急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失?；颊叩募本扰c護(hù)理

盧亞 莊則華

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，上海 201999)

急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失?；颊叩募本扰c護(hù)理

盧亞 莊則華

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，上海 201999)

急性心肌梗死； 心律失常； 急救護(hù)理

Acute myocardial infarction; Arrhythmia; Emergency nursing

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見(jiàn)惡性疾病，具有發(fā)病快、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)。而室性心律失常是最兇險(xiǎn)、最危急的病情，嚴(yán)重威脅著患者的生命。心肌缺血時(shí)，患者 合并室性心律失常的死亡率是30%～50%[1]。而急性心肌梗死合并惡性心律失常的救治過(guò)程中，實(shí)行有效的護(hù)理措施，可提升救治效果，提高患者生存率。我科于2015年10月9號(hào)成功搶救1例急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的患者，經(jīng)過(guò)6次電擊除顫及后續(xù)的治療與護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，因持續(xù)胸痛2 h，于凌晨5∶20分來(lái)我院急診科就診，查體：患者神志清，面色蒼白，大汗淋漓，血壓108/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率52次/min，血氧飽和度98%，體溫36.9 ℃。既往有高血壓病史15年，吸煙史30年。立即置患者于搶救室，取平臥位，予吸氧3 L/min，心電監(jiān)測(cè)，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)房性早搏，左心室高電壓，下壁及右室ST抬高。考慮急性心肌梗死。 急抽血查血清心肌酶、心肌肌鈣蛋白、凝血酶原時(shí)間、血清電解質(zhì)、血常規(guī)等，測(cè)血糖7.8 mmol/L, 予阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg嚼服，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，予擴(kuò)冠、止痛、護(hù)胃、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌治療，在一切準(zhǔn)備就緒要護(hù)送患者至介入室行冠脈造影術(shù)時(shí)，患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，全身抽搐；心電圖示室顫，血壓測(cè)不出，血氧飽和度80%。立即給予非同步電擊除顫1次，持續(xù)胸外按壓，同時(shí)予多巴胺200 mg微泵維持，NS 500 mL加10%KCL 10 mL靜脈滴注，改面罩吸氧8 L/min，至Am 6∶25患者仍反復(fù)發(fā)作室顫，意識(shí)不清，予持續(xù)雙向波電擊除顫，累計(jì)電擊除顫6次，分別為150J及200J×5次，給予利多卡因1 000 mg微泵維持抗心律失常，NS 20 mL加硫酸鎂2.5 mL靜脈注射。Am 6∶35，患者心電圖提示房顫，予胺碘酮300 mg微泵轉(zhuǎn)律，通知麻醉科，擬行氣管插管術(shù)；Am 6∶40予腎上腺素1 mg靜脈注射，血氧飽和度提升為98% ，繼續(xù)硫酸鎂2.5 mg靜脈注射；Am 6∶42暫停胺碘酮，暫緩氣管插管；至Am 6∶50，患者神志恢復(fù)，血壓127/69 mmHg,心率45次/min，血氧飽和度95%，送入血管造影室進(jìn)一步治療。在臨時(shí)起搏器保護(hù)下行RCA(右冠狀動(dòng)脈)血栓抽吸及PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)術(shù)。術(shù)中顯示LAD(左前降支)近段30%～40%狹窄，D1(第一對(duì)角支)近段50%狹窄，中段心肌橋(重度)，收縮時(shí)90%狹窄，長(zhǎng)度約40 mm，LCX(左回旋支)管壁不光整，RCA近段始閉塞，屬于嚴(yán)重的心肌梗死類型。

