CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較

蔣蘊(yùn)琴，陶 靜，顧薔怡，冷盛君，高春娟

CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較

蔣蘊(yùn)琴，陶 靜，顧薔怡，冷盛君，高春娟

[目的]比較連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)及連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)兩種血液凈化方式對(duì)溶質(zhì)的清除作用，以及對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和體外循環(huán)通路凝血狀況的影響。[方法]選取2014年3月—2015年10月在我院行日間連續(xù)性血液凈化(CBP)的病人28例，分別接受CVVH及CVVHDF兩種血液凈化方式治療，治療劑量、血流量、抗凝劑用量相同。比較兩種治療方式對(duì)肌酐、尿素、尿酸、磷的清除率；同時(shí)，觀察病人治療過程中血壓、心率情況；監(jiān)測(cè)治療過程中凝血情況。[結(jié)果]CVVHDF對(duì)血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。治療過程中病人血壓、心率平穩(wěn)，在抗凝劑使用量相同的情況下，CVVH組有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中1例為2級(jí)凝血，5例為1級(jí)凝血，而CVVHDF組僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級(jí)凝血。[結(jié)論]CVVH及CVVHDF兩種血液凈化方式治療病人生命體征均較為穩(wěn)定， CVVHDF對(duì)小分子溶質(zhì)——肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而對(duì)中分子溶質(zhì)——磷的清除率略低，在抗凝劑用量相同的情況下CVVH更易出現(xiàn)凝血，因此，臨床可根據(jù)不同治療需要選擇相應(yīng)的治療模式。

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過；連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過；溶質(zhì)清除；凝血；血壓；心率

近年來，連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)不斷提高，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大[1]。CBP技術(shù)已不再局限于替代腎臟功能，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭等危重癥病人的救治中，發(fā)揮了重要作用[2-3]。CBP不再局限于清除代謝廢物和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，其對(duì)炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物、毒素、脂質(zhì)、變形蛋白的清除能力以及在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等方面的作用，將給更多危重癥病人的救治創(chuàng)造條件，能夠迅速將病人維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，在保證重要臟器功能的同時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極地治療，從而大大提高救治成功率[4-6]。CBP包括連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH)、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)等多種治療模式。如何針對(duì)不同病人選擇個(gè)體化治療方式是臨床醫(yī)護(hù)人員困惑的問題。本研究比較了CVVH和CVVHDF兩種治療模式在溶質(zhì)清除、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及凝血等方面的差異，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2015年10月我院行日間CBP的病人共39例，其中男18例，女21例，年齡(66.70±15.47)歲。同一病人分別采用CVVH及CVVHDF兩種模式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CBP治療時(shí)間<6 h(因病人病情變化等原因)；②未能完成連續(xù)兩次不同模式CBP治療的病人；③年齡在18歲以下或80歲以上者。治療過程中，6例病人僅完成1次治療，另有5例檢驗(yàn)缺失，實(shí)際入組病人共計(jì)28例。

1.2 治療方法 所有病人均采用PRISMA機(jī)器(Hospal-Gambro)及Multiflow-100(M100，0.9 m2，AN69， Hospal-Gambm)濾器行日間CBP。CVVH治療中置換液輸入量為4 L/h，CVVHDF治療中置換液輸入量為2 L/h，透析液輸入量為2 L/h，置換液采用前稀釋方式輸入。采用中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，同一病人兩次治療的血流量相同，超濾量相同。病人治療一般情況見表1。

表1 病人治療一般情況

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)每次治療前后血肌酐、尿素、尿酸、磷的變化情況，計(jì)算溶質(zhì)清除率。治療前血標(biāo)本采集方法：治療開始前通過中心靜脈置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采血(未使用抗凝劑前)；治療后血標(biāo)本采集方法：在治療結(jié)束時(shí)，將透析液泵、置換液泵及廢液泵停轉(zhuǎn)，血流循環(huán)5 min后，在體外循環(huán)管路的動(dòng)脈采血點(diǎn)采血。溶質(zhì)清除率(Kd)公式：Kd=(治療前濃度-治療后濃度/治療前濃度)×100% 。②檢測(cè)廢液中肌酐、尿素、尿酸、磷的水平；③觀察并記錄兩種不同治療模式下，病人血壓、心率等生命體征變化情況(每半小時(shí)1次)；④觀察兩種不同治療模式下，體外循環(huán)通路凝血情況。每小時(shí)用生理鹽水沖洗濾器，觀察濾器凝血情況(每小時(shí)1次)。凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0級(jí)為無凝血或僅數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為透析中靜脈壓明顯增高，應(yīng)更換透析器。

2 結(jié)果

2.1 溶質(zhì)清除 觀察CVVH及CVVHDF對(duì)溶質(zhì)的清除率，CVVHDF對(duì)血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，對(duì)血磷的清除率略低于CVVH，見圖1～圖4。

