基于臨床經(jīng)驗備孕事項總結(jié)

熊彩君，吳克明

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

受孕是一個既簡單又復(fù)雜的過程。簡單在于只要精卵結(jié)合，受精卵形成，并在子宮腔內(nèi)著床發(fā)育，懷胎十月，瓜熟蒂落，一個新生命就能誕生。復(fù)雜在于過程的精細。精子射入陰道后離開精液，經(jīng)女性宮頸管游走到子宮，最終到達輸卵管的過程中，必須完成“獲能”這一先決條件，即精子頭部的頂體表面糖蛋白必須經(jīng)過女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶的處理，發(fā)生膜結(jié)構(gòu)中膽固醇和磷脂比率和膜電位的變化，從而降低頂體膜的穩(wěn)定性，這是受精卵形成的首要條件[1]。對于經(jīng)期規(guī)律的女性來說，卵巢每月定期排出一個大卵泡，由輸卵管傘端在第一時間撿拾并且運送到輸卵管內(nèi)部，使精子與卵子在輸卵管的壺腹部結(jié)合并短期內(nèi)完成分裂分化，如此一個受精卵便形成，等待進一步的著床發(fā)育。若精子由子宮腔進入輸卵管壺腹部后，正好遇到從卵巢排出又被輸卵管傘端準確拾取的卵子在此靜靜等候，就會發(fā)生生命偉大的結(jié)合；如果碰上卵子還在卵巢的孵化當中，預(yù)先趕來的精子會非常有耐心和風(fēng)度的等候。通常精子能在女性體內(nèi)停留三到五天甚至更久，卵子則最多能存活24小時，目的就是等待與生命力旺盛、攜帶基因最為優(yōu)良的精子結(jié)合，順利成長為生命力強悍的個體，達到傳宗接代和物種進化的目的[2]。以上就是受精卵的大概形成過程，其復(fù)雜與精細不言而喻，就精子與卵子本身的產(chǎn)生過程也是相當受考驗的，對于內(nèi)分泌失調(diào)的女性，僅僅等待一顆卵子的排出都讓患者心力交瘁。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對妊娠的認識與現(xiàn)代生殖機理的研究結(jié)論不謀而合?！杜普凇V嗣總論》曰：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”。其中“女經(jīng)調(diào)”包括正常的月經(jīng)及排卵等，指出受孕有賴于男女腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，精壯經(jīng)調(diào)，適時和合則有子?！额愖C治裁》卷八婦科卷中提出了“婦科首重孕育，孕育先在調(diào)經(jīng)”，“經(jīng)不準，必不受孕”[3]，認為月經(jīng)調(diào)是婦女能正常孕育的前提，也印證了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)的有正常排卵月經(jīng)形成是受孕成功的先決條件。

了解了正常的受孕機理，就能在臨床上給予備孕夫婦更加合理的指導(dǎo)。明確無法懷上寶寶的根結(jié)問題出在哪里，是沒有精子、卵子形成，還是精卵無法結(jié)合等，通過婦科B超、性激素、內(nèi)分泌(甲狀腺激素、胰島素)激素測定、相關(guān)免疫抗體譜檢查，排外因性激素異常、免疫、內(nèi)分泌疾病等引起的排卵障礙疾??；或者男性精液相關(guān)檢查排外因少精、弱精、畸精引起的不育，從而有針對地選擇治療方案。伴隨二胎政策的全面開放，門診以行孕前調(diào)理就診的患者逐漸增多，筆者以導(dǎo)師吳克明在臨床上治療不孕癥患者相關(guān)經(jīng)驗為基礎(chǔ)，總結(jié)其指導(dǎo)患者成功受孕經(jīng)驗，以期給予備孕夫婦合理指導(dǎo)，提高女性患者受孕率。

