術患者后取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組選取2016年6～12月在海南省人民醫(yī)院實施的舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復手術共34例，其中男性23例，女性11例；年齡37～48歲，平均43.15歲；手術時間360～794 min，平均530 min。發(fā)生術后壓瘡9例，壓瘡發(fā)生率為26.47%，壓瘡發(fā)生部位為骶尾部6例，肩胛部1例，頭面部2例；一期壓瘡7例，二期壓瘡2例。經過回顧性分析壓瘡形成的原因，形成一套壓瘡防護策略，于2017年1月開始應用于此類手術，麻醉方式、手術體位不變。選取2017年1～6月在該院實施的28例同類手術為實驗組，其中男性18例，女性10例；年齡35～76歲，平均52.32歲；手術時間300～600 min，平均424 min。兩組患者的年齡、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術分兩組進行。第一組根據臨床分型實施患側舌腫物擴大切除及雙側頸淋巴結清掃術：患者先采取頸仰臥位頭偏一側依次行雙側頸淋巴結清掃，后以頭正中位行舌腫物擴大切除。如癌細胞侵犯到口底，需先切開下頜骨切除腫物后再對下頜骨行內固定術；如侵犯到下頜骨，則將下頜骨一并切除后再進行骨肌皮瓣移植術。第二組根據切除的創(chuàng)面設計并切取前臂橈側游離皮瓣，重建舌及口底，在手術顯微鏡下行血管吻合：橈動脈與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，頭靜脈與橈靜脈分別與面前靜脈或面總靜脈、頸內靜脈吻合[5]。吻合血管時，根據血管長度取頭正中位或頭偏健側，術者雙手搭靠在患者身體上保持手部在血管吻合時的穩(wěn)定操作。血管吻合結束開放血流后，對創(chuàng)面進行止血，大量沖洗切口防止癌細胞殘留和種植，放置引流，縫合切口。必要時行預防性氣管切開。

1.2.2 回顧性分析壓瘡危險因素

1.2.2.1 手術時間 對照組手術患者的平均手術時長為530 min(8 h5 0 min)，超過了6 h。有研究認為手術壓瘡發(fā)生率隨著手術時間延長而增加[6]，手術時間大于2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險因素；當手術時間大于4 h，每延長30 min，壓瘡的發(fā)生率將提高33%。組織在93 kPa的壓力下持續(xù)受壓大于2 h，就能引起壓瘡。因此，手術時間長，受壓組織未能及時減壓是造成手術壓瘡的重要原因。

1.2.2.2 管道性壓傷 在一項橫斷面研究中[7]，醫(yī)療器械相關性壓瘡占總壓瘡發(fā)生率的34.5%，因此提出應該關注醫(yī)療器械與皮膚接觸的部位。這些器械與手術相關的就包括有經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、連續(xù)加壓裝置、尿管等。對照組病例中出現(xiàn)2例經鼻氣管插管造成的頭面部二期壓瘡。主要原因是氣管插管與頭面部直接接觸，沒有緩沖條件，在頭面部消毒包裹無菌單后，形成一定壓力；術中多次調整頭部位置，產生摩擦力，增加皮膚損傷；術者在頭面部術野操作時，可能會壓靠患者頭面部或雙肘支撐于頭部兩側的無菌單上，使無菌單繃緊，從而增加頭面部的垂直壓力。

1.2.2.3 皮膚潮濕度增加、術中施加外力 皮膚潮濕度對壓瘡的影響在Lindholm等[8]和陳楊霞等[9]的研究中得到體現(xiàn)，結論是皮膚潮濕患者的壓瘡發(fā)生率要顯著高于皮膚不潮濕者。本次分析病例中肩胛部壓瘡1例，發(fā)生部位為患側肩胛。術后發(fā)現(xiàn)患側肩胛下布單潮濕，主要原因為術中大量沖洗切口，沖洗液流至肩胛下造成皮膚潮濕度增加。壓瘡的發(fā)生還可能與術者在進行游離皮瓣血管縫合時，前臂壓靠在患側肩部造成垂直壓力增加有關。