圖1 兩種治療方式血肌酐清除率比較

圖2 兩種治療方式血尿素氮清除率比較

圖3 兩種治療方式血尿酸清除率比較

圖4 兩種治療方式血磷清除率比較

2.2 兩種治療方式廢液中溶質(zhì)清除量比較 采集了兩種治療所得廢液，測(cè)量其中肌酐、尿素氮、尿酸、磷的濃度，研究發(fā)現(xiàn)在CVVHDF廢液中，肌酐、尿酸及磷的水平較CVVH廢液更高，而在CVVH廢液中，尿素氮濃度更高(見圖5～圖8)。

圖5 兩種治療方式廢液中肌酐濃度比較

圖6 兩種治療方式廢液中尿素氮濃度比較

圖7 兩種治療方式廢液中尿酸濃度比較

圖8 兩種治療方式廢液中磷濃度比較

2.3 凝血情況 兩次不同模式的治療，給予相同的抗凝劑用量，CVVH組有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中1例為2級(jí)凝血，5例為1級(jí)凝血，而CVVHDF組僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級(jí)凝血。見表2。

表2 兩種治療方式凝血情況比較(n=28)

2.4 治療安全性 研究中，觀察并記錄兩種不同治療模式下病人血壓、心率等生命體征變化情況(每半小時(shí)1次)，治療過程中病人生命體征均較為平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CBP始于20世紀(jì)末，最初只是作為單純的腎臟替代治療，用以提高重癥腎衰竭的救治效果。隨著研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可以持續(xù)、平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡；持續(xù)不斷地清除循環(huán)中的毒素；為營(yíng)養(yǎng)及藥物治療提供平臺(tái)。這些優(yōu)勢(shì)為重癥病人的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，因而CBP的使用范圍不斷擴(kuò)大，越來越多地用于嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡、中毒、高熱中暑、各種疾病所致的全身炎性反應(yīng)綜合征(包括急性胰腺炎、膿毒癥休克及重癥燒傷)、多臟器功能衰竭等危重癥病人的救治[7-8]。

CBP包括多種治療模式，臨床應(yīng)該選用何種血液凈化治療模式？針對(duì)不同的病人應(yīng)該如何選擇合適的模式進(jìn)行個(gè)體化治療?這些問題一直是醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)注也亟待解決的問題。目前，臨床最常采用的治療模式為CVVH和CVVHDF，CVVH主要通過超濾作用清除過多的水分，以對(duì)流原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。比血液透析(HD)更接近正常腎小球的生理功能[9]。研究證實(shí)：提高置換液輸入速度及增加超濾量能有效增加對(duì)流對(duì)中分子及大分子溶質(zhì)的清除作用[10-12]。而CVVHDF則是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補(bǔ)CVVH對(duì)氮質(zhì)血癥小分子溶質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，CVVHDF采用對(duì)流加彌散的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，不僅增加了小分子溶質(zhì)的清除率，還能有效清除中分子及大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40%[13]，更適用于高分解代謝病人。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式對(duì)溶質(zhì)的清除無明顯差異，CVVHDF對(duì)血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。

血液凈化治療中，如何安全有效地預(yù)防體外循環(huán)凝血一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題，抗凝劑的選用和劑量的把握是臨床醫(yī)生的基本功。治療過程中發(fā)現(xiàn)：不同的治療模式對(duì)于體外循環(huán)的凝血情況有一定影響。在抗凝劑使用量相同的情況下，采用CVVH治療模式的病人中有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中5例為1級(jí)凝血，1例為2級(jí)凝血，而采用CVVHDF治療模式的病人中僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級(jí)凝血。CVVH雖然具有更多置換液的前稀釋作用，可以有效減少濾器中血液濃度，減輕凝血；但CVVH由于大量置換液的輸入，增加了單位時(shí)間的超濾量及凝血的可能。在抗凝劑用量相同的情況下，CVVH較CVVHDF更易出現(xiàn)凝血，這一結(jié)論還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察研究。

安全性方面，CVVH和CVVHDF治療過程中病人生命體征均較為平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但本研究入組的病人中無嚴(yán)重休克病人，因此，在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人治療時(shí)，兩種治療模式對(duì)生命體征的影響是否相同，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，CVVH和CVVHDF兩種方式治療過程中，病人生命體征均較為穩(wěn)定， CVVHDF對(duì)小分子溶質(zhì)如肌酐、尿素、尿酸的清除略高于CVVH，而對(duì)中分子溶質(zhì)如磷的清除率略低，在抗凝劑量相同的情況下CVVHDF出現(xiàn)凝血的例數(shù)更少。因此，臨床可根據(jù)不同治療需要選擇相應(yīng)的治療模式。本研究病例數(shù)較少，還可擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究。

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(本文編輯張建華)

Comparison of clinical curative effect and safety of CVVH and CVVHDF

Jiang Yunqin,Tao Jing,Gu Qiangyi,etal

(Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Zhejiang 210029 China)

江蘇省中醫(yī)院科技項(xiàng)目，編號(hào)：Y13017。

蔣蘊(yùn)琴，主任護(hù)師，本科，單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；陶靜(通訊作者)、顧薔怡、冷盛君、高春娟單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.023

1009-6493(2017)06-0713-03

2016-03-15；

2017-01-12)

引用信息 蔣蘊(yùn)琴，陶靜，顧薔怡，等.CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較[J].護(hù)理研究，2017，31(6)：713-715.