大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者的護(hù)理

謝麗英 戴村芳 李金芬

(浙江省紹興市紹興第二醫(yī)院燒傷科，浙江 紹興 312000)

大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者的護(hù)理

謝麗英 戴村芳 李金芬

(浙江省紹興市紹興第二醫(yī)院燒傷科，浙江 紹興 312000)

大面積燒傷； 空腸斷裂； 護(hù)理

大面積燒傷合并小腸破裂臨床少見。小腸破裂時(shí)可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷并不困難[1]。但大面積燒傷時(shí)往往伴有腹部燒傷，腹部燒傷創(chuàng)面的存在可部分掩蓋腹膜炎癥狀，從而延誤小腸破裂的早期診斷和治療。大面積燒傷合并小腸破裂時(shí)病情復(fù)雜、危重，如治療、護(hù)理不當(dāng)，可造成患者死亡[2]。2016年6月我科收治1例大面積燒傷合并空腸完全斷裂患者，經(jīng)積極搶救治療，精心護(hù)理，痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理過程介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，汽車駕駛員，因車禍致汽車著火而致全身多處燒傷，車禍時(shí)患者腹部卡在汽車方向盤與駕駛椅之間約20 min，傷后4 h被送至我院。入院時(shí)患者主訴燒傷創(chuàng)面疼痛，體檢：體溫37.2 ℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓121/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸腹部、左側(cè)腰背部、臀部、左上肢、右上下肢燒傷，B超檢查肝、膽、脾、胰、雙腎無異常，入院診斷：全身多處火焰燒傷達(dá)58%(Ⅲ度15%)，予抗休克、清創(chuàng)、抗感染、抑酸護(hù)胃等治療。傷后8 h患者訴腹脹，抽吸胃管無胃內(nèi)容物潴留。大面積燒傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加內(nèi)臟血流量，減少腸道菌群的移位[3]，傷后12 h患者仍訴腹脹，抽吸胃管無胃內(nèi)容物潴留，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能全力20 mL/h經(jīng)喂食泵鼻飼。傷后13 h患者嘔吐少量胃內(nèi)容物，訴腹脹加劇并感腹痛，予停能全力鼻飼，行床邊腹部B超提示：部分腸腔因紗布覆蓋顯示不清，顯示處大部分腸腔未見明顯擴(kuò)張及包塊。遂行全腹CT檢查，期間患者嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。傷后14 h腹部CT提示：腹腔游離積氣，考慮腸道穿孔，盆腔少量積血。予禁食、胃腸減壓。胃腸外科醫(yī)生急會(huì)診后于傷后15 h行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量黃綠色液體，空腸中段完全斷裂，予行空腸部分切除合并端吻合術(shù)，腹腔沖洗后放置腹腔引流管一根。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、腹腔引流，患者無嘔吐，腹脹、腹痛緩解。術(shù)后8 d(亦即傷后8 d)，停胃腸減壓開始進(jìn)食，術(shù)后15 d停腹腔引流?；颊咝菘似诤蠼?jīng)歷燒傷肢體削痂及燒傷創(chuàng)面分期取植皮共4次手術(shù)，最終痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1休克期補(bǔ)液護(hù)理 重度燒傷后48 h內(nèi)，因血管通透性增高及皮膚破損，大量血漿樣液體滲出至組織間隙及體表，必須及時(shí)積極補(bǔ)液，否則極易發(fā)生低血容量性休克[4]?；颊呷朐汉?，立即開通兩路靜脈，一路中心靜脈留置針交替輸入晶體和水分；一路外周靜脈留置針持續(xù)輸入血漿，空腸吻合術(shù)后開始予靜脈營(yíng)養(yǎng)，改中心靜脈留置針輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)，另再開通一路外周靜脈留置針輸入晶體和水分。床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、指脈搏氧飽和度，留置導(dǎo)尿測(cè)每小時(shí)尿量、比重及pH值，觀察意識(shí)、口渴程度、肢端血運(yùn)情況，根據(jù)上述指標(biāo)調(diào)節(jié)輸入液體的質(zhì)和量?；颊咝菘似诟鞅O(jiān)測(cè)指標(biāo)基本平穩(wěn)，其中心率80～126次/min，血壓在115～136/71～92 mmHg，尿量維持在60～100 mL/h，無休克發(fā)生。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持 大面積燒傷后分解代謝旺盛，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備被大量消耗，必須給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持[5]?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)歷了完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程。每日所需熱能的計(jì)算我們采用了第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷熱量估算公式：供應(yīng)燒傷成人熱量kJ/d=4 184×體表面積(m2)+104.6×燒傷面積%。非蛋白熱量與氮之比為522.5 kJ∶1g。定期進(jìn)行血生化、血常規(guī)、血?dú)夥治鰴z查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，當(dāng)血清白蛋白低于30 g/L時(shí)予輸入人血白蛋白或血漿，血紅蛋白低于100 g/L時(shí)予輸入紅細(xì)胞懸液。患者傷后多次輸入人血白蛋白和血漿，4次輸入紅細(xì)胞懸液。