1.2.2.4 其他因素 在6例骶尾部壓瘡中，1例為臀裂內兩側皮膚束帶狀水皰，除了長時間受壓的因素外，可能與麻醉后擺置體位時使雙側臀瓣夾緊或是術中體溫變化患者出汗導致皮膚潮濕度增加有關。

1.3 制定壓瘡防護策略

1.3.1 術前評估，積極預防

1.3.1.1 壓瘡風險評估 術前1 d由當臺巡回護士到病區(qū)訪視患者，了解患者病情，做好術前宣教，同時使用Waterlow壓瘡風險評估表對患者的年齡和性別、營養(yǎng)狀況、全身皮膚情況、活動能力、失禁、預計手術時間等進行評分?？偡?0～14提示為有危險，15～19分為高度危險，≥20分為極高度危險。結合手術部位、手術體位、預估手術時間對不同風險等級的患者制定防護措施：對有危險的患者采取基礎防護，如擺置標準體位、拉平床單、術中保暖等；高度危險患者增加使用正確器具或方法保護骨隆突或受壓部位，同時使用加溫設備和防止消毒液或沖洗液流至受壓部位；極高度危險患者還需使用壓瘡防護敷料并上報壓瘡小組申請專業(yè)指導。帶入壓瘡的患者做好術前術后的交接班，術前加強保護，術中密切關注。

1.3.1.2 手術體位擺置 使用片式高分子減壓墊鋪置手術床，使之能夠覆蓋的區(qū)域達到上至患者肩部，下及患者臀部下緣，再以吸濕效果較強的全棉床單及中單覆蓋。將患者安置上手術床之前及之后均要撫平床單，確認患者肩胛及骶尾部安置于高分子減壓墊上。腘窩處放置腘窩墊防止膝關節(jié)過伸，雙側足跟使用高分子足跟墊。麻醉后取頸仰臥位，頭下置頭圈，調整體位時避免托、拉、拽等動作；撫平患者身下皮膚及床單，避免皺褶或擠壓。待取皮瓣的上肢術前捆綁止血帶，設定好壓力與時間，外展60°放置于操作平臺上。整理好另一側上肢的各種管道置于該側肢體的水平面，避免放在內側或外側導致術中受壓，同時確認各個手指保持伸直位，用中單約束于身側。安置體位前評估患者骶尾部皮膚情況，必要時使用10 cm×10 cm壓瘡敷料進行防護。黏貼時患者取站立位或下肢伸直側臥位，避免雙側臀部外展導致壓瘡敷料于平臥位時嵌入臀縫間引起壓瘡。

1.3.1.3 消毒鋪巾 頭面部消毒使用不含酒精的Ⅲ型安爾碘，手臂消毒使用Ⅰ型安爾碘。消毒紗球不可過濕，避免澆淋等操作，防止消毒液流至受壓部位增加皮膚潮濕度。鋪巾時移除棉被，直接加蓋無菌布單，減少覆蓋物的垂直壓力。頭面部鋪置無菌單時，于麻醉管道與患者皮膚間放置折疊厚度約1 cm的無菌布單防止管道性壓瘡。切口周圍的布單保持一定的松弛度以便術中調整頭部位置。

1.3.1.4 管道管理 安置體位時整理好心電監(jiān)護連接線和動靜脈管道，不打折，不環(huán)繞肢體，放置時避開受壓平面。導尿管從腘窩空隙處穿出避免受壓。黏貼電刀負極板時關注連接線夾板的位置，避開身體上下兩個水平面，建議選擇放置于身體外側面。

1.3.2 術中觀察，及時處理

1.3.2.1 定期減壓 術中在手術操作允許的情況下適當調節(jié)手術床交替左右傾斜，角度不超過30°[10]，或墊高一側臀部，使受壓點因體位改變發(fā)生轉移，緩解原有受壓點的壓力。體位維持時間不超過2 h。還可通過每2 h抬高下肢緩解足跟及腘窩長時間受壓可能引起的組織損傷。

