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    甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理進(jìn)展

    2017-02-26 10:31:09張艷燕
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2017年21期
    關(guān)鍵詞:鈣劑血鈣補(bǔ)鈣

    張艷燕

    甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理進(jìn)展

    張艷燕

    甲狀腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺之一,其主要作用是分泌和儲存甲狀腺素,促進(jìn)組織分化、營養(yǎng)代謝以及生長發(fā)育[1]。近年來,超聲診斷技術(shù)在甲狀腺疾病中得到廣泛應(yīng)用[2],使甲狀腺結(jié)節(jié)能及時(shí)得到確診,發(fā)病率由4%~7%增至19%~69%[3]。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],其發(fā)生與甲狀腺的病理類型無明顯關(guān)系[5]。因此,護(hù)士對甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的觀察和護(hù)理尤為重要。本文就目前甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥護(hù)理現(xiàn)狀作一綜述,以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

    1 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的概述

    血清鈣的正常范圍為2.2~2.7 mmol/L[6],當(dāng)血液中總鈣濃度低于2 mmol/L或游離鈣低于1.12 mmol/L[7],并出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時(shí),稱為低鈣血癥。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥,多為一過性[5]。低鈣血癥的癥狀通常在術(shù)后1~3 d表現(xiàn)出來,術(shù)后第2天為峰值,一般在術(shù)后7 d恢復(fù)正常[8-10]。甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的原因很多,手術(shù)中的原因包括損傷甲狀旁腺,或者影響了甲狀旁腺的血供,從而引起甲狀旁腺素(PTH)分泌異常[11-12]。也有可能是結(jié)扎了甲狀腺下動脈,引起甲狀腺功能減退或喪失[1,4,13]。楊輝等[5]的研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺全切除術(shù)及有淋巴結(jié)清掃時(shí),其低鈣血癥發(fā)生率顯著高于次全切除術(shù)和無淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者,二次手術(shù)發(fā)生率高于首次手術(shù)的患者,這說明隨著手術(shù)范圍增大,術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的可能性也越大,大部分有癥狀的低鈣血癥患者多于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)口周和指(趾)尖麻木及針刺感等癥狀,其中于術(shù)后第2天最為突出[8-10]。此外,葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究指出甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生還與以下因素有關(guān):(1)圍手術(shù)期的血液稀釋。由于手術(shù)前期患者焦慮等原因,進(jìn)食較差,加上術(shù)前禁食,手術(shù)中補(bǔ)液造成血液稀釋,尿鈣增多,血鈣下降。(2)降鈣素的釋放。手術(shù)中的操作擠壓可造成降鈣素的釋放,使血鈣降低。(3)鈣代謝障礙。甲狀腺疾病在一定程度上影響了甲狀腺的功能,如術(shù)前有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的患者,其手術(shù)前的甲狀腺激素水平升高,身體代謝速度和骨骼中鈣代謝的速度相繼增快,造成分解大于合成導(dǎo)致一定程度的“骨饑餓”。當(dāng)患者手術(shù)后代謝水平回歸正常,將有一定程度的血鈣進(jìn)入骨骼而引起血鈣濃度下降[14]。(4)腎功能不全。腎小管對鈣離子的重吸收功能降低,尿鈣增加,導(dǎo)致血鈣濃度降低。

    2 低鈣血癥的臨床觀察

    2.1 低鈣癥狀的觀察 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的早期表現(xiàn)為周身無力、頭痛、面部和肢體的麻木不適[8],觀察時(shí)需特別關(guān)注患者有無口周、面部及手足的麻木感,以便早期判斷患者是否出現(xiàn)低鈣血癥。對于已發(fā)生手足抽搐的患者,術(shù)后72 h內(nèi)繼續(xù)密切觀察患者是否出現(xiàn)上述其他癥狀,一旦發(fā)生,提示低鈣血癥較嚴(yán)重,需要及時(shí)處理[4,8,15]。

    2.2 甲狀旁腺激素和血鈣濃度的監(jiān)測 甲狀腺切除術(shù)的患者,術(shù)后主要通過檢測PTH和血鈣濃度來判斷患者的低鈣血癥水平。一項(xiàng)納入202例接受甲狀腺全切除術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果表明,PTH為13 pg/ml時(shí)具有最佳的提示意義[16]。趙斌等[17]的研究結(jié)果顯示,術(shù)后對PTH及血清鈣濃度的測定,都能較早預(yù)測低鈣血癥的發(fā)生,但PTH的測定對低鈣血癥預(yù)測的靈敏度較血清鈣濃度的測定高。在葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究中也指出了甲狀腺術(shù)后檢測PTH水平是一種能有效預(yù)測術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的方法,術(shù)后1 h內(nèi)PTH低于16 ng/L對術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測效果最佳。

    3 術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理

    3.1 藥物干預(yù) 對于甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的患者,須補(bǔ)鈣治療,使用10%葡萄糖酸鈣1~2 g靜脈緩慢推注,加用口服鈣劑[4,15,18],癥狀會在1周左右消失。因甲狀旁腺血液循環(huán)障礙導(dǎo)致抽搐的患者,在3~15 d后,在不用鈣劑的情況下仍可以維持血鈣的正常水平[19]。對于癥狀不能緩解的患者,可再次靜脈推注10%葡萄糖酸鈣,并根據(jù)病情酌情再次使用?;颊叩外}血癥期間,需監(jiān)控患者的血鈣和PTH水平。對于補(bǔ)鈣治療后,低鈣癥狀仍不能緩解的患者,殷萍[20]建議使用靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml,稀釋于500~1000 ml的生理鹽水或葡萄糖溶液中緩慢滴注,速度以不超過元素鈣4 mg/kg為宜,并定期監(jiān)測血鈣濃度,防止發(fā)生高鈣血癥。此外對于術(shù)后需口服鈣劑的患者,丁慧等[10]建議鈣劑與維生素D3同服,以避免單獨(dú)口服鈣劑引起血鈣升高后,負(fù)反饋調(diào)節(jié)PTH分泌,進(jìn)而不利于血鈣水平的恢復(fù)。