1 生理和心理方面的孕前準備

生理方面：備孕前期夫婦應(yīng)該戒煙戒酒，并適當運動，增強體質(zhì)。如果沒有合格的精子和卵子，就無法滿足一個優(yōu)質(zhì)胚胎形成的基本要求，即使精卵結(jié)合都有可能在發(fā)育的過程中出現(xiàn)流產(chǎn)或者胚胎停滯，無法生出一個優(yōu)質(zhì)健康的寶寶。因煙中的尼古丁和酒精中含有的乙醇會損害精子和卵細胞從而影響孕育質(zhì)量，甚至導(dǎo)致新生兒先天畸形，建議在計劃受孕前3個月至半年內(nèi)戒煙，受孕前兩三個月最好少喝酒甚至不喝酒，以保證精子的質(zhì)量。其次精子由睪丸產(chǎn)生，而精子在34 ℃～35 ℃環(huán)境中最適宜，因此不要刻意制造高溫因素，諸如許多男性喜歡的桑拿浴，其實對精子都有不小的損傷。再者是遠離放射性物質(zhì)及有毒物品，特別是備孕期間，男女更應(yīng)該注意相關(guān)藥物的服用說明書。門診就診病人中，因在備孕期間沒有嚴格規(guī)避一些對胚胎早期發(fā)育有影響的藥物，導(dǎo)致服藥不久或在服藥期間受孕，最終卻因該藥的致畸作用不得不選擇人流或藥流清宮的案例為數(shù)不少。心理方面：懷孕是件順其自然的事情，如果因多次試孕不成功而導(dǎo)致心理壓力加大，會進一步影響受孕。古人在公元前即將精神活動的“七情”，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚列為致病因素之一，并涉及臨床各科，在不孕癥中也不例外。情志因素致病引起臟腑氣機紊亂，功能失調(diào)，氣血逆亂，精氣耗散，從而干擾精卵結(jié)合，影響受孕[4]?，F(xiàn)代備孕夫婦隨著婚齡延長，年齡增大，加之傳統(tǒng)婚育觀念的影響，所背負的精神負擔相當沉重。神經(jīng)內(nèi)分泌功能的研究表明:婦女長期處于緊張憂慮的心理狀態(tài)下，不僅會引起植物神經(jīng)功能失調(diào)，也會影響性激素的分泌而造成生殖功能失調(diào)，可表現(xiàn)為無排卵性月經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、排卵稀少、閉經(jīng)或功能性子宮出血，還可引起輸卵管痙攣，盆腔淤血癥，宮頸黏液黏稠，進而不利于精子穿透，影響精卵結(jié)合[5]。故當心理壓力大時宜調(diào)整心態(tài)，舒緩情緒，或者適當推遲備孕。只有夫婦都處于良好的精神狀態(tài)時，精子和卵子的質(zhì)量相對較高，此時受精，易于著床發(fā)育，利于優(yōu)生。

2 飲食調(diào)養(yǎng)及孕前相關(guān)用藥

提倡均衡飲食，食物應(yīng)多樣化，可適當增加富含蛋白質(zhì)、維生素、葉酸、鋅等相關(guān)食物的攝入，而絕非每日大魚大肉。婦女高脂肪、高蛋白飲食導(dǎo)致肥胖，或者極端的追求苗條身材而過度節(jié)食，兩種極端的飲食行為都有可能導(dǎo)致女性內(nèi)分泌功能紊亂，從而影響受孕，因此倡導(dǎo)正確的飲食營養(yǎng)觀很有必要。其次是關(guān)于孕前葉酸和維生素E的補充。中國營養(yǎng)學(xué)會的研究調(diào)查表明：育齡女性應(yīng)從孕前3個月的時候就開始補充葉酸，當懷孕的時候，女性還需要再堅持補充葉酸3個月，這樣才能保證準媽媽和胎兒對葉酸的需求，預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。市面上葉酸有0.4 mg/片和5 mg/片兩種規(guī)格，5 mg/片葉酸是給既往有特殊孕產(chǎn)史的婦女服用的，如曾經(jīng)懷過或家族懷過神經(jīng)管畸形寶寶的婦女，或確診為地中海貧血或巨幼紅細胞性貧血的婦女等；而正常備孕女性選用0.4 mg/片規(guī)格，每天服用一次，即可滿足其對葉酸的需求，因此在購買葉酸片的時候，需注意根據(jù)不同葉酸片的規(guī)格進行適當補充。維生素E 又稱為生育酚，具有抗氧化的功能，是正常生長和生育所必需的脂溶性維生素，故備孕女性也需每日適當補充。此外可以根據(jù)體檢報告，酌量補充相關(guān)微量元素，如鈣、鋅、硒等，受孕成功后隨著胎兒長大，所需的維生素種類增多，建議在孕后3個月可更換為復(fù)合維生素。

3 備孕經(jīng)驗總結(jié)

導(dǎo)師吳克明從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床多年，在治療不孕癥、指導(dǎo)女性備孕方面積累了豐富經(jīng)驗。通過合理指導(dǎo)同房，結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)補治療，對于提高女性受孕率效果顯著。