1.3.2.2 關注術中不當操作 術中由于人員的操作不當可引起額外的壓力、摩擦力和剪切力，增加壓瘡的風險。手術人員在術中應避免壓靠患者身體。器械護士及時回收手術器械，不在患者身上放置過多過重的器械及設備，密切關注手術人員操作，適時提醒。頭面部操作時，手術醫(yī)生應避免過于壓制無菌布單使頭面部的垂直壓力增加，增大麻醉管道處、枕后和肩胛部的壓瘡風險。進行血管吻合時，適當調節(jié)手術床或醫(yī)生坐凳高度，緩解操作者雙肘部對患者身體的壓力，必要時可鋪置操作臺協(xié)助操作。

1.3.2.3 術中低體溫 臨床上將體溫＜36℃稱為低體溫，50%～70%的手術患者會出現(xiàn)低體溫[11]。低體溫是壓瘡的重要風險因素，可引起外周循環(huán)不良，末梢循環(huán)障礙，導致受壓區(qū)域血供減少引發(fā)壓瘡[12]。該手術涉及兩個手術部位，口腔及頸部切口創(chuàng)面大，暴露頸部大血管，加快體溫流失。手術時間長、麻醉藥物的使用、創(chuàng)面沖洗和冰凍血制品的輸入都可引起術中低體溫?？蓪⒊錃馐郊訙靥杭由w患者身上，術前設置42℃快速預熱，鋪置無菌巾后術中維持38℃。使用加溫至37℃的輸注液體和沖洗液，術中監(jiān)控體溫變化。

1.3.2.4 皮膚潮濕度 潮濕使皮膚抵抗力下降，角質層變軟，降低皮膚正常的保護作用，也是壓瘡的危險因素之一。該手術影響患者皮膚潮濕度的因素有術野消毒時消毒液過多流至身體下、體溫增高出汗和大量沖洗切口。采取措施如下：使用適量消毒液消毒(如前所述)；定期檢查患者皮膚是否出汗，如有觸及皮膚潮濕、體溫升高，可適當降低室溫并暫停加溫設備；沖洗切口時用容器承接沖洗液，及時使用吸引器清理外溢液體，紗布擦干，加蓋干燥無菌巾。

1.3.3 術后及時減壓，做好交接班

1.3.3.1 麻醉復蘇期減壓 術畢認真檢查患者全身皮膚情況，如發(fā)生急性損傷，應立即減壓。將患者轉移至手術平車上進行復蘇時，使用高分子減壓墊或布單墊高身體一側，對術中長時間受壓的肩胛及骶尾部進行減壓。若復蘇時間較長，可每2 h左右交替進行。

1.3.3.2 詳細交接班 與病區(qū)護士做好交接，重點交代術中受壓點皮膚情況及已采取的措施，如出現(xiàn)手術壓瘡，雙方共同確定發(fā)生部位、分期、面積，做好記錄并上報，采取積極處理措施，防止進一步損傷。

1.4 實施應用壓瘡防護策略

1.4.1 統(tǒng)一培訓 對全體手術室口腔專業(yè)護士進行壓瘡知識的培訓，培訓內容包括壓瘡的基本評估、預防和分期判斷方法，同時演示針對舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復手術所制定的壓瘡防護措施，建立統(tǒng)一執(zhí)行標準。

1.4.2 臨床應用 由接受過培訓的專業(yè)護士對實施舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復手術的患者實施手術護理，針對各項危險因素提供標準化的手術壓瘡防范措施。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

巡回護士于手術結束時、麻醉復蘇完成時、術后2～5 d回訪時檢查患者全身皮膚情況，僅有1例患者發(fā)生術后壓瘡，部位為左臀外側，主要是由于巡回護士術中墊高一側臀部超過2 h未及時減壓所引起。手術壓瘡發(fā)生率由原來的26.47%(9/34)降低為3.57%(1/28)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.38，P＜0.05)。