2 搶救與護(hù)理

2.1 開(kāi)放靜脈通路，觀察藥物反應(yīng) 急診預(yù)檢護(hù)士判斷患者如果有急性心肌梗死的可能，需立即置患者于平臥位，同時(shí)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，并協(xié)助醫(yī)生完善相關(guān)檢查。開(kāi)放兩條靜脈通路，選用靜脈留置針，確保補(bǔ)液通暢，一路為輸入抗心律失常藥物，另一路為輸入營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。急性心肌梗死患者病情變化較快，使用藥物種類多且復(fù)雜，保證有效的靜脈通路是確保及時(shí)、準(zhǔn)確用藥的關(guān)鍵。為了避免進(jìn)入導(dǎo)管室后重新選擇血管而延誤手術(shù)，以左側(cè)上肢靜脈(如前臂靜脈、頭靜脈)為首選。選擇粗、直、彈性好的血管，為防止患者病情變化時(shí)出現(xiàn)煩躁，留置針需妥善固定。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握搶救用藥的劑量、濃度、方法及不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物，靜脈滴注抗心律失常藥物時(shí)，必須在心電監(jiān)護(hù)下用微量泵均勻輸入[2]?；颊叱霈F(xiàn)室顫時(shí)，遵醫(yī)囑給予利多卡因1 000 mg微泵維持，劑量過(guò)大時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、視覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等不適，輸注速度過(guò)快會(huì)出現(xiàn)嗜睡、譫妄等意識(shí)改變，同時(shí)出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等癥狀。胺碘酮注射時(shí)嚴(yán)格掌握速度，用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖變化，特別是QT間期變化，長(zhǎng)期大量應(yīng)用會(huì)引起肺間質(zhì)纖維化,同時(shí)，胺碘酮對(duì)血管刺激較大，靜脈應(yīng)用時(shí)極易引起化學(xué)性靜脈炎，故盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，避免選擇下肢遠(yuǎn)端靜脈[3]。多巴胺大劑量使用時(shí)有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常等副作用。聯(lián)合用藥時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的藥物過(guò)敏史進(jìn)行調(diào)查，避免出現(xiàn)藥物過(guò)敏，加重患者的病情[4]。

2.2 室顫的急救

2.2. 1 及時(shí)、準(zhǔn)確電復(fù)律 患者室顫時(shí)，一名護(hù)士在右側(cè)位立即開(kāi)啟電除顫，給予150 J非同步電擊除顫1次；另一名護(hù)士在左側(cè)位，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，同時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，若電復(fù)律不成功，應(yīng)間隔3～5 min繼續(xù)除顫，直到恢復(fù)為竇性心率。除顫間歇予胸外心臟按壓，可減少患者腦缺血缺氧的時(shí)間，提高復(fù)蘇率，為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間。第三名護(hù)士則備齊需要的各種搶救儀器和藥品，將呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管及氣管切開(kāi)包、吸引裝置、氧氣裝置放于床旁合適位置，并保持各儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。在電極板上預(yù)先涂好導(dǎo)電膏，準(zhǔn)備再次除顫。除顫時(shí)電極板應(yīng)避開(kāi)皮膚瘢痕、紅腫處；有永久起搏器者，除顫位置應(yīng)距離起搏器10 cm以上。發(fā)生室顫后，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，搶救時(shí)間窗為10 min，最佳搶救時(shí)間是病發(fā)初期的3～5 min。之后，每延長(zhǎng)1 min，患者的死亡率會(huì)以7%～10%的速率遞增[5]。

2.2.2 及時(shí)CPR 急診護(hù)士給予胸外心臟按壓時(shí)，應(yīng)保持呼吸通暢。按壓頻率至少為100次/min，胸骨下陷深度為4～5 cm。胸外按壓通過(guò)直接作用于心臟壓力而產(chǎn)生血流，正確按壓可產(chǎn)生60～80 mmHg動(dòng)脈收縮壓，使心肌和大腦獲得重要氧供[6]。在電除顫之前，胸外心臟按壓不可中斷。

2.3 及時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情 心電監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)早期心率和心律惡變的關(guān)鍵。給予患者心電監(jiān)護(hù)放置電極片時(shí)，應(yīng)避開(kāi)右側(cè)鎖骨下，同時(shí)將患者身上的金屬物品及假牙取下。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備豐富的心電圖知識(shí)和較強(qiáng)的工作責(zé)任心，對(duì)惡性心律失常能做出準(zhǔn)確的判斷。持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血氧飽和度、心電波形等各項(xiàng)指標(biāo)，重視患者的主訴，當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛加劇、血壓下降、氣促、胸悶、血氧飽和度下降等癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。急性AMI并發(fā)心律失常的患者在第一個(gè)24 h會(huì)出現(xiàn)發(fā)病高峰期，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，盡量減少患者出現(xiàn)猝死的可能。心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源多行，成雙成對(duì)出現(xiàn)的情況時(shí)，應(yīng)提高警覺(jué)，這有可能是惡性心律失常的前兆，應(yīng)及早用藥及做好必要的急救準(zhǔn)備。電復(fù)律后仍要給予密切的心電監(jiān)護(hù)，觀察心功能恢復(fù)情況，并注意患者皮膚灼傷情況。