案例：患者陳某，23歲，女性，已婚，G0P0。初診時間：2015年1月22日。主訴：未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)PRL增高3年。月經(jīng)史：15歲初潮,6 d/30d，LMP：2015-01-22,至今未凈,量中，色暗紅，偶有血塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期小腹隱痛不適。白帶無異常。自訴男方精液正常，夫妻雙方有正常性生活?？滔拢貉洠瑹o口干，納可，眠欠佳，入睡困難，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦細。輔查：今日B超示：宮徑3.6 cm，宮內(nèi)膜單層厚0.5 cm，左卵巢大小約2.3 cm×1.5 cm×1.3 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.2 cm×0.8 cm，未探及明顯卵泡發(fā)育。中醫(yī)診斷：不孕癥(肝腎不足，沖任虧虛)。西醫(yī)診斷：(1)原發(fā)不孕 PRL升高；(2)眠差。處理：(1)杞菊地黃丸+通脈大生片+定坤丹(兩兩相配，8+4/3.5g，3次/d)；(2)貼耳穴2×3；(3)溴隱亭、葉酸、維生素E均自備，本周六(24/1)早上空腹查PRL、T、FT、E2、P+甲狀腺激素5項。二診(2015年1月29日)，病史同前,睡眠質(zhì)量改善。LMP：2015-01-22，6天凈，量、色、質(zhì)無異常。24/1血性激素示：PRL：1680.00↑↑，F(xiàn)T：11.30↑，E2：11.15 pg/mL，P：0.76 ng/mL，T：43.19；甲狀腺激素：TSH：5.540↑FT4：13.64，F(xiàn)T3:4.71。診斷：(1)原發(fā)不孕；(2)PRL↑↑伴游離睪酮↑。處理：(1)蓯蓉菟絲子丸加減(6付，久煎，2日1劑)；(2)杞菊地黃丸+通脈大生片+定坤丹(兩兩相配，8+4/3.5 g，日3次)；(3)自測排卵試紙，顯示陽性后行B超監(jiān)測排卵；(4)自備溴隱亭；(5)貼耳穴2×2?；颊叽撕髲?fù)診繼服中藥及成藥，并于21/2當?shù)蒯t(yī)院行B超示雙卵巢探及數(shù)個卵泡，最大約1.7 cm×1.9 cm，于當日及后一日同房2次。六診(2015年3月30日)：(21/1測排卵后同房)LMP：3/3,6天凈，量、色、質(zhì)無異常。今日B超：宮徑3.5 cm，宮內(nèi)膜單層厚0.4 cm，右附件區(qū)探及1.8 cm×1.5 cm無回聲團，內(nèi)見分隔。今日血激素三項E2：61.1 pg/mL，P：0.49 ng/mL，HCG-β:<0.1 mIU/mL。囑自備中成藥減量服用。七診(2015年4月13日)：(11/4測排卵后同房)，LMP：2015年3月3日，同前。今日血激素P：3.96 ng/mL；HCG-β: 0.31 mIU/mL。診斷：(1)原發(fā)不孕；(2)剛排卵后；(3)試孕后第2天。處理：(1)勿接觸有害物。葉酸自備、溴隱亭自備；(2)中藥減量服。地屈孕酮+黃體酮均自備有；(3)下周一(20/4)復(fù)診(血激素三項)。八診(2015年4月21日)：現(xiàn)停經(jīng)49天。LMP：2015年3月3日，今日血激素：E2:219.5 pg/mL；P：23.92 ng/mL；HCG-β：518.5 mIU/mL。診斷：(1)原發(fā)不孕3年；(2)早早孕—孕酮較低；(3)眠差。處理：(1)多休息，勿接觸有害物；(2)地屈孕酮10mg bid；(3)黃體酮注射液 40mg im qd×7天；(4)維生素E 0.1 mg+葉酸0.4 mg qd；(5)下周二早上(28/4)復(fù)診(血激素3項)。九診(2015年4月29日)：現(xiàn)停經(jīng)58天，今日血激素：E2:409.2 pg/mL，P：17.26 ng/mL，HCG-β：9723 mIU/mL；今日腹部B超：宮徑4.5 cm，宮內(nèi)探及0.9 cm×0.5 cm的孕囊樣回聲，子宮直腸陷凹探及深約1.4 cm的不規(guī)則無回聲區(qū)，右附件區(qū)探及5.7 cm×4.5 cm無回聲團。診斷：(1)早早孕—孕酮較低；(2)右附件無回聲團(大)。處理：(1)下周三復(fù)診(早餓血激素3項+脹尿B超備用)；(2)黃體酮注射液 40 mg im qd；(3)地屈孕酮10 mg bid；(4)維生素E 0.1 mg qd。此后患者定期門診就診，監(jiān)測孕酮水平及B超，于2016年年初順利生產(chǎn)1男嬰。

