糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)多處深部組織感染1例護(hù)理

呂愛芳，潘亞紅

（1.上海市嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201809；2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)多處深部組織感染1例護(hù)理

呂愛芳1，潘亞紅2

（1.上海市嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201809；2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

總結(jié)1例糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)多處深部組織感染患者的護(hù)理體會。護(hù)理重點為積極搶救糖尿病酮癥酸中毒，做好膿腫切開引流術(shù)后管路護(hù)理、高熱護(hù)理、用藥護(hù)理及飲食管理，密切監(jiān)測血糖，加強(qiáng)病情觀察。經(jīng)對癥治療與護(hù)理，患者痊愈出院。

糖尿病酮癥酸中毒；深部組織；感染；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征[1]。常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷、飲食不當(dāng)（過量或不足、食品過甜和酗酒等）。糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎臨床上并不少見[2]，但同時并發(fā)多處深部組織感染較少見。2015年4月，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎、腰大肌及背部軟組織膿腫、包裹性胸腔積液的患者，經(jīng)治療與護(hù)理，患者感染控制，血糖平穩(wěn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，49歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，醉酒后摔跤致左側(cè)腰腹痛20 d伴發(fā)熱”入院。入院時患者意識清楚，消瘦，呼吸深大，體溫38.5℃；血常規(guī)：白細(xì)胞 32.67×109/L，中性粒細(xì)胞93.30%；C反應(yīng)蛋白 76 mg/L；血氣分析：pH 7.18；生化檢查：葡萄糖 31.8 mmol/L，白蛋白19.5 g/L，鉀4.5 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯93 mmol/L，糖化血紅蛋白11.0%；尿常規(guī)：尿葡萄糖28 mmol/L，酮體30 mmol/L；血液細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌；上腹部CT顯示胰腺飽滿伴胰周滲出性改變，腹腔少量積液，左側(cè)腰大肌及背部軟組織感染（膿腫）；胸部CT提示左側(cè)膿胸可能。既往無高血壓、冠心病史，無手術(shù)外傷史，無結(jié)核病、肝炎等傳染病史。入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎、左側(cè)膿胸待查。治療上予以禁食、降低血糖，糾正酮癥酸中毒，控制感染，減少胰腺分泌，糾正低蛋白血癥等處理。入院4 d后，患者腹痛緩解，腹部CT示胰腺周圍滲出性改變消失，予忌脂流質(zhì)飲食，仍持續(xù)高熱，血糖波動大，空腹血糖5.9～14.4 mmol/L，予胰島素泵控制血糖，并在B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺術(shù)，抽出10 ml膿液，檢驗結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染。入院第7天，患者血糖控制穩(wěn)定，但仍有反復(fù)發(fā)熱，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，雖予積極抗感染治療，但效果欠佳。最后經(jīng)全院會診，排除了結(jié)核病后，考慮積極治療原發(fā)灶。在入院第15天，由胸外科及骨科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)及背部膿腫切開負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后次日患者體溫正常，共引流出膿性液體1 210 ml左右。引流術(shù)后第9天，復(fù)查胸部CT，提示左肺膿腫較前明顯吸收，予拔除背部及胸部引流管?；颊呓?jīng)過29 d的治療，血糖控制平穩(wěn)，無胸悶、胸痛、腹痛等不適，予以出院。

2 護(hù) 理

2.1 酮癥酸中毒護(hù)理

2.1.1 補液護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒患者常有嚴(yán)重失水，血容量與循環(huán)灌注不足。本例患者又因急性胰腺炎予以禁食，失水的糾正顯得更加至關(guān)重要。因此，對患者迅速補液擴(kuò)充血容量，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。遵循先快后慢，先鹽后糖的原則[3]。在入院后2 h內(nèi)輸入1 000 ml等滲鹽水，口服飲水1 000 ml，以便快速恢復(fù)有效血容量，24 h內(nèi)予補液5 000 ml。當(dāng)患者血糖下降到13.9 mmol/L時，輸入5%葡萄糖液，以防血糖下降過快而發(fā)生低血糖、低血壓、腦水腫的危險[4]，患者遵醫(yī)囑每日口服飲水2 000 ml左右。