2.2.1TPN的護(hù)理 患者傷后15 h行空腸切除吻合術(shù)，術(shù)后予TPN。以復(fù)方氨基酸為氮源，10%葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液及20%脂肪乳劑為熱源，加入胰島素、維生素、電解質(zhì)及微量元素，胰島素與葡萄糖的比例為1 U胰島素∶6 g葡萄糖。由于我院沒有靜脈營(yíng)養(yǎng)液全合一配置條件，所以除輸入袋裝脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(商品名卡文)外，部分脂肪乳、氨基酸、葡萄糖尚須單瓶輸注，輸入時(shí)以葡萄糖-脂肪乳-氨基酸的順序輸入。經(jīng)中心靜脈輸入，通過輸液泵嚴(yán)格控制滴注速度，嚴(yán)格靜脈導(dǎo)管護(hù)理，防止導(dǎo)管感染。休克期時(shí)，為防止輸液量過多導(dǎo)致患者心肺負(fù)荷過重，靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入量?jī)H為日熱卡需要量的1/3?；颊邆? d，血生化顯示膽紅素偏高，考慮為對(duì)脂肪乳不耐受，遵醫(yī)囑予減少總熱卡及脂肪乳劑輸入，增加葡萄糖與氨基酸輸入，并予護(hù)肝治療。

2.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 患者空腸切除吻合術(shù)后5 d，解大便一次，肛門排便排氣通暢，予嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停止胃腸減壓后鼻飼米湯70 mL，患者感腹脹，2 h后腹脹未緩解，抽吸胃管抽出50 mL米湯后腹脹緩解，遂繼續(xù)禁食和胃腸減壓。術(shù)后8 d，患者自覺饑餓感明顯，再次予停胃腸減壓，米湯250mL分三餐鼻飼，患者無不適。術(shù)后9 d起予清淡流質(zhì)飲食，能全力250 mL/d經(jīng)喂食泵勻速鼻飼。以后逐日加大能全力鼻飼量，流質(zhì)從米湯-牛奶-魚湯-肉湯-排骨湯等由稀到稠逐日過渡，逐日減少靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入量，傷后16 d，已達(dá)到能全力2 000 mL/d鼻飼，傷后23 d予進(jìn)食半流質(zhì)無不適，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。傷后40 d，患者能進(jìn)食軟食，燒傷創(chuàng)面大部分修復(fù)，停能全力鼻飼。為防止空腸吻合口破裂，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始，責(zé)任護(hù)士即告知患者少量多餐、從流質(zhì)向普食循序漸進(jìn)過渡的目的，取得了患者及家屬的配合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間要經(jīng)詢問患者有無腹脹、腹痛情況，觀察大便次數(shù)及性狀，并根據(jù)血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)結(jié)果向患者做好飲食衛(wèi)生知識(shí)宣教。

2.3胃腸減壓和腹腔引流的護(hù)理 患者傷后10 h腹部CT提示腸穿孔，予胃腸減壓，1 h后行空腸切除吻合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓并予腹腔引流。予妥善固定胃管和腹腔引流管，避免管道脫出、折疊、扭曲，定時(shí)擠捏胃管和腹腔引流管，保持引流通暢，每班觀察胃腸及腹腔引流液顏色、形狀，記錄24 h引流量。術(shù)后1 d腹腔引流管吸出血性液60 mL，術(shù)后3 d引流液轉(zhuǎn)為淡血性，術(shù)后7 d轉(zhuǎn)為黃色，術(shù)后15 d吸出黃色引流液5 mL，予拔除腹腔引流管；術(shù)后8 d停胃腸減壓，進(jìn)食流質(zhì)后無不適。