    3.2 補(bǔ)鈣的注意事項(xiàng) 甲狀腺術(shù)后患者低鈣血癥主要通過靜脈補(bǔ)充鈣劑,同時(shí)服用補(bǔ)鈣的藥物,在補(bǔ)鈣的過程中應(yīng)注意:(1)靜脈補(bǔ)鈣時(shí),由于葡萄糖酸鈣對靜脈和軟組織有很強(qiáng)的刺激性,使用鈣劑時(shí),護(hù)士需嚴(yán)密觀察注射部位有無外滲,關(guān)心患者有無注射部位的疼痛,對于需靜脈維持使用鈣劑的患者,需定時(shí)觀察患者注射部位的皮膚有無紅腫熱痛等靜脈炎的癥狀,一旦發(fā)現(xiàn)需停止注射。(2)靜脈補(bǔ)鈣須緩慢注射,以免因推注過快引起心臟驟停[21],建議使用推注泵控制推注速度,但當(dāng)沒有嚴(yán)密觀察條件時(shí),使用靜脈推注泵推注鈣劑反而易發(fā)生儀器失控而造成的推注意外[9]。(3)因甲狀旁腺損傷引起低鈣血癥的患者,在對其進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣后,仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鈣藥物治療,術(shù)后加強(qiáng)復(fù)測血鈣和PTH水平,目前國外已有甲狀旁腺激素替代制劑,如重組人PTH(1-34),可用于甲狀旁腺功能減退的治療[22]。(4)口服補(bǔ)鈣時(shí),須同服維生素D3,以促進(jìn)鈣的吸收。(5)飲食補(bǔ)鈣時(shí),應(yīng)同時(shí)限制肉類、乳品和蛋類的食用[21,23],以避免血磷過高[15]造成血鈣降低。絕大部分患者術(shù)后1周血鈣逐漸升高,此時(shí)應(yīng)繼續(xù)給予高鈣低磷飲食,并口服鈣劑3~4周[2]。

    3.3 心理護(hù)理 手術(shù)是一種心理和軀體的應(yīng)激源,可促使患者產(chǎn)生心理和生理應(yīng)激狀態(tài)[24]。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生較為常見,雖不致危及生命,卻造成患者的恐慌,增加患者的住院成本,同時(shí)也延長了住院時(shí)間,影響病房的床位周轉(zhuǎn)和使用。故低鈣血癥發(fā)生時(shí),護(hù)士應(yīng)正確理解患者的痛苦,尤其是當(dāng)患者因低鈣抽搐引起肢體痙攣時(shí),護(hù)士更應(yīng)做好患者的心理護(hù)理,疏解患者的恐慌情緒。此外,護(hù)士需繼續(xù)做好患者的健康教育,補(bǔ)鈣治療時(shí),應(yīng)明確告知患者應(yīng)用鈣劑的目的和注意事項(xiàng)。有些患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降不顯著,但會有明顯的抽搐表現(xiàn),此時(shí)護(hù)士需警惕可能是患者的心理暗示造成的,對癥狀特別明顯的患者還要與癔癥相鑒別,必要時(shí)給予安慰劑后此類患者的癥狀可以緩解。

    3.4 預(yù)防性補(bǔ)鈣 預(yù)防性補(bǔ)鈣有助于阻斷甲狀旁腺損傷導(dǎo)致PTH分泌減少,致使血鈣下降進(jìn)一步刺激損傷的甲狀旁腺導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步加重的惡性循環(huán)[25],目前臨床上通用的補(bǔ)鈣措施是在患者出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時(shí)給予補(bǔ)鈣治療,但大多數(shù)的低鈣血癥沒有臨床癥狀,只有當(dāng)血中游離鈣濃度不足時(shí),感覺或運(yùn)動神經(jīng)的興奮性增高,才會導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。

    4 討 論

    程若川等[26]研究認(rèn)為,事后性的補(bǔ)救措施,始終無法消除患者因低鈣癥狀而引起的恐慌,所以對于涉及雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者,無論術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀,都給予鈣劑靜脈注射,能有效降低患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率。預(yù)防性補(bǔ)鈣有促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)的可能,甲狀腺術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣可增加血鈣濃度,通過減少低血鈣對甲狀旁腺的刺激,來降低PTH的分泌,使受損的甲狀旁腺細(xì)胞逐步恢復(fù)功能。尤其對于手術(shù)范圍廣或二次手術(shù)的甲狀腺癌根治術(shù)的患者,考慮患者可能因甲狀旁腺功能受損而導(dǎo)致低鈣血癥,林景能等[27]研究要求此類手術(shù)患者不僅應(yīng)在手術(shù)中做好甲狀旁腺的保護(hù),保證甲狀旁腺的血供,同時(shí)應(yīng)給予患者術(shù)后預(yù)防性的補(bǔ)鈣治療,這不僅能減少患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生,對甲狀旁腺功能的恢復(fù)同樣重要。

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    200126 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院頭頸外科

    張艷燕:女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長

    10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.009

    2017-07-18)

    (本文編輯 崔蘭英)

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