2.1.2 小劑量胰島素應(yīng)用 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因是胰島素缺乏，一般采用小劑量胰島素治療方案，既能有效抑制酮體生成，又可避免血糖、血鉀和血漿滲透壓下降過快帶來的各種風(fēng)險。采用靜脈推注泵單獨一路靜脈通道輸注胰島素，此方法既安全有效，又操作方便。配置方法：58.5 ml等滲鹽水+1.5 ml胰島素（60 U）加入60 ml注射器內(nèi)，以5～7 ml/h（即胰島素5～7 U/h）速度，用靜脈推注泵緩慢注射。用藥期間每1～2 h復(fù)測血糖，根據(jù)血糖下降情況及時調(diào)整胰島素的劑量，血糖下降不宜過快，以血糖每小時下降3.9～6.1 mmol/L為宜，以防低血糖發(fā)生[5]。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減少至3～6 U/h。待尿酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后，過渡到平時皮下注射胰島素治療。在停止胰島素靜脈泵注前1 h，皮下注射短效胰島素4 U或在餐前胰島素注射后1～2 h再停止靜脈給藥。本例患者小劑量胰島素靜脈泵注3 d，尿酮轉(zhuǎn)陰后，血糖仍不穩(wěn)定，改用胰島素泵皮下輸注6 d后再更換為胰島素筆皮下注射。

2.1.3 酌情補鉀糾正酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒時機(jī)體鉀丟失嚴(yán)重，尤其經(jīng)補液和胰島素治療后，可加重鉀缺乏。一般在開始胰島素及補液治療后，只要患者的尿量在30 ml/h以上，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補鉀，以預(yù)防低血鉀的發(fā)生。在每500 ml液體中加入10%氯化鉀溶液10 ml，每日補鉀總量為4～6 g。在停止輸液后口服鉀制劑，3 g/d，連服1周以上，以完全糾正體內(nèi)的缺鉀狀態(tài)。酮體產(chǎn)生過多可發(fā)生酸中毒，輕度酸中毒（血pH＞7.0）時，一般不需要補充堿性藥物，當(dāng)血pH低至7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，誘發(fā)腦損傷和心律失常，應(yīng)予以搶救，補堿宜少宜慢，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉200 ml，若血漿滲透壓高于310 mmol/L時，可考慮配用1.25%碳酸氫鈉等滲溶液（3份注射用水加1份5%碳酸氫鈉溶液）輸注。本例患者pH 7.18未給予補堿治療，經(jīng)補液和胰島素治療后酸中毒糾正。

2.2 急性胰腺炎護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格飲食管理 患者入院后即給予禁食，以減少胰液的分泌，并告知家屬禁食的重要性。入院第4天，患者酮癥酸中毒糾正，腹痛緩解，腹部CT顯示胰腺周圍滲出性改變消失，給予忌脂糖尿病流質(zhì)飲食。進(jìn)食3 d后觀察患者無腹痛、嘔吐不良反應(yīng)，進(jìn)低脂糖尿病普食。嚴(yán)格控制飲食熱量，少食多餐，戒煙戒酒，限茶、咖啡、辛辣食物及過量飲食。

2.2.2 抑酶藥物的應(yīng)用 甲磺酸加貝酯是一種非肽類蛋白酶的抑制劑，可抑制胰蛋白酶，從而減輕胰腺損傷。治療開始3 d每日用量300 mg，癥狀減輕后改為100 mg/d，療程6～10 d，使用時先以5 ml注射用水注入盛有甲磺酸加貝酯凍干粉瓶內(nèi)，待溶解后將其注入5%葡萄糖液或林格氏液500 ml中靜脈滴注，滴注速度不宜過快，控制在1 mg/（kg·h）內(nèi)，不宜超過2.5 mg/（kg·h）。滴注過程中注意避光，用褐色袋及避光輸液導(dǎo)管，并且單獨一路輸液。密切觀察有無液體外滲、局部紅腫及胸悶、胸痛等不適。本例患者使用過程中未發(fā)生上述反應(yīng)，用藥7 d后停藥。