2.4高血糖護(hù)理 嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)激可使血糖持續(xù)偏高，血糖持續(xù)過高不利于燒傷創(chuàng)面愈合，并可引起器官功能的損傷[6]?；颊邆盁o糖尿病史，入院后用快速血糖儀測(cè)末梢血血糖(微量法血糖監(jiān)測(cè))為11.7 mmol/L，予q 4 h微量法血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖≥10.0 mmol/L時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予皮下注射胰島素。TPN期間，患者血糖控制在5.9～12.3 mmol/L。傷后8 d起靜脈營(yíng)養(yǎng)逐漸向胃腸營(yíng)養(yǎng)過渡。過渡期間患者血糖日漸偏高，至傷后16 d，血糖最髙值達(dá)21.2 mmol/L，予生理鹽水50 mL加入諾和靈R胰島素50 U ,8mL/h微量泵靜脈輸入，并予q 2 h微量法血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素輸入速度，使血糖值盡量波動(dòng)在目標(biāo)控制值6.0～10.0 mmol/L。傷后24 d，患者血糖穩(wěn)定，諾和靈R胰島素日用量為73 U，停諾和靈R胰島素微量泵輸入，改為三餐前微量法血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖≥10.0 mmol/L時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予皮下注射諾和靈R胰島素。為防止胰島素應(yīng)用后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，胰島素治療期間，我們向患者及家屬詳細(xì)講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)和危險(xiǎn)性，要求其床邊備有甜牛奶，當(dāng)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)馬上喝甜牛奶并立即按床頭鈴呼叫。傷后50 d，患者血糖恢復(fù)正常，停測(cè)血糖和胰島素應(yīng)用，治療期間患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2.5創(chuàng)面護(hù)理 患者住單人層流病房，限制人員探陪，室溫調(diào)節(jié)在28～32 ℃。軀干、肢體創(chuàng)面采用包扎療法，臀部創(chuàng)面予半暴露治療，創(chuàng)面予隔日換藥。觀察包扎敷料滲液情況，少量滲液時(shí)可予無菌棉墊保護(hù)，全層敷料滲液時(shí)報(bào)告醫(yī)生予及時(shí)換藥處理。臀部創(chuàng)面予無菌棉墊保護(hù)，并予紅外線燈治療，棉墊上滲液較多時(shí)予及時(shí)更換，每次大便后均予1:1 000新潔爾滅液棉球擦拭肛周?；颊呙看涡g(shù)后予觀察手術(shù)區(qū)敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，尤其是要注意腹部手術(shù)切口的保護(hù)，避免切口敷料被燒傷創(chuàng)面滲液污染。

3 小結(jié)

小腸破裂后可在早期即出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀，尤其以腹痛為最明顯，多為難以忍受的劇烈腹痛，診斷并不困難。本例患者車禍致空腸破裂，其較早出現(xiàn)腹脹，車禍后13 h才主訴腹痛，可能與大面積燒傷后創(chuàng)面的劇烈疼痛掩蓋有關(guān)。因此，合并腹部外傷的重度燒傷患者早期出現(xiàn)腹脹時(shí)，燒傷科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕患者有胃腸破裂的可能。大面積燒傷時(shí)，首先要積極有效的抗休克治療，使患者平穩(wěn)渡過休克期，為后續(xù)的治療打好基礎(chǔ)，一旦確診合并有小腸破裂，立即予手術(shù)治療腸破裂。護(hù)理上關(guān)鍵是做好休克期的科學(xué)補(bǔ)液，積極的營(yíng)養(yǎng)支持，血糖水平的監(jiān)測(cè)和控制，胃腸減壓和腹腔引流的護(hù)理，做好創(chuàng)面的護(hù)理。

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R473.6，R644，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.030

2017-05-22)

謝麗英(1970-)，女，浙江，本科，副主任護(hù)師，從事燒傷臨床護(hù)理工作

KeywordsLarge area burn； Jejunum fracture； Nursing