分析與總結(jié)：吳克明師認為對于試孕多次而未能成功受孕的女性，在排除男方不育因素后針對性治理的同時，動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢卵泡的發(fā)育排出，選擇適當?shù)耐繒r間，是增加受孕率的重要舉措。其將B超提示有排卵跡象歸納為：(1)子宮內(nèi)膜中等厚度(單層0.55 cm 左右)；(2)子宮直腸陷凹少量積液；(3)左或右附件囊性占位，或B超回報：卵巢黃體。若能結(jié)合同步的血性激素結(jié)果，就更能確認有無排卵。此外，當經(jīng)陰道彩超顯示有直徑在1.8 cm×1.8 cm左右的優(yōu)勢卵泡[6]，也是指導(dǎo)患者同房受孕的重要參考條件。當有排卵跡象顯現(xiàn)或者監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡成熟即將排出之際，就囑患者在近兩日同房，同房后1周以上再查雌激素、孕激素、人絨毛膜促性腺激素，以確定是否受孕成功。本案例中患者六診前B超監(jiān)測到1.7 cm×1.9 cm的大卵泡，當日及后一日同房兩次，超過1周時查血激素提示未受孕。在七診前兩日再次監(jiān)測到排卵跡象后同房，因復(fù)診前后時間相隔較短，查血HCG-β升高不明顯，此后當再次復(fù)查血激素結(jié)合B超即確定宮內(nèi)妊娠。在囑患者動態(tài)監(jiān)測排卵的同時，吳克明導(dǎo)師多配合使用調(diào)補肝腎陰陽，補精血之中成藥，或選用中藥湯劑新加蓯蓉菟絲子丸[7](肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、熟地、當歸、淫羊藿、延胡索、雞血藤、丹皮、香附、茺蔚子、秦艽)加減化裁，通過補肝腎、調(diào)沖任、填精益髓、溫腎暖宮，以達到促進卵泡發(fā)育成熟排出的效果。案例中患者診斷為原發(fā)不孕伴PRL、游離睪酮升高，在中西醫(yī)治療后患者睪酮水平逐漸降至正常范圍內(nèi)，且通過中藥及成藥的調(diào)補治療，患者多次監(jiān)測到直徑1.8 cm×1.8cm左右的優(yōu)勢卵泡，根據(jù)吳克明導(dǎo)師合理指導(dǎo)同房時間，患者順利于第七診同房后受孕成功，正所謂適時而合。另外備孕期間，吳克明導(dǎo)師多強調(diào)男性注意節(jié)欲，以保證精液質(zhì)量，防過度稀釋后影響受孕率。

大自然賦予人類的一個特殊使命就是孕育生命，并一代代繁衍生息。備孕前正常良好的心態(tài)是基礎(chǔ)，合理的孕前調(diào)理及受孕指導(dǎo)是提高妊娠率的重要環(huán)節(jié)，同時也是優(yōu)生優(yōu)育不可或缺的重要內(nèi)容，值得多部門、多個研究機構(gòu)的共同關(guān)注，建立并推廣更加規(guī)范標準的孕前保健模式[8]。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.2013:28.

[2] 張羽.只有醫(yī)生知道[M].江蘇人民出版社.2013:02-05.

[3] 周尹婷，蔣力生，蔣維晏.中醫(yī)孕前保健的現(xiàn)代研究綜述[J].江西中醫(yī)藥，2016，47 (5):71-74.

[4] 高飛雁.情志療法結(jié)合暗示療法在不孕癥中應(yīng)用的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，14(3):34-35.

[5] 李秋月.不孕癥患者心理治療療效分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2004，16(11):705-714.

[6] 沈士玉，肖雪蓮.陰道超聲監(jiān)測卵泡在不孕癥中的臨床價值[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，(3)14:46-47.

[7] 黃莎，蘇靖，吳克明.吳克明教授運用新加蓯蓉菟絲子丸治療不孕癥驗案舉隅[J].CJCM中醫(yī)臨床研究，2015，7(1):83-84.

[8] 閔麗華，楊俊華，曹學(xué)方.孕前準備對產(chǎn)婦的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，(23)12:1789-1790.