2.4 心理護(hù)理 急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的患者，往往發(fā)病急、病程進(jìn)展快、預(yù)后不良，同時(shí)要承擔(dān)心理和經(jīng)濟(jì)上的雙重壓力。發(fā)病時(shí)伴有胸悶、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)極度恐慌和瀕死感，家屬也會(huì)因?yàn)榛颊卟∏樽兓榫w起伏不定，護(hù)士應(yīng)做好安撫工作。護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確、到位，同時(shí)避免在患者面前談?wù)摬∏椤Ｒ庾R(shí)清醒的患者，可耐心與其交談，傾聽(tīng)患者的主訴，鼓勵(lì)患者提出疑慮并耐心解答。

2.5 飲食和排便的護(hù)理 心肌梗死急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。因?yàn)樾募」δ芟陆担募」┭獪p少，活動(dòng)量下降，腸蠕動(dòng)也會(huì)相繼減少。飲食上以半流質(zhì)為主，采取少量多餐的原則，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。多食新鮮蔬菜和水果等粗纖維食物，避免食用牛奶、咖啡、濃茶等易產(chǎn)氣的食物。因便秘時(shí)會(huì)引起心絞痛、心悸，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致猝死，囑患者練習(xí)在床上大小便，保持大便通暢，并在排便過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.6 預(yù)防腦水腫及腎功能損害 惡性心律失常發(fā)生時(shí)，由于心肌射血減少，大腦缺血缺氧，一般表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐等。此時(shí)為了保護(hù)腦細(xì)胞，應(yīng)用冰帽進(jìn)行物理降溫，將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，床邊備好呼吸機(jī)，發(fā)現(xiàn)呼吸停止，立即行氣管插管。反復(fù)室顫引起循環(huán)中斷，會(huì)使腎臟血流灌注不足，從而導(dǎo)致腎臟缺氧，引起腎功能損害，故需觀察患者尿量和電解質(zhì)變化，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，化驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本及檢測(cè)血清肝腎功能和電解質(zhì)。

2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn) AMI并發(fā)惡性心律失常的患者復(fù)蘇成功后，在家屬簽字同意的情況下，應(yīng)盡早送導(dǎo)管室行急診造影術(shù)，明確病變血管位置。故需提前聯(lián)系DSA室做好接收準(zhǔn)備。在護(hù)送患者的過(guò)程中，仍有突發(fā)室顫的高風(fēng)險(xiǎn)，因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)備齊搶救用藥和除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等儀器，需輔助通氣患者應(yīng)備便攜式呼吸機(jī)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需配備一名護(hù)士和一名護(hù)工，必要時(shí)由主管醫(yī)生陪同前往，全程監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、心電圖變化。到達(dá)DSA室后，與接班護(hù)士做好交接，包括病情、用藥、導(dǎo)管情況、皮膚情況。

2.8 健康宣教 向患者及家屬有計(jì)劃地介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，告知他們?nèi)绾巫龊眉膊〉念A(yù)防與自我保健，使患者掌握疾病的規(guī)律，防止或減少誘發(fā)因素及并發(fā)癥。出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，不要錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。同時(shí)做好用藥指導(dǎo)，告知可能出現(xiàn)的副作用等。

3 體會(huì)

急性心肌梗死患者中大約有73%～92%并發(fā)各類心律失常，尤其是惡性心律失常，這極可能引起搶救失敗，導(dǎo)致猝死[7-8]。在搶救過(guò)程中，必須安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行專人護(hù)理，時(shí)刻觀察患者的病情變化，做到早識(shí)別、早搶救[9],這對(duì)提升救治效果，降低病死率至關(guān)重要。急診科護(hù)士必須具備判斷各種異常心電圖的能力，了解可能出現(xiàn)的各種干擾波形及原因,掌握各種心律失常的搶救程序，熟悉搶救用藥的特點(diǎn)和方法，正確使用抗心律失常藥物，觀察藥物療效及副作用。同時(shí)還要有敏銳的觀察能力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的搶救護(hù)理知識(shí)，能熟練掌握各種儀器的使用和故障處理方法。同時(shí)給予患者排便護(hù)理、疾病健康指導(dǎo)等多個(gè)環(huán)節(jié)全方位的護(hù)理，從而使急性心肌梗死患者轉(zhuǎn)危為安。

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盧亞(1982-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床急救護(hù)理工作

莊則華，E-mail：Zhuangzehuabs@163.com

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.029

2016-08-30)