2.3 膿腫切開引流護(hù)理 患者入院第2天，在B超引導(dǎo)下行左側(cè)腰大肌膿腫穿刺術(shù)，抽取膿液10 ml送膿液培養(yǎng)，結(jié)果提示為金黃色葡萄球菌感染。入院第15天，行胸腔閉式引流術(shù)和左腰背部膿腫切開引流術(shù)。術(shù)前做好患者心理護(hù)理，講解手術(shù)及麻醉方法和手術(shù)置管引流的意義。術(shù)后左側(cè)腰部置入負(fù)壓引流管接負(fù)壓球引流，囑患者患側(cè)低位，利于引流；胸腔引流管接水封瓶引流，密切觀察引流液的量和性狀，注意水封瓶水柱波動情況，觀察患者有無氣促、呼吸困難、紫紺、低氧等癥狀，胸腔引流管予以雙固定，防止脫落，引流管避免受壓、扭曲、引流裝置保持密閉，創(chuàng)口敷料保持清潔干燥，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止逆行感染；患者取半坐臥位并經(jīng)常改變體位，以利引流；鼓勵患者咳嗽和深呼吸，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，咳嗽時指導(dǎo)患者及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。拔除胸腔引流管時，囑患者先深吸氣，在其吸氣末迅速拔管，并予凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁創(chuàng)口并包扎固定。拔管24 h內(nèi)觀察患者是否有胸悶、呼吸困難、創(chuàng)口滲夜及出血等情況。本例患者胸腔閉式引流9 d，引流膿液量990 ml，腰大肌膿腫切開引流9 d，引流液量220 ml。

2.4 對癥護(hù)理

2.4.1 高熱護(hù)理 患者入院后15 d內(nèi)均有持續(xù)高熱癥狀，最高體溫38.8℃。高熱期間患者臥床休息，多飲水，可進(jìn)食時予以高蛋白半流質(zhì)飲食；勤換衣服，保持皮膚清潔干燥，避免著涼；密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，每4 h監(jiān)測體溫1次，直到體溫恢復(fù)正常；遵醫(yī)囑給予物理降溫及抗感染藥物的應(yīng)用，注意觀察藥物的副反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量；及時正確留取各種培養(yǎng)標(biāo)本；注意患者心理變化，及時疏導(dǎo)，保持患者心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。本例患者經(jīng)積極抗感染治療及膿腫切開引流后，體溫恢復(fù)正常。

2.4.2 低蛋白血癥護(hù)理 患者入院時白蛋白19.5 g/L，為糾正低蛋白血癥，予人血白蛋白靜脈滴注。人血白蛋白低溫保存，使用前先放室溫復(fù)溫，待接近室溫后再緩慢滴注，滴注前后輸注等滲鹽水。用藥期間加強(qiáng)巡視，觀察患者有無不適反應(yīng)，保證安全輸完。觀察患者肢體、顏面有無浮腫現(xiàn)象，準(zhǔn)確記錄出入量。輸注白蛋白3 d后，患者低蛋白血癥得以糾正。

2.4.3 菌血癥護(hù)理 患者因持續(xù)高熱不退并伴發(fā)急性胰腺炎、左側(cè)腰背部皮膚5 cm×8 cm紅腫，抗感染藥物初始選用廣譜抗菌藥（頭孢菌素）及革蘭陰性菌的抗菌藥（左氧氟沙星、甲硝唑），隨后血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，藥敏試驗提示萬古霉素敏感，于是改用萬古霉素抗感染治療?？咕幬铿F(xiàn)用現(xiàn)配。高血糖易引起皮膚及全身多處部位的細(xì)菌感染，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生局部壞疽，甚至全身感染，因此保持皮膚清潔，當(dāng)發(fā)生軟組織挫傷或有外傷時，做好局部清潔和消毒工作，及時報告專科醫(yī)生，以免造成嚴(yán)重后果。本例患者未發(fā)生皮膚感染。

2.5 出院指導(dǎo) 護(hù)士向家屬及患者介紹酮癥酸中毒、急性胰腺炎及膿腫形成的發(fā)病原因及各種誘發(fā)因素，使其了解控制糖尿病是根本及控制飲食的重要性。告知患者糖尿病治療與管理的相關(guān)知識及技能，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。平時多監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白，按時服降糖藥及注射胰島素，避免發(fā)生低血糖現(xiàn)象。飲食中避免動物脂肪，避免過飽，宜吃低熱量優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物，控制主食量，忌吃油煎、油炸食物，戒煙戒酒，飯后半小時應(yīng)適當(dāng)有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車等運動。

3 小 結(jié)

糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎及多處深部組織感染臨床罕見，病情較復(fù)雜，護(hù)理尤為重要。護(hù)理上做好酮癥酸中毒的積極搶救，密切監(jiān)測血糖，加強(qiáng)病情觀察，做好高熱護(hù)理、管路護(hù)理、用藥護(hù)理及飲食管理，使患者病情得到有效的控制，出院前做好出院指導(dǎo)，告知患者糖尿病相關(guān)知識及自我管理方法，有效控制血糖，提高生活質(zhì)量。

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R473.58

B

1671-9875（2017）03-0298-03

呂愛芳（1978-），女，本科，主管護(hù)師.

2016－11－13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.034