3 討 論

壓瘡是目前全球衛(wèi)生保健機構面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫(yī)療負擔。醫(yī)護人員曾普遍認為壓瘡是病房存在的護理問題，但隨著認識的深入以及大量壓瘡相關研究的開展，發(fā)現(xiàn)手術也是壓瘡形成的重要影響因素之一[13]。有文獻報道：院內壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至可達到11.6%[14]，其中23%與手術有關[15]。主要是由于手術過程中患者處于被動體位，無法通過改變體位緩解局部組織壓力，再加上麻醉、手術應激等多重因素影響，壓瘡發(fā)生的風險在短時間內被大大增加了。國內外文獻顯示，國內手術壓瘡發(fā)生率為4.7%～66%[16]，國外為3.5%～29.5%[17]。在這樣的背景下，國內對三級甲等醫(yī)院評審的細則中對院內壓瘡發(fā)生率提出嚴格的要求，其中手術壓瘡發(fā)生率是評價手術室護理工作質量的重要指標之一[18]。因此，臨床上手術室將手術壓瘡防護作為重點工作之一，力求做到有效降低其發(fā)生率。

降低手術壓瘡發(fā)生率，在手術前對其危險因素進行準確的評估進而采取正確防護措施是關鍵。國內外大量研究發(fā)現(xiàn)的手術壓瘡危險因素可分為患者自身因素和手術相關因素兩大類?；颊咦陨硪蛩匕ɑ颊叩捏w重、年齡、體質指數(shù)、疾病因素、心理因素等；手術相關因素為麻醉方式、手術時間、手術體位、手術特殊器具的使用、皮膚溫濕度等[19]。在本研究中，除患者自身因素外，主要針對舌癌擴大切除前臂橈側皮瓣移植修復手術的特異性手術因素如超長的手術時間、經鼻插管、頭面部消毒鋪巾、頸部大切口的沖洗暴露、術中可能施加的外力等做出了相應的分析并總結護理經驗，采取相應的護理措施縮短身體局部組織持續(xù)受壓時間、有效控制皮膚潮濕度、預防術中低體溫，大大降低手術壓瘡的發(fā)生風險。

總之，手術護士應準確分析并掌握每例手術具體存在的壓瘡風險因素，提出針對性強的護理干預措施并實施，可有效降低手術壓瘡發(fā)生率。雖然本研究針對該類手術存在的一般和特殊風險因素制定了一整套具體有效的防護策略，并在實施后取得較好的效果，但仍建議在實施手術壓瘡防護時能做到具體情況具體分析，正確選擇防護措施，制定個案化護理方案，在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進。該防護策略的制定不僅大大降低手術壓瘡發(fā)生率，也為其他類別手術的壓瘡防護提供參考和依據。

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Protective strategies of surgical pressure ulcer for glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation.

LIAO Min1,2,ZHANG Li-li1,KE Ya-juan2,CAI Qiu2,CENG Wen-huan2,HE Zhao-hao2.1.School of Nursing,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA;2.Operating Room,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo reduce the incidence rate of surgical pressure ulcer on glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation.MethodsThe causes and risk factors of surgical pressure ulcer in 9 cases of glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation from June 2016 to September 2016 in Hainan General Hospital were retrospectively analyzed,and targeted and effective protective strategies were figured out.Those strategies were provided to the patients experiencing the same surgery during January 2017 to June 2017,and then the application effect was observed.ResultsIncidence of surgical pressure ulcer on glossectomy of tongue cancer with radial forearm flap transplantation was declined from 26.47%to 3.57%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionAnalyzing and summing up the risk factors of the specific surgery and proposing effective measures could not only effectively reduce the incidence rate of surgical pressure ulcer,but also provide reference for other surgery categories to do an ulcer prevention work.

Tongue cancer;Forearm flap;Pressure ulcer;Protective strategies

R473.73

A

1003—6350（2017）22—3773—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.056

海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目(編號：16A200056)

張立力。E-mail:zhanglili_gz@126.com

2017-08-24)